患多囊卵巢综合征（PCOS）的妇女患冠心病的风险概况 证据与假设的冲突 Evelyn Talbott, Dr.P.H. Kim Sutton-Tyrrell,Dr.P.H. Lewis H. Kuller, M.D., Dr.P.H. Jeanne V. Zborowski, Ph.D. 匹兹堡大学 公共卫生研究生院 流行病学系 翻译：李丽莎 校对：郑威扬

学习目的 Ⅰ ■ 复习在研究PCOS妇女患心血管疾病的风险因素时采用的方法 ◆ 回顾 ◆ 前瞻 ◆ 历史性前瞻

学习目的 Ⅱ 总览迄今为止文献中关于妇女患PCOS与患心血管疾病的风险之间联系的论战。

学习目的 Ⅲ 更全面地理解妇女患PCOS时的新陈代谢指标与其患心血管疾病风险之间的长期联系。 讨论该领域未来的研究方向

多囊卵巢综合征（PCOS）的流行状况 5-10%的美国妇女患有PCOS 这是一种异质性的生殖系统内分泌失调症

PCOS 的临床特征 慢性无排卵 高雄激素血症 胰岛素抵抗（Ⅱ型糖尿病） 高胰岛素血症 肥胖 葡萄糖耐受量降低（IGT） 中心型肥胖

PCOS的病因学 卵巢类固醇激素原发性合成失调（Ehrmann，1995）； 胰岛素与后受体结合障碍（Dunaif，1992） 多数卵泡处于受抑状态，伴随卵巢基质增多（珍珠项链效应） 造成卵泡膜细胞肥大，雄激素水平升高，周期中段雌二醇峰缺失，卵泡发生受阻（Barnes，1997）

多囊卵巢 增厚的被膜 闭锁卵泡 基质丰富的 膨大卵巢 图摘自：《月经周期》1993 Ferin， Jewelewicz，和 Warren

PCOS的不同标准 生化 超声 临床

冠心病风险和PCOS之间联系的证据回顾 患PCOS的妇女患心脏病的风险可能更大，因为她们普遍带有更高的冠心病（CHD）风险因素：低密度脂蛋白(LDL)，高密度脂蛋白(HDL)，甘油三酯，高血压和糖尿病。 但迄今为止的相关文献却彼此矛盾。 迄今为止的研究都是观察性的，大多由病例-对照和横切式实验设计构成。

流行病学研究剖析

PCOS与心血管病风险 PCOS与心血管疾病的风险在人群中普遍增大有关（Wild，1988；Talbott，1995） 病人无论胖瘦，空腹胰岛素水平都偏高（Slowinska-Srzednicka，1991） 患PCOS的妇女表现出与代谢性心血管综合征（X综合征）相似的代谢紊乱症状：异常脂血症（↑LDLc，↓HDLc， ↑甘油三酯），高血压和Ⅱ型糖尿病

后继文献 相反的，其他调查者在将PCOS病例及对照组中的胖人与瘦人进行比较时，却发现他们的LDLc水平几乎相同。 早期研究样本量小，且没有针对潜在的混淆因素设对照。

PCOS妇女体内脂质概况的相反研究结果总览

高胰岛素血症，胰岛素抵抗 和止血功能损伤 高胰岛素血症和胰岛素抵抗，作为PCOS的症状，已经与患心血管疾病（CVD）的更大风险联系起来。（Haffner，1992；Savage，1996；Reaven，1998） 新近有证据表明PCOS的高胰岛素血症与更大的CVD风险有联系，并且和病人是否肥胖无关。（Mather，2000） 风险的增加可能由胰岛素水平上升直接造成，也可能是高水平胰岛素作用于其他代谢过程而产生的间接结果。（例如：血栓形成，纤维蛋白溶解） 这是否意味着患冠心病风险的真正增大还不得而知。

CHD的死亡率——以前的文献 在一个历史前瞻性的研究中，对768位在1930-1979年间接受了楔形切除术的PCOS妇女（McKeigue等）进行了跟踪调查。结果显示：她们患心血管疾病的风险并没有增大。

群组研究的类型 1995 1975 2005 1985 2015 1995 并行性研究 回顾性研究 调查均从1995年开始

患PCOS的妇女的死亡率

主要文献回顾 有一个较早进行的关于心脏病猝死的研究，对象是Allegheny 郡内25-64岁的妇女（Tallbott ’89）。从此研究中我们注意到：结过婚但无子的妇女（80人）比起对照组（80人），因心脏病猝死的机率更大。 但详细的生育史调查不到。 是否生殖相关的内分泌异常（如PCOS）与心脏病猝死有联系，这是一个令人感兴趣的问题。

PCOS患者得冠心病的风险（Ⅰ期 1992-94） （Talbott，Guzick，Berga等）

方法 使用在Magee 妇女医院的生殖内分泌科获得的过去的和现在的记录，目的是选定300个PCOS病例和与之相配的300个对照。

后续补充 记录回顾：David Archer博士（1972-1986年记录）/ David Guzick博士和Sarah Berga博士（2800条记录，10%达到PCOS的标准） PCOS的判断标准：慢性无排卵，以及 1）临床症状（多毛症）或生化指标（T细胞总量〉2.0nm/L）及高雄激素血症 2）LH：FSH〉2.0

研究方法学 临床访问： 问卷调查：人口统计，生活方式评估，医疗，生育， 月经史。 人体测量（身高，体重，腰围，臀围） 血压评估 脂类（胆固醇总量，甘油三酯，低密度脂蛋白，高密度脂蛋白） ◆空腹时的葡萄糖和胰岛素水平

结果 激素水平：PCOS 病例组 vs 对照组 血脂和胰岛素水平：病例组 vs 对照组 人体测量 决定看看与年龄的联系

PCOS病例和对照的 部分人口统计学和生育指标比较 变量 病例 对照 BMI：体脂肪健康指数 WHR：腰臀围比值 年龄 胰岛素 甘油三酯

PCOS病例与对照（19-34岁）中 冠心病风险因素的分布 体重指数 臀围 胆固醇总量 高密度脂蛋白mg/dL 低密度脂蛋白mg/dL 甘油三酯mg/dL 中值 胰岛素 收缩压 舒张压 *p<.05 **p<.01 体重指数：每单位面积体表对应的体重

PCOS病例与对照（大于35岁）中 冠心病风险因素的分布 体重指数 臀围 胆固醇总量 高密度脂蛋白mg/dL 低密度脂蛋白mg/dL 甘油三酯mg/dL 中值 胰岛素 收缩压 舒张压

与年龄的联系 每十岁划一个年龄组，进行风险概评 LDL水平：小于35岁的PCOS妇女的LDL水平远高于对照组 在所有年龄组中，患者的胰岛素水平都比对照高 血压只有在35-44岁组才显著偏高

PCO病例和对照的平均LDL水平比较： 以年龄和体重指数（BMI）为坐标

为体脂肪健康指数（BMI）设的对照 由上图可见，小于40岁的PCOS妇女的LDL水平远高于对照组，而且这似乎与BMI无关。 病例和对照的风险因素随年龄的分布呈现简单的回归线趋势。

PCOS患者的冠心病风险因素预测 甘油三酯(Trig)的水平取了对数。 独立变量 年龄 激素水平 胰岛素 吸烟

总结 40岁以下年轻PCOS患者的脂类概况不容乐观。 有将近50%的PCOS患者对胰岛素抵抗（由葡萄糖输注率，即GIR<5证实）