急诊科 快速心律失常 药物治疗策略(1) 首都医科大学宣武医院急诊科

急诊常见的心律失常 和常见问题 种类繁多，病因复杂，诱因常见 常合并器质性心脏病和其它系统疾病 病情紧急，处理棘手 急诊工作强调效率，不容等待！ 临床用药选择安全性第一； 急诊治疗目标：抢救生命、稳定功能、缓解危机、减轻症状

近年来的抗心律失常治疗相关指南 ESC/ACC/AHA房颤指南-2010 AHA 心肺复苏指南-2010 胺碘酮应用指南-2008 ACC/AHA/ESC室性心律失常和猝死预防指南2006 AHA/HRS 房颤处理指南-2011

急诊对抗心律失常药物总体评价 多数不能降低死亡率,不能根治心律失常； 临床应用顾虑较多（风险）； 常用品种明显减少； 快速性心律失常急性发作期的药物治疗仍然很重要； 急诊快速心律失常治疗的重点是房颤和恶性室性心律失常

急诊面对快速心律失常 -----------要考虑的问题： 是哪一种（类）心律失常？ 是否已经影响血流动力学稳定？ 有没有恶变的可能或趋势？ 是否存在诱发因素？ 是否伴有器质性心脏病和其它背景？ 是否存在心肌缺血？ 是否存在心功能不全？ 基础传导功能状态如何？ 既往和当前的治疗情况如何？

急诊心律失常简易分类 急性快速心律失常 宽QRS波心动过速 窄QRS波心动过速 心室纤颤 心房纤颤(以及房扑、混乱性心房律) 严重的缓慢性心律失常 急诊最重要的心律失常---恶性室性心律失常，房颤

心脏停搏即刻的心律失常 心室纤颤 无脉性室速 心电静止（心室静止） 无脉电活动 严重的缓慢性心律失常

室颤或无脉性室速的抢救 2005 CPR 指南，2006 AHA 指南 2010 CPR 指南 　室颤或无脉性室速的抢救 2005 CPR 指南，2006 AHA 指南 　　经3 次或以上有效电除颤并在至少一次加用血管加压药物后再次除颤未能成功复律或仍反复发作者: ①胺碘酮300 mg以5 %葡萄糖稀释静脉注射, 然后再次除颤。 ②仍无效可于10～15 min 后重复追加胺碘酮150 mg ,用法同前。 ③室颤转复后,胺碘酮可静脉滴注维持量。在初始6h内以1mg/min速度给药,随后18h 内以0.5mg/min速度给药,在第1个24 h内用药总量(包括静脉首次注射、追加用量及维持用药)一般控制在2000mg以内。 ④第2个24h及以后的维持量一般推荐720mg/24h,即0.5mg/min。维持量的用法要根据病情行个体化调整。 2010 CPR 指南 对难以纠正的室颤、无脉室速可使用胺碘酮

2010成人 ACLS流程 对难以纠正或反复发作的室颤、无脉室速给予胺碘酮

问题：明确的AMI超急性期 室颤/无脉室速 如果顽固或反复发作，是否也要在先使用肾上腺素后再除颤无效时才考虑使用胺碘酮？ 是否一次除颤不成功也要CPR 5个30:2后再进行第二次除颤？ 室颤波幅的大小对治疗的决策有没有意义？ 室颤/无脉室速心肺复苏，何时用肾上腺素？何时用胺碘酮？

心肺复苏-------要略 室颤、无脉室速： 4分钟内除颤优先，5分钟后CPR优先； 一次除颤后立即CPR，5个30:2后重复除颤， 辅助用药---首选胺碘酮, 细室颤先CPR，辅以肾上腺素， 粗大室颤时除颤！ 心搏停顿（直线）、无脉电活动： 不除颤！ 反复不间断的CPR； 每5个30:2后再评估； 辅助用药---肾上腺素； 出现室颤后可除颤。

快速心律失常！ 急诊抢救：首诊快速评估 是否室颤？（是！→心肺复苏） 有无大动脉搏动？（没有！→心肺复苏） 血流动力学状态如何？（不稳定→考虑电复律） （有意识者电复律应适当镇静！） 宽或窄QRS波？（宽者按VT处理！） 宽QRS波：单形还是多形？ 多形宽QRS波，是否TDP？是否LQTS？有无“短长短”？ 心功能如何？ 有无心肌缺血和心肌损伤？ 有无其它背景或诱因？ 考虑用药（纠正重要的背景、诱因，AAD）

宽QRS心动过速的诊断步骤 2010 CPR 指南 第一步：评价血流动力学状态 ——不稳定者室速可能性大，应考虑电复律 第二步：血流动力学稳定——12导联心电图 ——室性心动过速 ——室上性心动过速伴差传 ——旁路参予的心动过速 ——心室起搏节律

宽QRS心动过速鉴别诊断 房室分离 QRS波群 一致性

宽QRS波心动过速的AVR单导联诊断流程

AVR单导联鉴别诊断流程 第一步：起始R为室速

AVR单导联鉴别诊断流程 第二步：r或q>40ms 为室速

AVR单导联鉴别诊断流程 第三步：顿挫在前为室速

AVR单导联鉴别诊断流程 第四步：先快后缓为室上速（先陡后缓） 从城市到农村 先快后慢 先陡后缓

AVR单导联鉴别诊断流程 第四步：先慢后快为室速（先缓后陡） 从农村到城市 先慢后快 先缓后陡

AVR单导联鉴别诊断流程

宽QRS心动过速的鉴别诊断 体表心电图简便实用，但有局限性， 电生理检查提示，80％宽QRS心动过速为VT 诊断不清时按照室性心动过速处理

宽QRS心动过速的鉴别诊断 临床线索： 病史 -倾向SVT的病史（病史多年、反复发作、突发突止、特点稳定） -倾向VT的病史（合并有器质性心脏病如DCM、MI、CHF,有黑曚、晕厥或猝死家族史） 体检 -提示VT体征（房室分离）（S1强弱不等、颈静脉与动脉搏动不一致、颈静脉出现“炮A波”） 其它 -刺激迷走神经：心动过速突然停止-SVT 显示F波或f波-房颤或房扑

有脉搏心动过速处理流程 2010 CPR 指南

血流动力学稳定的宽QRS心动过速 2010CPR指南

室性心动过速（VT)的治疗 评价： 1、是否有脉？ 2、血液动力学是否稳定 3、有无器质性心脏病及心功能 4、单形还是多形？ 5、QT间期

持续性单形性室性心动过速 ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevetion of SCD IIa类: 血液动力学不稳定的持续性单形性VT 患者，如电转复效果不佳，或给予普鲁卡因胺或其它药物后复发，建议静脉给予胺碘酮（证据级别：C） 冠心病或特发性复发性单形性室速，建议静脉给予胺碘酮、β受体阻滞剂、普鲁卡因胺（缓脉灵或索他洛尔在欧洲）（证据级别：C） IIb 类: 稳定的持续性单形性VT 患者，特别是与急性心肌缺血或梗死相关的，可首先静脉给予利多可因（证据级别：C）

多形性室性心动过速 ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevetion of SCD I 类： 持续的多形性VT 伴血液动力学异常，推荐在适当镇静下给予直流电复律（证据级别：B） 复发的多形性VT，静脉应用β阻滞剂有效，尤其是可疑心肌缺血时（证据级别：B） 复发的多形性VT，在除外先天性或获得性LQTS 所致的复极异常时，静脉给予负荷量胺碘酮有效（证据级别：C） 多形性VT 患者，如存在心肌缺血，应考虑急诊冠脉造影及血运重建（证据级别：C） IIb类： 多形性VT，特别是与急性心肌缺血或梗死相关的患者，可给予静脉利多卡因（证据级别： C）

病例 女性，43岁，风湿性心脏病，二尖瓣机械瓣置换术后一月，心功能Ⅱ级。10天前曾因发热应用克林霉素输注7天，反复晕厥3天，为进一步诊治来诊。心电监测如下。血钾3.9mmol/L, LVEF47%