癃 闭 中内教研室 杨晗

正常尿量1000～2000ml/24h。 ＜400ml/24h或17ml/h为少尿； ＜100ml/24h或12小时内完全无尿者 为无尿或尿闭。

一、定义 癃闭是指排尿困难，尿量减少（但无 排尿疼痛感），甚则小便闭塞不通而全 无为主症的一种病证。 癃：小便不利，点滴而短少。（势缓） 闭：小便闭塞，点滴不通或全无。（势 急）

二、病名源流 “癃闭”之名，首见《内经》，有“癃闭”、 “闭癃”等名称。 《伤寒杂病论》有“淋病和小便不利”之类表 现的疾病。 《诸病源候论》有“小便不通”、“小便难” 等。 《千金要方》的“小便不通”确为“隆闭”一 类，用葱管导尿的治疗可以佐证。 《景岳全书》开始将“癃闭”与“淋证”分开 论述。

三、范围 尿潴留：神经源性膀胱，膀胱括约肌痉 挛，以及肾后性肾衰竭。 少尿、无尿： （1）肾前性（功能性肾衰竭）：与血 压降低、血容量减少、肾血循环障碍有 关。尿量轻中度减少，尿比重增高＞ 1.020，渗透压升高； [现代ARF定义：血清肌酐在24小时内至少升高44umol/L]

三、范围 （2）肾性（器质性肾衰竭）：肾小球、 间质、血管病或其它原因以及急慢性肾 衰。[尿比重一般低于1.014] （3）肾后性（梗阻性肾衰竭）：多为恶 性肿瘤压迫或浸润，输尿管或肾盂结石 梗阻，前列腺增生症以及尿道损伤与尿 道狭窄。 [现代ARF定义：血清肌酐在24小时内至少升高44umol/L]

四、病因病机 （1）外邪侵袭：湿热秽浊之邪侵入下焦 膀胱；湿热毒邪或是燥邪犯肺等均可引起 此病。 （2）饮食所伤：久嗜醇酒肥甘辛辣厚味 之品，酿湿生热；或是饮食不足，饥饱失 调，损伤脾胃，中气下陷等也可导致此病。

四、病因病机 （3）情志内伤：此等引起肝气郁结，气 机不利，疏泄失常，三焦水道不利而生此 病。 （4）体虚久病：体虚者多与年老肾阳不 足、命门火衰有关，蒸腾气化无权；或是 久病、热病之类，耗伤肾阴，化源匮乏等 皆可成此病。 （5）浊、瘀、败精，砂石之类使尿路阻 塞，尿闭不出便为此病。

发病：外邪侵入者起病急； 内伤病因则起病潜隐。 基本病机：膀胱气化功能失调。 病位：在肾与膀胱。与肺、脾、肝等脏器的功 能失调密切相关。 病理因素：有湿热、热毒、气滞与痰瘀。 病性：有虚有实。 膀胱湿热，肺热气壅，肝郁气滞，尿路阻塞 等导致膀胱气化不利者为实证； 脾胃损伤、脾气不升以及肾阳衰惫致膀胱气 化无权者为虚证。

病机转化：主要为虚实证候之间的转化。 （1）实证的气滞或湿热病变，可因郁久 化火伤阴，湿困伤阳等而成虚证； （2）虚证因脏腑功能失调，因虚致瘀， 湿聚为痰，痰瘀阻滞气机，气滞痰瘀之 类郁久化热，形成复杂的因虚致实，实 邪伤正的恶性循环。

五、诊查要点 『诊断依据』 1.起病急骤或逐渐加重，主症为小便不利，点 滴不畅，甚或小便闭塞，点滴全无，每日尿量 明显减少。 2.小腹体征：可有膀胱明显膨隆的水蓄膀胱证 候，有的膀胱内无尿。 3.伴随症状：严重时可伴有水肿、头晕、喘促 等肾元衰竭证候。 4.老年男性、产后妇女及腹部手术者多“癃” （产尿正常，排尿无力，可致充盈性膀胱）。 出现于水肿、淋证、消渴等疾病后期者多“闭” （多为肾脏损害，产尿障碍）。

『相关检查』 1.明确膀胱有尿与无尿： （1）有尿者，肾功能尚可而排出道受阻或是 排出道失支配。排出道受阻有结石，组织增生， 炎症等之后发生的瘢痕、狭窄等，还有肿瘤阻 塞之类。排出道失支配则与失神经支配有关， 多与脊髓损伤相关。 （2）无尿者，则多为肾前性与肾性疾病。肾 前性为血容量不足或心功能不良有关；而肾性 则多属于肾功能衰竭了。

六、辨证论治 『辨证要点』 实证有湿热、浊瘀、肺热、肝郁之不同； 虚证有脾虚、肾虚的侧重以及阴阳亏虚的不 同。 2.明了病情的轻重与缓急。 1.首先辨别疾病的虚实： 实证有湿热、浊瘀、肺热、肝郁之不同； 虚证有脾虚、肾虚的侧重以及阴阳亏虚的不 同。 2.明了病情的轻重与缓急。 一般由“癃”转“闭”为病情加重，而由 “闭”转“癃”为病情减轻。

『治疗原则』 “腑以通为用” ---通法---“通之之 法，各不相同。” 实证：清湿热，散瘀结，利气机而通 水道。 “提壶揭盖”---上窍开则下窍自通： 开提肺气。 虚证：补脾或补肾以助气化。

膀胱湿热证 症 主症：不便点滴不通，或量极少而短赤灼热， 小腹胀满。 下焦湿热征：口苦口黏，或口渴不欲饮，或 大便不畅。 舌、脉：舌质红，苔黄腻，脉数。 理 湿热壅结下焦，膀胱气化不利。 法 清利湿热，通利小便。 方 八正散加减。 药 （前述热淋使用此方）

膀胱湿热证 可以合二妙丸加强清热利湿。 兼心火者：合导赤散（即代表方加生地淡竹叶） 湿热灼伤肾阴：滋肾通关丸（知柏肉桂）加 生地黄、车前子、牛膝等。 湿热蕴结三焦：黄连温胆汤加车前子、通草、 制大黄等降浊和胃、清热利湿。

② 肺热壅盛证 症 主症：小便不畅或点滴不通。 肺热壅盛征：咽干，烦渴引饮，呼吸急促， 或咳嗽。 舌、脉：舌质红，苔薄黄，脉数。 理 肺热壅盛，失于肃降，不能通调水道、下输 膀胱。 法 清泄肺热，通利水道。 方 清肺饮加减。 药 黄芩桑白皮山栀茯苓车前子木通麦冬 阳明温病，下之不通，其证有五：应下失下，正虚不能运药，不运药者死，新加黄龙汤主之。喘促不宁，痰涎壅滞，右寸实大，肺气不降者，宣白承气汤主之。左尺牢坚，小便赤痛，时烦渴甚，导赤承气汤主之。-----------

② 肺热壅盛证 表证未解：可加薄荷、桔梗等宣肺解表 肺移热于大肠：仿宣白承气汤 （大黄瓜蒌皮杏仁石膏） 热灼阴伤：加沙参、石斛、玉竹、黄精、 天花粉等。 兼尿赤灼热，小腹胀满者，合八正散 阳明温病，下之不通，其证有五：应下失下，正虚不能运药，不运药者死，新加黄龙汤主之。喘促不宁，痰涎壅滞，右寸实大，肺气不降者，宣白承气汤主之。左尺牢坚，小便赤痛，时烦渴甚，导赤承气汤主之。-----------

③肝郁气滞证 症 主症：小便不通或通而不爽。 肝郁征：情志抑郁，胁腹胀满，或多烦善怒。 舌、脉：舌红，苔薄黄，脉弦。 理 肝气不疏，三焦气机不畅，膀胱气化不利。 法 疏利气机，通利小便。 方 沉香散加减。 药 （气淋中已经使用过） 气郁化火，多烦善怒，加丹、栀。

④浊瘀阻塞证 症 理 法 方 药 主症：小便点滴而下，或尿如细线，甚则 阻塞不通，小腹胀满疼痛。 舌、脉：舌紫暗，或有瘀点，脉涩。 瘀血败精，阻塞尿路，水道不通。 法 行瘀散结，通利水道。 方 代抵当丸加减。 药 桃仁穿山甲归尾生地黄大黄芒硝肉桂 气虚血瘀：当归补血汤、丹参之类益气养血行瘀。 尿路有结石：可加金钱草、海金沙、冬葵子、瞿麦、石韦以通淋 排石利尿。

⑤脾气不升证 症 主症：小腹坠胀，时欲小便而不得出，或量 少而不畅。 气虚征：神疲乏力，食欲不振，气短声低。 舌、脉：舌质淡，舌苔薄白，脉细弱。 理 脾虚运化无力，升清降浊失职。 法 升清降浊，化气行水。 方 补中益气汤合春泽汤加减。 气虚及阴，脾阴不足：舌红苔少。可用参苓白术散。 脾虚及肾：可合济生肾气丸以温补脾肾，化气利水。

⑥肾阳衰惫证 症 主症：小便不通或点滴不爽，排出无力。 肾阳虚征：面色晄白，神气怯弱，畏寒肢冷， 腰膝冷而酸软无力。 舌、脉：舌淡胖，苔薄白，脉沉细或弱。 理 肾阳虚衰，气化不及州都。 法 温补肾阳，化气利水。 方 济生肾气丸加减。

⑥肾阳衰惫证 精血俱亏，病及督脉：形神萎顿，腰脊酸痛。 多见于老年人，可用香茸丸（麝香、鹿茸、 麋茸、肉苁蓉、熟地黄、沉香、五味子、茯苓、 龙骨）补养精血，助阳通窍。 命火衰微，浊阴内蕴：用千金温脾汤合 吴茱萸汤以温补脾肾，和胃降逆。

朱良春治前列腺肥大“温肾利尿方”： 黄芪、刘寄奴、熟地、山药、山 茱萸、琥珀、沉香、王不留行。

预后与转归 影响预后的因素： 1.病情轻重。 2.是否得到及时有效的治疗。 转归：《景岳全书·癃闭》曰：“小水不通是为 癃闭，此最危最急症也，水道不通，则上侵脾胃 而为胀，外侵肌肉而为肿，泛及中焦则为呕，再 及上焦则为喘。数日不通，则奔迫难堪，必致危 殆。”