认识良性前列腺增生症 大家好，今天我们讲课的内容是：认识良性前列腺增生症 于洪波 南京医科大学附属明基医院泌尿外科

你有这些情况吗？ 男人年过不惑，晚上排尿次数增多，尿急难忍，尿流细弱，尿不干净… 现在在场的各位，基本上都是中老年人，大家看一下你是不是有以下这些情况： 夜间排尿次数增多，尿频、尿急不能忍，尿流细弱，尿湿内裤......

如果有的话，那么你可能患上了 良性前列腺增生症！ 如果有的话，那么可就要小心了，你可能患上了良性前列腺增生症，也称之为BPH。

什么是前列腺？ 前列腺是男性下泌尿道的一部分。 膀胱 它环绕尿道，紧邻膀胱。 它分泌的前列腺液是精液的重要组成部分。 前列腺 尿道 想认识良性前列腺增生症，我们首先要了解一下前列腺。那什么是前列腺呢？ 前列腺的大概位置在左图黄圈中。 前列腺是男性下泌尿道的一部分，它是男性特有的性腺器官。 （见右图）前列腺的形状有点像核桃，底朝上，与膀胱相贴，前列腺腺体的中间有尿道穿过。可以这样说，前列腺环绕尿道，紧邻膀胱，扼守着尿道上口，所以，前列腺有病，排尿首先受影响。 前列腺这个器官，他有什么作用呢？前列腺每天分泌约2毫升前列腺液，是构成精液主要成分。 前列腺 尿道

(提问)性功能调节器官， 画图示意激素调节，并举例说明负反馈 说明T/DHT在哪里合成， 说明保列治副作用的原因

前列腺有“四怪” 总在长 藏得深 前列腺内有其他器官通过 患病率高，高得惊人 前列腺这个器官很奇怪：它总在长、藏得深、体内有其他器官通过、患病率高。 总在长：前列腺是男性生殖器官的附属性腺，大小如一个核桃，青春期体积迅速增大，20-40岁相对稳定，40岁以后又开始增大，可能发展为良性前列腺增生症症。 藏得深：前列腺藏在身体深处，一般看不见也摸不着。除了外科医生外，谁也不晓得他是啥模样和做什么的。 体内有其他器官通过：有两条重要管道通过前列腺，尿道和输精管。前列腺包绕着连接膀胱的近端尿道，可以说，它扼守着尿道上口。这决定了前列腺与排尿和射精关系极为密切。 患病率高，高的惊人：良性前列腺增生症症是老年男性的常见病。最初通常发生在40岁后，60岁时大于50%，80岁高达83%。随着年龄增长，排尿困难等前列腺症状也随之增加。

什么是良性前列腺增生症 (BPH) ？ 定义：前列腺间质和腺体成分增 生，前列腺体积逐渐增大，膀胱 出口梗阻，引起中老年男性排尿 障碍；俗称前列腺肥大 临床表现：以下尿路症状为主， 如尿频、尿急、尿痛等 前面我们介绍了前列腺，那良性前列腺增生症又是怎么回事呢？ 良性前列腺增生症症（以下简称BPH）是一种中老年男性常见的疾病。指前列腺体积逐渐增大，导致膀胱出口梗阻。 通常临床上会出现下尿路症状，例如尿频、尿急、尿痛、排尿淋漓不尽等等。 目前普遍认为，良性前列腺增生症是引起中老年男性排尿障碍中最常见的良性疾病。 前列腺体积增加，直接导致的后果就是压迫尿道。 随着疾病的发展，增生的前列腺挤压尿道，导致一系列排尿障碍症状，如尿频尿急、尿流细弱、尿不尽等排尿障碍。这些症状严重影响患者社交活动，进而影响生活质量，不及时治疗会导致许多严重并发症（如急性尿潴留、结石、肾功能不全等），甚至会危及患者的生命。 那彦群主编. 中国泌尿外科疾病诊断治疗指南(2014版)[M]. 北京:人民卫生出版社,2013.

良性前列腺增生症 (BPH)的病因 普通中老年男性都有患BPH的风险 有功能的睾丸 年龄的增长 中老年人为什么会患上这病呢？ 这也意味着普通中老年男性都可能患有该病。 普通中老年男性都有患BPH的风险 那彦群主编. 中国泌尿外科疾病诊断治疗指南(2014版)[M]. 北京:人民卫生出版社,2013.

良性前列腺增生症的症状 排尿期症状 (梗阻性) 储尿期症状 (刺激性) 排尿时需要用力 排尿断断续续，尿流细弱 尿不干净 尿频，尤其晚上排尿 次数增多 尿急难忍 尿痛 前列腺增生主要影响排尿功能。 症状分为两类：一类是排尿期的症状，包括：排尿费力，尿不尽感；尿线细，尿的慢，尿的断断续续，滴滴答答； 另一类是储尿期的症状，包括尿频、尿急、夜尿多等。 不管是白天还是晚上，若排尿不畅，生活就会有很多不便，严重影响生活质量。 白天 晚上 那彦群等主编. 实用泌尿外科学[M]. 北京:人民卫生出版社,2009.

男人多少岁后容易出现良性前列腺增生症 (BPH)？ 前面我们提到了前列腺增生发病率很高，那到底有多高？ 组织学上BPH的发病率随年龄的增长而增加，最初通常发生在40岁以后，到60岁时大于50%，80岁时高达83%。与组织学表现相似，随着年龄的增长，排尿困难等症状也随之增加。大约50%组织学诊断BPH的男性有中度到重度下尿路症状。还有研究表明似乎亚洲人较美洲人更易于产生中-重度BPH相关症状。 所以外科医生常提到一句话：良性前列腺增生症是泌尿外科最常见的疾病之一。 Gu FL, et al. Urology. 1994;44(5):688-691.

良性前列腺增生症影响患者日常生活 可能大家对BPH影响生活质量没有感性认识，我们这里看一份数据。 Garraway WM, et al. Br J Gen Pract. 1993;43(373):318-321.

前列腺增生并发症 急性尿潴留 血尿 尿路感染 膀胱结石 肾积水 肾功能衰竭 痔疮 疝气 前列腺增生，若不及时治疗，可能引发多种严重的并发症，对身体造成很大的危害。主要有：急性尿潴留，泌尿道感染，膀胱憩室、结石，肾积水，血尿，肾功能衰竭，痔疮，疝气。 其中，最主要的并发症是 急性尿潴留。 急性尿潴留：尿潴留表现为膀胱内充满大量尿液，不能排出致下腹部膨隆和胀痛。BPH患者排尿时不能将膀胱内尿液排空，膀胱内出现残余尿。如遇气候突变、过度疲劳、饮酒、房事或上呼吸道感染时，可能诱发导致急性尿潴留。 尿路感染：BPH引起下尿路梗阻时，可导致尿路感染，尤其在有残余尿时，诱发感染的机会更多，膀胱炎症时，尿频、尿急、尿痛等症状将加重。 膀胱结石：下尿路梗阻导致膀胱残余尿的长期存在，尿液中的晶体将沉淀形成结石。若合并膀胱内感染，则促成结石形成。BPH伴膀胱结石的发生率约为10%。 肾积水：尿液从肾盂排出受阻，造成肾内压力升高、肾盏肾盂扩张、肾实质萎缩，称为肾积水。残余尿在150ml以上时，肾积水发生率为55%。 肾功能衰竭：低顺应性膀胱，高压性慢性尿潴留患者易发生上尿路扩张，严重者可出现肾衰竭和尿毒症。 血尿：前列腺腺体表面黏膜上的毛细血管、小血管，由于受到增生腺体的牵拉，尤其在膀胱强力收缩排尿时，可出现血管破裂，或增生腺体压迫前列腺静脉丛，小静脉淤血，均可出现镜下血尿或肉眼血尿，严重者可出现血块，引起急性尿潴留。BPH并发血尿者约为20%左右。 痔疮、疝气：BPH患者排尿困难，长期增加腹压排尿，将促使腹股沟疝、内痔等发生。

良性前列腺增生症进展 (BPH)的主要危险因素 前列腺体积增大 血清PSA*升高 年龄增加 良性前列腺增生症进展的危险因素主要为3个：前列腺体积增大、PSA升高和年龄增大。 *PSA,即前列腺特异性抗原。它能预测BPH临床进展，血清PSA水平越高，前列腺体积增长速度越快，患者发生严重并发症（如急性尿潴留）和手术的风险也越高。 目前研究已经表明，BPH患者需要手术的发生率随着年龄的增加而升高；同样，随着PSA水平的升高，手术风险也会相应增大。为什么会出现这种情况，归根到底，是因为年龄增大和PSA升高都会引起前列腺体积的增大，前列腺体积增大是BPH临床进展最重要的危险因素，前列腺体积可预测BPH患者发生急性尿潴留的危险性和需要手术的可能性。 *PSA，即前列腺特异抗原。它能预测BPH的临床进展，血清PSA水平越高，前列腺体积增长速度越快，患者发生严重并发症（如急性尿潴留）和需要手术治疗的风险也越高。 那彦群主编. 中国泌尿外科疾病诊断治疗指南(2014版)[M]. 北京:人民卫生出版社,2013. 14

良性前列腺增生症病理生理改变 前列腺增生 排尿期症状 膀 胱 高 压 储尿期症状 膀胱逼尿肌代偿性肥厚，不稳定 逼尿肌失代偿 后尿道延长、受压、狭窄 排尿期症状 尿道阻力增加 膀 胱 高 压 储尿期症状 下面介绍一下在一动一静2种因素下，BPH的病例生理改变。 前列腺增生导致后尿道延长、受压变形、狭窄和尿道阻力增加，引起膀胱高压并出现相关排尿期症状。随着膀胱压力的增加，出现膀胱逼尿肌代偿性肥厚、逼尿肌不稳定并引起相关储尿期症状。如梗阻长期未能解除，逼尿肌则失去代偿能力。出现膀胱高压所致的尿潴留以及输尿管反流，导致继发于BPH的上尿路改变，如肾积水及肾功能损害。 膀胱逼尿肌代偿性肥厚，不稳定 逼尿肌失代偿 那彦群主编. 中国泌尿外科疾病诊断治疗指南(2014版)[M]. 北京:人民卫生出版社,2013. 15

一动一静，双重压迫 静：增生的腺体直接压迫尿道 动：膀胱颈前列腺平滑肌的肌肉紧张 前列腺增生造成的后果就是膀胱出口梗阻，导致排尿困难。出现尿频、尿急、尿痛、排尿淋漓不尽等症状。这个病理生理改变过程中存在两种因素，即静力因素和动力因素。 静力因素：前列腺体积逐渐增大，导致前列腺直接压迫尿道，导致梗阻。 动力因素：多种因素刺激造成前列腺平滑肌肌肉紧张，平滑肌持续收缩挤压尿道导致梗阻。 在良性前列腺增生症一动一静双重压迫下，最后导致的结果即是膀胱出口梗阻、排尿困难。 那彦群主编. 中国泌尿外科疾病诊断治疗指南(2014版)[M]. 北京:人民卫生出版社,2013. 16

良性前列腺增生症症状严重程度的评估：国际前列腺症状评分 (I-PSS)表 我们已经了解了BPH严重影响生活质量，所以自我评估BPH症状严重程度是必要的。那怎样才能评估BPH症状的严重程度呢？ 我们这里有一份表格，它的全名是 国际前列腺症状评分表，简称I-PSS。 I-PSS评分标准是目前国际公认的判断BPH患者症状严重程度的最佳手段。I-PSS评分是BPH患者下尿路症状严重程度的主观反映。 它共有7个问题组成：是否经常有尿不尽的感觉；两侧排尿时间是否经常小于2小时；是否经常有间断性排尿；是否经常有尿线变细现象；是否经常需要用力及使劲才能开始排尿；从入睡到早期一般需要起来排尿几次。 进行积分，根据总评分确定症状严重程度： 轻度症状 0-7分 中度症状 8-19分 重度症状 20-35分 那彦群主编. 中国泌尿外科疾病诊断治疗指南(2014版)[M]. 北京:人民卫生出版社,2013.

如何了解良性前列腺增生的轻重? 总的评分范围是0-35(无症状--非常严重的 症状) 0-7 = 轻度： 密切观察 8-19 = 中度：需要积极治疗 20-35 = 重度：需要积极治疗

良性前列腺增生症患者生活质量的评估：生活质量指数 (QOL)评分表 如果在您今后的生活中始终伴有现在的排尿症状，您认为如何？ 高兴 满意 大致满意 还可以 不太满意 苦恼 很糟 1 2 3 4 5 6 生活质量评分 = BPH患者生活质量评估则使用QQL评分表，这份评分表０～６分，是了解患者对其目前下尿路症状水平伴随其一生的主观感受，是否能够忍受，因此也叫困扰评分。 以上两种评分尽管不能完全概括下尿路症状对BPH患者生活质量的影响，但是他们完全提供了医生与患者之间交流的平台，能够使医生很好地了解患者的疾病状态。 生活质量评分(0-6分)是了解患者对其目前下尿路症状水平伴随其一生的主观感受，其主要关心的是患者受下尿路症状困扰的程度以及是否能够忍受。因此，又叫困扰评分。 那彦群主编. 中国泌尿外科疾病诊断治疗指南(2014版)[M]. 北京:人民卫生出版社,2013.

良性前列腺增生症的临床诊断 常规检查 特殊检查 病史 直肠指诊、尿常规、血清PSA、超声检查、尿流率检查… X线检查、膀胱镜检查… 下面我们继续介绍BPH的诊断，主要方法为：病史、常规检查、特殊检查 常规检查包括：直肠指诊、尿常规、B超、尿流率检查、PSA检查、肾功能检查 特殊检查包括：X线检查、膀胱镜检 直肠指诊：前列腺与直肠壁紧贴，触诊容易，检查前列腺的大小、质地，结节，重要解剖标志有无改变和肛门括约肌张力 尿常规：是否有血尿、蛋白尿、脓尿 B超：观察泌尿系统有无积水、结石或者占位性病变等，直肠超声可精确测定前列腺体积大小，详尽评估前列腺和膀胱 尿流率检查：是否存在尿流梗阻 PSA：有助于诊断或排除前列腺癌，有助于估计疾病进展的可能，选择适当的治疗方案 X线、膀胱镜：根据患者实际情况进行检查，以排除或者确诊其他疾病。 直肠指诊、尿常规、血清PSA、超声检查、尿流率检查… X线检查、膀胱镜检查…

直肠指诊 直肠指诊：在排空膀 胱后检查，可触及前 列腺。典型BPH，腺 体增大，边缘清楚， 表面光滑，中央沟变 浅或消失，质地柔韧 而有弹性 直肠指诊：在排空膀胱后检查，可触到增大的前列腺表面光滑、质韧，中央沟消失或隆起。 （指诊为鉴别良恶性提供依据）

超声检查 了解内容：前列腺的形态、大小、有无异常回 声、突入膀胱的程度以及残余尿量 经腹部超声：可以了解泌尿系统有无积水、扩张、结石或占位性病变 经直肠超声：可以精确测定前列腺体积 B超检查目的在于了解前列腺的形态、大小、有无异常回声、突入膀胱的程度，以及残余尿量。 目前用于BPH检查有2种B超：经腹部超声和经直肠超声。 经腹部超声可以精确测定前列腺体积。 经直肠超声可以了解泌尿系统有无积水、扩张、结石或站位性病变。

尿流率检查 确定泌尿机能障碍严重程度的方法： 尿流率 正常 梗阻 将尿液直接排入一个与计算机相连的储尿器，测量排尿量与持续 时间，以图表的形式反映泌尿机能障碍的状况。 尿流率 正常 梗阻 现在介绍另一个检查项目：尿流率测定 将尿液直接排入一个与计算机相连的储尿器，测量排尿的尿量和持续时间，进而以图表形式表明泌尿机能障碍的状况。 时间

膀胱镜检查 怀疑BPH患者合并尿道狭窄、膀胱内占位性病 变时建议行此项检查 最后再介绍一种检查方法-膀胱镜检查。它不是BPH患者必须的检查项目。但是如果怀疑BPH患者合并尿道狭窄、膀胱内占位性病变，还是建议行此项检查，排除恶性肿瘤等疾病。 正常中年男性膀胱颈 前列腺增生 (以中叶和右侧叶为主) 前列腺增生 (以两侧叶为主)

尽早治疗良性前列腺增生症 良性前列腺增生症(BPH)是一种进展性疾病， 若没有及时接受正规治疗，病情可能恶化，严 重时出现急性尿潴留、泌尿系感染，甚至出现 肾衰，到最后就必须进行手术了。 所以，病人一旦发现自己有BPH的相关症状， 应尽早前往医院进行治疗！

良性前列腺增生症的危害 (并发症) 急性尿潴留 血尿 尿路感染 膀胱结石 肾积水 肾功能衰竭 痔疮 疝气 急性尿潴留 膀胱结石 肾积水 也许很多人认为，良性前列腺增生症是小病。甚至还有人认为，年纪大了，排尿出现问题是自然生理现象，就像人老了，头发灰白，眼睛发白，牙齿脱落一样，而不是疾病。不需要因此去看医生。如果这样认为，那就大错特错了。 BPH会增加心理负担，出现焦虑、抑郁。夜间需要频繁起床上厕所，晚上光线较暗，容易跌倒。如果冬天气温较低，老年人晚上上厕所时没注意保暖，容易诱发呼吸道感染。 这些都不是最严重的问题。最可怕的就是，BPH直接并发症，包括急性尿潴留、血尿、尿路生殖道感染、肾盂积水、肾衰竭、尿毒症、膀胱结石、腹股沟疝、脱肛、内痔。 26

前列腺体积缩小才是硬道理 所以，对前列腺体积增大的BPH患者来说，前列腺体积缩小能避免危害的发生。

良性前列腺增生症的治疗 警惕性观察(IPSS评分<7分者) 药物治疗 手术治疗 介入性治疗

警惕性观察 如果症状较轻(IPSS评分<7分)，前列腺体积较 小(<30毫升)，可以采用警惕性观察 需要定期检查，一旦病情进展，则要积极处理 ，以免产生严重后果 警惕性观察一般不超过半年

药物治疗 是首选的治疗方法 治疗良性前列腺增生症的药物有 三大类: 1. 5还原酶抑制剂 2. 阻滞剂 3. 植物药

 5 还原酶抑制剂 睾酮 双氢睾酮 5还原酶 5还原酶抑制剂 5 还原酶抑制剂 睾酮 双氢睾酮 5还原酶 5还原酶抑制剂 人体依赖5还原酶将睾酮转换为双氢睾酮，抑制5 还原酶可减少双氢睾酮的合成。

保列治 5 还原酶抑制剂  保列治（非那雄胺）针对病因的药物，通过治本 而治标。 5 还原酶抑制剂 保列治（非那雄胺）针对病因的药物，通过治本 而治标。 通过缩小肥大的前列腺，从而缓解症状，减轻尿 流梗阻，长期服用可以减少发生急性尿潴留的发 生率，减少手术的危险性

保列治对前列腺体积的影响 32% 基线前列腺体积的变化 (%)(平均值±标准差) 年 安慰剂 相差 保列治 20 10 -10 -20 安慰剂 相差 32% (p<0.001) 基线前列腺体积的变化 (%)(平均值±标准差) 长达4年达PLESS研究证实，BPH是一种进展性疾病。在四年中安慰剂组前列腺体积增大了14%，而保列治能够缩小前列腺体积，四年中前列腺体积减少了18%，二者相差32%。也就是说，保列治阻断了前列腺增生的进程。 保列治 年 基 线 1 2 3 4 安慰剂 n=155 136 119 98 85 保列治 n=157 144 130 116 102

保列治 适用于前列腺体积>30ml的患者 已入选国家基本药物目录 已入选全国社会保险药物报销目录

保列治多久可以起效？ 由于良性前列腺增生症是一种慢性进行 性疾病，保列治缩小前列腺体积的效果 要在3个月左右才比较明显，坚持服药 前列腺体积可以持续缩小 保列治必需坚持服用才能够保证前列腺 体积不再增大

保列治的安全性 经过一项3040例病人参加的为时4 年的临床研究 证实 在服用了保列治2-4年，保列治治疗组与安慰 剂组相比性功能障碍包括性欲下降、勃起障 碍、射精障碍发生率没有显著差异

 受体阻滞剂 阻滞剂的作用是松弛尿道，改善排尿障碍的症状 阻滞剂对改善症状效果良好，起效比较快 但是不能缩小前列腺体积，也不能减少发生急性尿 潴留及手术的危险性 代表药：哈乐，高特灵，可多华，桑塔

植物药 对部分病人可以暂时缓解症状 作用机理尚不十分清楚 目前缺乏大型临床研究数据

关于联合用药 体积比较大，症状比较严重的患者通常会服 用保列治以及-受体阻滞剂两种药来控制病 程 那么两种药需要服用多长时间呢？ 临床医师对这个问题进行了专门的临床研究 来观察合理的用药方案 KELLY C. BALDWIN, PHILLIP C GINSBERG, CLAUS G. ROEHRBORN, AND RICHARD C. HARKAWAY

临床研究发现 摘自Urology 58 (2), 2001 到第9-12个月时停用-受体阻滞剂，症状不会恶化， 是比较合适的时间 既然效果已经达到，就没有必要无休止的使用- 阻 滞剂，这样可以减少服用两种药物的麻烦与费用 停用a阻滞剂而不是保列治, 是基于已知保列治具有 减少需要手术，解除尿路梗阻的长期疗效 摘自Urology 58 (2), 2001

手术治疗 开放手术 经尿道前列腺切除术

手术治疗 耻骨上经膀胱前列腺切除术 经尿道前列腺电切术 经尿道前列腺等离子电切术 经尿道前列腺激光汽化切除术 经尿道前列腺激光剜除术

前列腺癌 与良性前列腺增生无因果关系 遗传、种族是重要影响因素 外源性因素（高脂饮食、吸烟等）

前列腺癌 经直肠指诊 PSA（0-4ng/ml) 经直肠前列腺穿刺活检术

前列腺癌 内分泌治疗 放疗（放射性粒子植入） 根治手术

生活中应注意些什么 顺从医嘱，坚持用药 定期检查 不憋尿，不喝酒，咖啡及浓茶 少吃刺激性食物 少骑自行车 安排适当的体育活动

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