「醫療、藥品與社會」 主講人：李尚仁 中央研究院歷史語言研究所

現代醫學與製藥業的興起：從家庭廚房到跨國大公司 在《二十世紀的醫學》（Medicine in the 20th Century, R. Cooter & J. Pickstone eds.）這本醫學史論文集中，古德曼（J. Goodman）論製藥工業的文中指出：「製藥工業在二十世紀經歷了深遠的轉變。在世紀之交大多數的製藥公司都很小，很少或是根本不做研究…不到半個世紀之後，歐美的製藥公司完全不同了。他們投入相當可觀的資金來發現新的藥物，同時使用複雜巧妙的行銷、法律與商業技術使產品抵達病人」。

在《財星》雜誌的評比中，製藥業的獲利比例向來名列前矛。 2003年之前，有二十年左右的時間製藥業一直是美國獲益率最高的產業。 2003年之後則僅次於石油業與銀行業。

根據英國《衛報》收集的資料，全球五大藥廠2001年營收如下：輝瑞，營業額226億美元，利潤64億9千萬美元；GlaxoWellcome SmithKlineBeecham，營業額228億美元，利潤76億美元；AstraZeneca營業額158億美元，利潤41億1千萬美元；Aventis營業額148億美元，利潤28億美元；諾華（Novartis）營業額102億美元，利潤41億美元。這些公司的總值是所有下沙哈拉非洲國家GDP總和的兩倍。 以葛蘭素-史克美占（Glaxo-SmithKline）這家英國藥廠為例，它平均單日的稅前利潤高達兩千萬英鎊（一天賺十億台幣）

藥廠遭到的批評： 藥品定價過高且不斷漲價、以專利權實行壟斷、投入研發太少、將公共研究成果據為己有、重行銷不重研發、以不正當手段推銷藥物… 結果：藥廠的暴利造成健保與消費者沉重的負擔。 美國在二○○二年的處方藥支出為兩千億美元，年成長率為12%。

藥品研發的過程 (1)： 尋找有可能，具有治療效力的分子進行試驗，需通過以下各階段的試驗才可上市。 1. In Vitro: 在試管內進行各種試驗（化學反應）。 2. In Vivo: 動物試驗（活體的藥理反應）。

藥品研發的過程 (2)： 3.四階段臨床試驗（Clinical Trials） 第一階段（Phase I）： 在小批受試者（20-80人）首次試 驗，評估安全性、決定劑量範圍、找出副作用。

藥品研發的過程 (3)： 第二階段（Phase II）： 在較為大批的受試者身上進行試驗（100-300人），測藥物的有效性與進一步評估其安全性。 第三階段（Phase III）： 在大批受試者（1,000-3,000人）身上進行實驗研究，確定藥物或療法的有效性、監控其副作用、與一般療法做比較、蒐集與藥物使用安全相關的資訊。

藥品研發的過程 (4)： 第四階段（Phase IV）： 在藥物上市後進行的研究，蒐集與藥物風險、益處與最佳用法相關的資訊。

為何藥品定價那麼高？為何要給那麼長的專利保護？ 製藥業的理由：新藥研發時間長、失敗風險高、成本大。製藥業估計一種新藥平均研發成本為八億兩百萬美元。 批評者的評估和看法：消費者團體「公民」（Public Citizen） 估算的成本為一億美元。

新藥物的來源 大藥廠的研發部門、生物科技公司、大學與公部門的研究機構。後兩者在新藥開發中扮演更重要的創新角色。大藥廠被批評重行銷輕研發、花大筆經費研發治禿頭等在富裕國家有賣點的藥物、卻忽略在貧窮國家奪走㎏許多人命的寄生蟲疾病。

新藥物的來源 一九八○年代美國一系列的法令鬆綁，「拜杜法案」（Bayh-Dole Act, 1980）使得大學以及公家機構的研究成果可以很容易地轉移給私人企業。

新藥物的來源：以AZT為例 AZT：抗愛滋病毒藥物。1964年由Michigan Cancer Foundation研發，原本打算用來治療癌症，但效果不明確。1974德國實驗室發現該藥物對皰疹病毒有抑制作用，英國寶威藥廠（Burroughs Wellcome）進而研發抗皰疹藥物。1985年美國國衛院（National Health Institute）的National Cancer Institute與杜克大學（Duke University）合作研究發現AZT可以抑制愛滋病毒，寶威藥廠趕緊為此藥申請治療愛滋病藥物專利，並於1987獲得FDA通過。 寶威藥廠被批評藥物定價太高：愛滋病患每人每年服用費用約一萬美金。

新藥物的來源：以Taxol為例 Taxol （太平洋紫杉醇的商品名），應用廣泛的抗癌藥物，治療肺癌、乳癌與卵巢癌。 一九六○年代發現有抗癌效用，由美國National Cancer Institute進行為時三十年的研究，耗資近兩億美金。一九九一年必治妥施貴寶藥廠（Bristol-Myers Squibb）根據美國的技術轉移法和National Cancer Institute訂定共同研發合約，取得藥物專賣權。 1994年佛羅里達州力大學研發出太平洋紫杉醇的人工合成技術，並轉移給必治妥施貴寶藥廠。 Taxol每年為必治妥施貴寶賺近十餘億美金，其研發的工作與費用主要是公部門所支出，但民眾卻需要以昂貴價格購買該藥物。納稅人被剝兩層皮。

藥廠在美國的支出與利潤 Marketing and Administration $71 billions Research and Development $32 billions Profits $39 billions （Marcia Angel引用Fortune, April 17, 2006）

藥廠創新的成績 2000-2005年，六年間有506種新藥獲得批准，其中只有62種（12%）是New Molecular Entities且比過去的藥品更有效。 2005年有79種藥獲得批准，其中有13種是New Molecular Entities且比過去的藥品更有效，但是這裡面只有4種是大藥廠開發出來的。

臨床試驗的倫理、利益衝突與公平正義問題： 1.藥廠委託贊助學術機構進行臨床試驗。 2.藥廠委託私人的「外包研究機構」（Contract Research Organization）進行臨床試驗。 3.期刊審查委員接受藥廠贊助。 4.到貧窮的開發中國家進行臨床試驗。 5.美國食品與藥物管理局（FDA）向藥廠收取審查費。

醫師與藥廠的關係遭到批評的地方： 1.醫師接受藥廠餽贈。 2.藥廠贊助學會活動與學術會議。 3.藥廠贊助醫師的再教育活動。

藥物專利的問題 (1) 俗名藥和學名藥以及同質藥的區別 俗名藥 (品牌藥、商品名藥)：藥廠生產、擁有專利權的藥物。 同質藥：其他藥廠針對某藥廠暢銷的俗名藥所研發出效能類似、但分子結構有差異的藥物。 學名藥：在俗名藥專利權失效後，其他藥廠所生產具有相同分子結構（但商品名不同）的藥物。

藥物專利的問題 (2) 根據世界貿易組織的「智慧財產貿易協定」（TRIP, the Trade Related Intellectual Propertyagreement ），新藥專利年限為二十年。 藥廠延長專利權的方法：興訟、改變使用方法、改變劑型、改變製程、付錢給學名藥廠請對方不要生產。

結語：藥品、政治與社會。 我們無法把現代社會的醫療藥品問題簡單地歸類為醫療問題、科技問題或是經濟問題，它是典型的科技與社會的問題。

問題討論： 1.公共研究機構，如大學、政府研究機構等，和藥廠之間的關係應該如何規範？ 2.越來越多臨床試驗的結果沒有公佈，該怎麼辦？有沒有必要強制試驗單位公佈？ 3.藥廠與生物科技公司前往開發中國家進行臨床試驗要如何規範？該有怎樣的回饋當地社會的措施？

問題討論： 4.醫生和藥廠之間的關係要有怎樣的規範？ 5.智慧財產權該怎樣鼓勵與保護創新但又兼顧病人-消費者的權益？要怎樣滿足貧窮國家人民的用藥需求？

主要參考著作： 瑪西亞．安卓（Marcia Angel），《藥廠黑幕》（商周出版，2006）。 延伸閱讀： 1.尤格．布雷希（J. Blech），《發明疾病的人》（左岸文化，2006）。 2.傑佛瑞．羅賓森（Jeffrey Robinson），《一顆價值十億的藥丸》（時報出版，2002）。