SHPT：挑战与策略 张 凌 20190726 武汉

内 容 SHPT：我们面临的挑战 SHPT：我们的策略 SHPT：外科/介入治疗 1 2 2 3 2 注：继发性甲状旁腺功能亢进（secondary hyperparathyroidism，SHPT） 甲状旁腺切除术（parathyroidectomy,PTX）

SHPT：祸！ 最严重的狮样面容——某县级医院（2019.4月） 男，35岁，血液透析7年，面部变形2.5年，双髋骨折不能站立

各种被误诊的病例-我们的现实 ①钙化防御被误诊为皮肤溃疡 ②甲旁亢骨样损害被误诊为口腔肿瘤 ③眼结膜转移性钙化被误诊为结膜炎 ④多发性转移钙化被误诊为肿瘤 ④

Case1.基层有较多这样的患者 山东德州，男，42岁，农民,透析7年，骨痛4年,皮肤破溃半年， iPTH>2500pg/ml（经患者同意公开其形象）

甲状旁腺切除术后5个月，完全脱拐，皮肤溃疡愈合

术后5个月， 回归社会

cinacalcet治療前後管理目標達成率（2009年的日本某透析室） ％ 78 61 67 61 56 39 33 33 33 17 11 8.4～10 3.5～6 ～60 ～180　　　　 180～300 300～

内 容 SHPT：我们面临的挑战 SHPT：我们的策略 SHPT：外科/介入治疗 1 2 2 3 2 注：继发性甲状旁腺功能亢进（secondary hyperparathyroidism，SHPT） 甲状旁腺切除术（parathyroidectomy,PTX）

强调重视SHPT综合治疗 Pi FGF23 Ca PTH 骨化二醇 尽早治疗可以有效避免或延缓手术 饮食-透析 肾移植 Pi结合剂 骨血管轴 饮食-透析-RT 不含钙的磷结合剂 烟酰胺 拟钙剂 不含钙的磷结合剂 烟酰胺 拟钙剂 饮食-透析 肾移植 Pi FGF23 Pi结合剂 骨血管轴 活性维生素D D3/D2 Ca 骨化二醇 25-D 不含钙的磷结合剂 天然维生素D 拟钙剂 天然维生素D 拟钙剂 INTEGRAL PHARMACOLOGICAL MANAGEMENT OF BONE MINERAL DISORDERS IN CHRONIC KIDNEY DISEASE （part I）: From treatment of phosphate imbalance to control of PTH and prevention of progression of cardiovascular calcification Legend Figure 1. Changes in therapeutic strategies for secondary hyperparathyroidism （SHPT） （A） The pyramid reflects a classical therapeutic strategy used in the past. Treatment usually started with dietary phosphate （P） restriction, P-binders [mainly calcium （Ca）- based] and P removal by intensified dialysis therapy （increasing frequency or length of dialysis sessions）. High-Ca dialysate baths were usually implemented. Increased parathyroid hormone （PTH） levels were initially treated by oral or intravenous calcitriol or alfacalcidol, and later selective vitamin D receptor activators （SVDRA, paricalcitol or maxacalcitol） and cinacalcet were added to the therapeutic armamentarium. Before the advent of new drugs, parathyroidectomy （PTX） was not uncommon. If available, renal transplantation （RT） is obviously the best option. （B） The description of the FGF -23/Klotho axis and the highest cardiovascular risk associated with vascular calcification （VC） helped to review paradigms on the pathophysiology and consequences of SHPT, to underline the importance of chronic kidney disease-mineral and bone disorders beyond bone, and to increase awareness on the potential importance of accelerated vascular calcification （VC） and atherosclerosis progression. A combination of drugs with less feed-back interactions may help to improve control not only of laboratory parameters （with lower doses and consequently adverse effects） but also to attenuate the progression of VC and/or potentially to improve hard-outcomes. Nicotinamide is an inhibitor of the intestinal Na-P2b cotransporter （there are others in different phases of development）. Native vitamin D refers to native vitamin D2 （ergocalciferol） and vitamin D3 （cholecalciferol）, although 25-(OH)-vitamin D （calcidiol or calcifediol） is also used in some countries to increase serum calcidiol levels. FGF-23: Fibroblast growth factor 23. PTH PTX 不含钙的磷结合剂 活性维生素D3 SVDRA （帕立骨化醇） 拟钙剂 尽早治疗可以有效避免或延缓手术 Expert Opin Pharmacother, online 09 May 2016

HD18年，骨化醇冲击治疗16年 阿法骨化醇 5ug 4 3.75 6 6.75 溉纯 5ug/w 4 3 2.5 2 1 3 1/2 1 盖平25mg/d 盖平25mg/d 患者治疗期间ALP始终保持正常水平范围

难治性SHPT分阶段治疗策略 缩短手术时间，降低手术风险（包括低钙风险）；避免不可逆的低转运骨病 缺点：可能增加总体费用 甲状旁腺次全切除术-西那卡塞-射频治疗； 心功能不全或钙化防御不能手术的，西那卡塞-手术； 本人顾虑手术风险，计划肾移植的，射频-西那卡塞; 廖氏-分次手术，颈丛麻醉 缩短手术时间，降低手术风险（包括低钙风险）；避免不可逆的低转运骨病 缺点：可能增加总体费用

重症SHPT应该及早手术/消融治疗 １、快速止痛，增加肌力，制止残疾，降低全因死亡率，提高生活质量； ２、纠正转移性钙化，降低心血管病变，改善血压异常； ３、长期低水平血钙和血磷，利于改善营养不良； ４、改善失眠，燥热，不安腿，抑郁等神经精神异常； ５、更好纠正肾性贫血，减少EPO剂量； 6、比较cinacalcet更优效价比(1万元/3～5年 ：4-5万元/年)

开展多种治疗手段，互补优缺点 方式 适应症 优点 缺点 治疗科室 甲状旁腺切除术 1.PTH>800   甲状旁腺切除术 1.PTH>800 2.甲状旁腺增大>1cm通常增大数目≥2个； 3.药物控制不良或者射频术后效果不佳者 4.有骨痛或瘙痒等临床症状，也可以没有症状 1.手术切除甲状旁腺比较彻底，复发几率小 2.费用2-3万，基本全部公费，长期随访经济效益高 3.能迅速降低PTH，快速缓解患者骨痛、皮肤瘙痒等症状 1.须承担一定手术及麻醉风险 2.术后可能出现喉返神经损伤出现声音嘶哑，术后需ICU住院一天 3.术后可能发生严重低钙血症，需要长期补钙，门诊随访 4.术后可能PTH过低带来低转运骨病的风险 乳腺甲状腺外科 甲状旁腺射频消融 适应症同手术 最适合曾经手术后残留甲状旁腺 1-2个甲状旁腺增大者； 手术禁忌者或者恐惧手术者 1.微创治疗 2.低钙血症发生率较低 3.能迅速降低PTH，缓解患者骨痛、皮肤瘙痒等症状 4.住院时间短2-3天 1.部分患者可出现PTH再次升高，需再次射频治疗或其他方式的治疗 2.有一定手术风险（如喉返神经损伤等） 3.费用约2万，自费约5千 超声介入科 住院：肾内科或者内分泌科 西那卡塞 1）PTH>500 2）甲状旁腺增大 3）不适合手术者，如高龄、严重心肺功能不全，颈椎疾病等 4）心脏介入/手术不能停抗凝药药物者 5）血钙较高者 避免手术风险 避免治疗导致的PTH过低带来的低转运骨病 降低PTH的同时，也降低血钙和血磷 快速降低PTH，类似手术效果 费用贵，为自费药物，最少1粒/天，1200元/月 多数人需长期乃至终身服药，必要时会增加药物剂量，最多4粒/日 可能会出现消化道不适反应，低血钙等 通常可以联合骨化三醇类应用 我科门诊随访 好大夫在线咨询随访 微创外科

内 容 SHPT：我们面临的挑战 SHPT：我们的策略 SHPT：外科/介入治疗 1 2 2 3 2 注：继发性甲状旁腺功能亢进（secondary hyperparathyroidism，SHPT） 甲状旁腺切除术（parathyroidectomy,PTX）

难题1. 手术晚，亡羊补牢，犹未迟也 我院术前iPTH 1947.61±873.02 Elias RM et al: KI, 2015

难题2.病情重，多器官受损，风险大

张凌,刘亚绵，卞维静等. 化学性甲状旁腺切除术治疗继发性甲状旁腺功能亢进。中国血液净化杂志，2002 1 (2): 31 难题3.术后持续甲旁亢或复发率高 甲状旁腺局部酒精注射1年内持续+复发率>85% 张凌,刘亚绵，卞维静等. 化学性甲状旁腺切除术治疗继发性甲状旁腺功能亢进。中国血液净化杂志，2002 1 (2): 31

初次行PTx的腺体切除量 腺体数量 患者数量 % 1 4 0.24% 2 10 0.60% 3 87 5.22% 1238 74.31% 5 290 17.41% 6 35 2.10% 7 0.12% 共计 1666 100.0% 1999 .08 ～ 2013.06　　　　n=1666 患者 Read Tominaga

难题4. 术后管理要求高，经验！ 低血钙症是PTX后常见的并发症（61-97％）; 喉返神经损伤-声音嘶哑，呛咳（5-10％）； 出血（透析肝素的应用）； 心力衰竭； 感染（<5%）; 钙液外渗可致皮肤坏死； 围手术期死亡率（<2%）

PTX/热消融 并发症 低血钙症是最常见的并发症（61-97％），也是手术成功的标志; 钙外渗导致皮肤损伤（<5％）； 喉返神经损伤-声音嘶哑，呛咳（<5％）； 持续SHPT或SHPT复发（15-30％）；

中日PTX术后补钙方案 １. 开放高钙高磷饮食。 2、术后1周内每日至少监测1次血清钙，当血钙＜1.8mmol/L或出现感觉异常或抽搐, 立即给予90mg元素钙(每支葡萄糖酸钙含90mg元素钙)以90～180mg/h的速度静脉泵入。一般需要连续静脉泵钙3-5天； 3、血钙1.8～2.1mmol/L,每天口服补充元素钙1～2 g(碳酸钙1.5g，每天三次，两餐间口服)+活性维生素D(骨化三醇或阿法骨化醇，0.5～1.0μg，每天三次，最大量可达每天4μg)治疗； 4、血钙＞2.2 mmol/L,可逐渐减量活性维生素D和钙剂； 5、血钙＞2.6mmol/L,钙剂/活性维生素 D 减半量或停用。当iPTH＜60 pg/ml时,先减活性维生素D再减钙剂。

难题5.最佳甲状旁腺切除术式？ 甲状旁腺全切除(T-PTX) 甲状旁腺次全切除(S-PTX) 甲状旁腺全切除＋自体移植术（PTX＋AT） 近乎全切的次全切除术（N-tPTX） 要求术中查找甲状旁腺的腺体少于4枚，则不实施AT或保留

tPTX+AT如何确定移植物存活？ １.移植优点：术后低钙发生率低，可以避免永久性低PTH导致的低转运骨病，缺点：甲旁亢复发再次手术。 2.分别于手术后1,7,14,21天和2,3月，同时抽血测定双上肢PTH, 如移植侧肘正中静脉PTH大于非移植侧（内瘘侧）1.5倍说明移植物存活； 3. 如非移植侧（内瘘侧）iPTH>300-500pg/ml, 通常需要手术取出移植物，如3个月时移植物没有存活证明移植失败。

一例tPTX+AT术后4年移植物取出情况 取出3块甲状旁腺移植物后双上肢PTH结果

日本对PTX评价

建立术后随访微信群，定期填写表格-患者教育

SHPT：福！ 2018北京肾友奥森健步走，11位甲旁亢术后肾友 2019/12/17

作者全部来自透析室，营养科的一线医务工作者 参考了30余本美国、德国、日本、台湾和我国的透析营养、运动指导图书-与众不同

敬祈指正！ CKDMBD论坛咨询 好大夫在线咨询