水肿 (edema) 云南中医学院中内教研室 王清

目的要求 掌握水肿的诊查要点及辨证论治。 熟悉水肿的概念、范围及病因病机。 了解水肿的预防调护。

一．概述(general introduction) （一) 定义(definition) （二）沿革(expound of edema in ancient TCM books) （三）范畴（corresponding Western medicine diseases)

二．病因病机（etiology and pathogenesis) （三）小结(conclusion)

三．诊查要点（diagnose and distinguish diagnose) (一)诊断依据(gist of diagnose) (二)病证鉴别(distinguish diagnose) (三)相关检查（laboratory examination)

四．辨证论治（Diagnosis and treatment based on an overall analysis of signs and symptoms） （一）辨证要点（points of all analysis of signs and symptoms） （二）治疗原则（principle of treatment） （三）分证论治（treatment of different syndrome）

♣ etiology 风邪袭表(wind invading the body) 外因 疮毒内归(toxin of carbuncle or furuncle gathering) 水湿内侵(dampness invading the body) 饮食失宜(improper diet) 内因 劳欲过度(overstrain and sexual intemperance) ♣

pathogenesis ♣ 水肿 ⊕ ⊕ 风邪袭表 疮毒内犯 外感水湿 饮食失宜 劳欲体虚 三焦壅滞水道不利 风寒 风热 风水相搏 肺失通调 ⊕ 疮毒内犯 湿毒侵淫 水液潴留 泛滥肌肤 湿热壅结 外感水湿 阳水 水肿 水湿侵渍 脾失转输 饮食失宜 阴水 ⊕ 脾阳不振 劳欲体虚 肾阳衰弱 肾失开合 久病入络瘀血阻滞 ♣

conclusion 基本病机：肺失通调，脾失转输，肾失开合，三焦气化不利，水液代谢失常，泛溢肌肤。 病变脏腑：肺、脾、肾。 病理因素：风邪、水湿、疮毒、瘀血。 病理属性: 阴、阳（相互转化）。 血瘀和三焦水道雍滞致使水肿顽固难愈。

conclusion Basic pathogenesis（基本病机）:Dysfunction of the lung to dredge water passages, dysfunction of the spleen to transport water, and dysfunction of the kidney to control the opening and closing the gate of water lead to water retention in the body. Diseased viscera（病变脏腑）: the lung, the spleen, the kidney. Pathological property（病理属性）: yin and yang Blood stasis（血瘀） and the blocking water passages of triple warmer（三焦水道雍滞） make edema difficult to cure. ♣

（ 一）定义（definition） 指由于感受外邪，劳倦内伤,或饮食失调,导致肺失通调，脾失转输，肾失开合，膀胱气化不利，水液潴留，泛溢肌肤，形成以眼睑、头面、四肢、腹背、甚至全身浮肿为临床特征的一类疾病。

♣ 病机 病因 临床表现 肺失通调 脾失转输 肾失开合 膀胱气化不利 体内水液潴留 泛溢肌肤 头面、眼睑、 四肢、腹背 甚至全身浮肿 感受外邪 劳倦内伤 饮食失调 临床表现 肺失通调 脾失转输 肾失开合 膀胱气化不利 体内水液潴留 泛溢肌肤 头面、眼睑、 四肢、腹背 甚至全身浮肿 ♣

（二）沿革(expound of edema in ancient TCM books) 《内经》 —称 “水”,有风水、石水、水胀、涌水等不同称谓。 —对“水”的病因病机、症状、发病脏腑和主要类证鉴别，都有所阐述。指出病因为“劳汗当风，邪客玄府”。病机方面认为与肺脾肾三焦等有关，其中以肾为本。“肾者，至阴也，盛水也；肺者，太阴也，……，故其本在肾，其末在肺，皆积水也。”“五气为病，下焦溢为水。” —治疗上提出治水之法。“平治于权衡，去菀陈莝，……，开鬼门，洁净府”

（二）沿革(expound of edema in ancient TCM books) 《金匮要略》 —称： “水气”，分风水、皮水、正水、石水。 —提出按部位论治水肿的思想，“诸有水者，腰以下肿当利小便，腰以上肿当发汗乃愈。” —对水肿进行辩证论治，并拟出一批行之有效的方剂，如越婢汤、越婢加术汤、防己黄芪汤、防己茯苓汤等。 张仲景

（二）沿革(expound of edema in ancient TCM books) 《诸病源候论》 —正式提出水肿的病名。 —对水肿观察非常仔细，提出水肿的十水候、二十四水候等不同临床表现。 —病机上强调了脾虚不能制水是水肿的重要病机。 《备急千金要方》 —提出水肿饮食调摄的宜忌。 孙思邈

（二）沿革(expound of edema in ancient TCM books) 《丹溪心法·水肿》 —分阳水、阴水。“若遍身肿，烦渴，小便赤涩，大便闭，此属阳水。” “若遍身肿，不烦渴，大便溏，小便少，不赤涩，此属阴水”。 《济生方·水肿》 —疮毒内归导致水肿。“年少血热生疮，变为肿满，烦渴小便少，此为热肿。”并拟定赤小豆汤为疮毒内归水肿的治方。 朱丹溪

（二）沿革(expound of edema in ancient TCM books) 《血证论》 —血瘀在水肿发病中的作用。“瘀血化水，亦发水肿，是血病而兼水也。” 唐容川 ♣

♣ 肾性水肿(renal edema) 心性水肿(cardiac edema) 肝性水肿(hepatic edema) （三）范畴（corresponding Wester medicine diseases) 肾性水肿(renal edema) 心性水肿(cardiac edema) 肝性水肿(hepatic edema) 内分泌性水肿(endogenous edema) 其它水肿(other kind of edema) ♣

肾性水肿（renal edema): acute or chronic nephritis (glomerulonephritis), nephrotic syndrome, acute or chronic renal failure , etc . ♣

心性水肿（cardiac edema): right heart insufficiency ,etc. ♣

肝性水肿（hepatic edema): hypoproteinemia leaded by varies kind of hepatopathy ,etc. ♣

内分泌性水肿（endogenous edema): hypoparathyroidism, primary aldosteronism ,etc. ♣

其它水肿（other kind of edema): idiopathic edema, deficiency of Vit B1 ,etc. ? ♣

诊断依据 主症：水肿， 尿少 edema 重症：喘、 呕、衄、抽、 昏 病史

检查水肿时，要注意按压的部位及力度。

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病证鉴别 鼓胀 水肿 鉴别要点：病史 症状 体征 病机 病变脏腑

腹胀大,腹皮青筋暴露 水肿，四肢先肿

病证鉴别 阳水 阴水 起病 急 缓 病程 较短 较长 肿势 肿多由上而下，继及全身， 肿多由下而上，继及全身， 阳水 阴水 起病 急 缓 病程 较短 较长 肿势 肿多由上而下，继及全身， 肿多由下而上，继及全身， 皮肤绷急光亮，按之凹陷 皮肤松弛，按之凹陷不易 易于恢复 恢复 兼证 烦热口渴，小便赤涩，大便 不烦渴，小便少，大便溏， 秘结 神疲气怯 病机 风湿热毒 诸邪致水液潴留 脾肾虚弱，气不化水 病性 实 本虚标实

阳水：头面先肿 阴水：下肢先肿 ♣

相关检查 ♣ 血常规、尿常规、肝功能、肾功能、心电图、肝肾B超。 心性水肿：心脏彩超、胸片等。 肾性水肿：UTP，尿比重，血尿渗透压，Ig+C3C4,抗核抗体谱，肾早损，内生肌酐清除率，肾穿刺活检等。 内分泌性水肿：甲功五项、血醛固酮等。 ♣

（一）辨证要点 1、辨阳水、阴水 2、辨脏腑 3、辨虚实

辨阳水、阴水：

辨脏腑 在 肺？ 在 脾？ 在 肾？

辨虚实 阳水属热属实，阴水属寒属虚。 初病多实，久病多虚。 ♣

（二）治疗原则 基本原则 具体治疗 解毒，理气化湿。 阳水：祛邪为主，予发汗、利水或攻逐，配合清热 《内经》：去菀陈莝，开鬼门，洁净府 现 代：发汗、利尿、泻下逐水 阳水：祛邪为主，予发汗、利水或攻逐，配合清热 具体治疗 解毒，理气化湿。 阴水：扶正为主：健脾温肾，配合利水、养阴、活 血、祛瘀。 注意：1、正确使用攻下逐水法。 2、慎用肾毒性药物。

（二）治疗原则 临床上治疗可以参考以下方法： 1、上下异治：上半身肿，治当发汗；下半身肿，治当利小便；水液废物郁结于中，当逐水。 2、治分阴阳：阳水治以发汗利小便，宣泄水邪，以利脏腑功能的恢复，治重在肺；阴水治以温脾补肾，匡扶脏腑功能，治重在脾肾。 3、适当选用祛风法、理气法、活血化瘀法。 ♣

水肿治疗分 阳水 阴水

证型结构 风水相搏证 湿毒侵淫证 水湿浸渍证 湿热壅盛证 脾阳虚衰证 肾阳衰微证 瘀水互结证 阳水 阴水

阳 水

（一）风水相搏证 主证：阳水的特点＋外感表证（风热、风寒）的表现（恶寒，发热，肢节酸楚，小便不利。偏风热，伴咽喉红肿疼痛，舌红，脉浮滑数；偏风寒，恶寒，咳喘，苔薄白，脉浮紧或浮滑） 病机：风邪袭表，肺气闭塞，通调失职，风遏水阻 治法：祛风解表，宣肺行水 方药：越婢加术汤加减 疏风清热，宣肺行水 祛风散寒，宣肺行水 薄白苔

加减：1、加浮萍、茯苓、泽泻、车前子加强利水消肿。 2、肿势严重：加苍术燥湿。 3、烦渴尿少：黄芩、桑白皮、鲜茅根。 方药：麻黄 石膏 大枣 甘草 白术 生姜 加减：1、加浮萍、茯苓、泽泻、车前子加强利水消肿。 2、肿势严重：加苍术燥湿。 3、烦渴尿少：黄芩、桑白皮、鲜茅根。 4、咽喉肿痛：板蓝根、桔梗、连翘。 5、风寒重：去石膏，加苏叶、桂枝、防风等祛风散寒。 白术 车前子 石膏

主证：阳水的特点＋肌肤疮毒+热象（可有表证）的表现（尿少色赤，身发疮痍，甚则溃烂，恶风发热，舌红苔薄黄，脉浮数或滑数） （二）湿毒浸淫证 主证：阳水的特点＋肌肤疮毒+热象（可有表证）的表现（尿少色赤，身发疮痍，甚则溃烂，恶风发热，舌红苔薄黄，脉浮数或滑数） 病机：疮毒内归脾肺，三焦气化不利，水湿内停 治则：宣肺解毒，利湿消肿。 方药：麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮。 薄黄苔

加减：1、脓肿毒甚，重用清热解毒诸药。表证未除，重用散风解毒诸药。 方药：麻黄 连翘 赤小豆 杏仁 生姜 桑白皮 甘草 银花 野菊花 蒲公英 紫花地丁 紫背天葵 加减：1、脓肿毒甚，重用清热解毒诸药。表证未除，重用散风解毒诸药。 2、痈疮糜烂、流滋：加苦参、土茯苓利湿解毒。 3、搔痒：加白鲜皮、地肤子、蝉蜕疏风止痒。 4、血热肿毒，加丹皮、紫草、赤芍凉血解毒。 5、大便不通：大黄、芒硝。 野菊花 银花

主证：肿势较剧＋水湿困脾的表现（小便短少，身体困重，胸闷，纳呆，泛恶，苔白腻，脉沉缓，起病慢，病程长）。 （三）水湿浸渍证 主证：肿势较剧＋水湿困脾的表现（小便短少，身体困重，胸闷，纳呆，泛恶，苔白腻，脉沉缓，起病慢，病程长）。 病机：水湿内侵，脾气受困，脾阳不振 治法：运脾化湿，通阳利水 方药：五皮饮合胃苓汤加减 白腻苔

方药：桑白皮 陈皮 生姜皮 大腹皮 茯苓皮 冬瓜皮 苍术 厚朴 甘草 猪苓 肉桂 泽泻 白术 方药：桑白皮 陈皮 生姜皮 大腹皮 茯苓皮 冬瓜皮 苍术 厚朴 甘草 猪苓 肉桂 泽泻 白术 加减：1、兼见气喘，加麻黄、杏仁、葶苈子宣肺泄水平喘。 2、兼见胸满憋闷，加苏子、葶苈子降气行水。 4、腹胀脘痞，中阳不运，加干姜、椒目温脾化湿。 3、若表虚怕风，自汗出，与防己黄芪汤合用。 本证在治疗用药上不宜寒凉。 冬瓜皮

怎样理解水湿浸渍证的转化关系？ ？？？

（四）湿热壅盛证 主证：肿势较剧＋湿热内蕴的表现(胸脘痞闷，烦热口渴，小便短赤，大便干结，舌红，苔黄腻，脉沉数或濡数) 病机：湿热内盛，三焦壅滞，气滞水停。 治法：分利湿热 方药：疏凿饮子加减

方药：商陆 大腹皮 槟榔 羌活 秦艽 生姜 椒目 木通 泽泻 赤小豆 茯苓皮 加减：1、湿热伤及血络，血尿，加大小蓟、白茅根等凉血止血。 方药：商陆 大腹皮 槟榔 羌活 秦艽 生姜 椒目 木通 泽泻 赤小豆 茯苓皮 加减：1、湿热伤及血络，血尿，加大小蓟、白茅根等凉血止血。 2、腹胀满，大便秘，体质实，加生大黄、黑白二丑，或合用己椒苈黄丸。 3、肿势严重，喘息不能平卧，合用葶苈大枣泻肺汤泻胸中之水。 4、湿热伤阴，改用猪苓汤。 本证宜采用上下表里分消，单一治法疗效不好。 猪苓 大蓟

阴 水

（一）脾阳虚衰证 主证：阴水的特点＋脾阳不足的表现（脘腹胀闷，纳减便溏，面色不华，神疲乏力，四肢倦怠，小便短少，舌质淡，苔白腻，脉沉缓无力。） 病机：脾阳不振，运化无权，土不制水 治法：健脾温阳利水 方药：实脾饮加减

方药：温阳药（附子 干姜 草果）+健脾药（白术茯苓甘草、木香厚朴草果大腹皮）+除湿利水药（茯苓木瓜） 加减：1、湿邪较盛，脘闷腹胀苔厚腻，可加苍术、厚朴、木香燥湿健脾，理气消胀。 2、气虚甚，声弱气短；人参、黄芪等健脾补气。 本证当与脾气亏虚所致水肿相鉴别。

脾气亏虚所致水肿： 病因：长期饮食失调，营养不良 病机：脾气化源不足，气血亏虚所致 症状特点：晨起面目浮肿，劳作后下肢甚至全身浮肿，小便反多，具有脾气虚的表现：疲乏无力，大便如常或溏泄，面色萎黄。舌苔薄腻没，脉细弱 治法：健脾化湿，不宜使用分利， 方药：用参苓白术散合五皮饮加减 注意饮食调摄

二者鉴别要点： 有无寒象 改善营养是否有效

（二）肾阳衰微证 主证：阴水的特点＋肾阳不足的表现（尿少或反多，腰酸冷痛，四肢厥冷，怯寒神疲，面色晄白，甚则心悸胸闷，喘促难卧，腹大胀满，舌质淡胖，苔白，脉沉迟或沉细无力） 病机：脾肾阳虚，水寒内聚 治则：温肾助阳、化气行水 方药：济生肾气丸合真武汤加减

加减：1、夜尿量多清长，去泽泻、车前子，加菟丝子、补骨脂等温固下元。 方药：金匮肾气丸加牛膝、车前子 附子 茯苓 白术 芍药 生姜 加减：1、夜尿量多清长，去泽泻、车前子，加菟丝子、补骨脂等温固下元。 2、心悸、唇绀，脉虚数或结代者，重用桂枝、附子，加炙甘草、丹参温阳化瘀。 3、伴喘促、汗出、脉虚浮而数，加五味子、煅牡蛎或吞服黑锡丹以防喘脱。 4、本证后期，因脾肾阳衰，浊阴不降而见神疲倦怠，恶心呕吐，甚至口有尿味，面色晦暗等症，治宜温阳泄浊解毒，方可选用温脾汤合小半夏汤加减。 五味子

临床上，脾肾阳虚较单纯的脾阳虚衰或单纯的肾阳虚衰多见，治疗应该温补脾肾，利水消肿，但治疗时要注意区别脾肾的轻重主次，有重点地进行治疗。

主证：阴水的特点＋血瘀的表现（皮肤瘀斑，腰部刺痛，或伴血尿，舌质紫暗，苔白，脉沉细涩） （三）瘀水互结证 主证：阴水的特点＋血瘀的表现（皮肤瘀斑，腰部刺痛，或伴血尿，舌质紫暗，苔白，脉沉细涩） 病机：水停湿阻，气滞血瘀，三焦气化不利 治则：活血祛瘀、化气行水 方药：桃红四物汤合五苓散加减 青紫舌 红花 桃仁

五、预后(prognosis) 阳水易消，阴水难治。 初发易治，久病难治。 年少体质好者易治，年老正气大亏者难治。 可以转为关格、癃闭等病证。

六、调摄护理(prevention and look after) 饮食调摄 避免外邪入侵 坚持治疗，定期随访 记24小时出入量

小 结 水肿以多个部位浮肿为特征。 病机是肺失通调，脾失转输，肾失开合，三焦气化不利。 治分阴阳，阳水宜祛邪为主：发汗、利水、攻逐，阴水宜扶正为主：温肾健脾。 阳水易治，阴水难消，阴水日久，可 转变为关格、癃闭、胸痹、心 悸、眩晕等病证。

病案分析 王某，男，32岁，商人。二年前因感冒发热后出现面目浮肿，医者投与越婢汤，疗效好，半个月后浮肿消失。 二周前患者因商外出，疲劳过度，又出现肢体浮肿，以下肢 为明显，并出现面白肢冷，神疲乏力，舌淡脉沉，医者据前经验再投越婢汤，非但无效，反致诸症增剧。

同一病人，前后又用相同方药，为何疗效却明显不同？ ？？？ 请问： 同一病人，前后又用相同方药，为何疗效却明显不同？ 请你为该患者诊治。 ？？？

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