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郭子光教授冠心病心绞痛 辨治思路及经验 四川省中医药科学院 杨俐
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提 纲 一、辨治思路 二、临证经验 三、辨治注意事项 四、典型病案
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一、辨治思路 基本思路：病证结合 形成基本病机、基本治法、基本方药、 圆机活法、杂合以治，保证中医药治疗冠心病心绞痛的确切疗效。
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二、临证经验 1．基本病机与基本治法 基本病机：气虚血瘀 基本治法：益气化瘀 基本方药：芪葛基本方
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冠心病心绞痛病机分证示意图 胃心不和型（气虚血瘀，中焦寒湿或湿热） 伤气 （偏阳虚）气虚（偏阴虚） 运血无力 （兼气郁）血瘀（兼痰浊）
心脉阻滞 冠心病 气虚血瘀（基 本病机） 心绞痛 心律失常 心肌梗塞（心阳暴脱死亡） 单纯性心痹（气虚血瘀） 肝心同病型（气虚血瘀，肝阳上亢） 胆心不和型（气虚血瘀，肝胆湿热） 肺心同病型（气虚血瘀，痰气阻滞） 七情、饮食、不良生活等
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2． 辨证论治分五型 单纯型（单纯气虚血瘀型） 胃心不和型 胆心不和型 肝心同病型 肺心同病型
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三、辨治注意事项 1. 临时终止疼痛的局限性 2. 心阳暴脱的先兆症状 3. 杂合以治 综合调理 4. 保持大便通畅
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四、典型病案
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典型病案1 詹某 女 77岁 病史：冠心病心绞痛10余年，常服复方丹参片、阿司匹林、消心痛。心绞痛多于劳累活动后发作，含化硝酸甘油或消心痛并停止活动，疼痛能立即缓解。血压150/90mmHg波动，采用络活喜治疗。1月前因心绞痛加重而住院，冠状动脉造影提示左前降支完全阻塞，建议安置支架，患者不愿意，住院治疗1月余病情稳定出院，慕名前来求治中医。
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现症：时时心前区发闷，稍有活动则胸部左侧刺痛，终止活动疼痛可减轻，心累气短，爬楼梯走到二楼就必须歇息，夜寐每晚4小时，食少，二便正常。形体偏胖，面色无华，言语低沉，舌质淡嫩苔薄微黄，诊其脉沉弱无结代。
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辨证：气虚血瘀夹气郁痰浊 治法：益气化瘀、行气涤痰 选方：芪葛基本方加味。 处方： 黄芪 丹参 葛根 川芎 制首乌 薤白 法半夏
黄芪 丹参 葛根 川芎 制首乌 薤白 法半夏 全瓜蒌 降香 酸枣仁 郁金 合欢花 延胡索 水蛭 三七粉 炒稻芽
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典型病案2 倪某 男性 60岁 病史：胸痛、心悸反复发作近10年，先后安支架4根，仍反复疼痛复发，3月前症状加重，在某医院中医门诊接受治疗1月余，病情未见好转，由家人搀扶就诊。 现症：心累心慌，短气不续，上二楼都困难，动则汗出，每日需吸氧4～6次。心前区闷痛频发，含服硝酸甘油可暂时缓解，四肢不温。察形体清瘦，面色㿠白，口唇紫黯，精神疲乏，舌质灰黯，苔白润，根部略黄，脉细涩。
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辨证：气虚血瘀，心气大虚，瘀血入 络，兼有痰湿 治法：益气活血 选方：芪葛基本方合瓜蒌薤白半夏汤 处方：黄芪 葛根 川芎 制首乌 丹参
辨证：气虚血瘀，心气大虚，瘀血入 络，兼有痰湿 治法：益气活血 选方：芪葛基本方合瓜蒌薤白半夏汤 处方：黄芪 葛根 川芎 制首乌 丹参 瓜蒌 薤白 半夏 血竭 延胡索 降香 桃仁 红花 水蛭
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典型病案3 郭某，女，61岁 病史： 6年前确诊为“冠心病心绞痛”、“高血压”、“糖尿病”，一直服用降糖、降压药及复方丹参片、肠溶阿司匹林等，血压、血糖维持正常范围，唯心前区憋闷疼痛反复发作，且憋闷疼痛程度逐渐加重，并觉心悸、气短也加重，上三楼要歇息两次，体力减退，易感冒。
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1个月前，因操劳，突发心前区绞痛，引起 左侧背部亦痛，恶心欲呕，有濒死之感， 当即含服硝酸甘油，不效，即往医院急诊， 诊断为：冠心病心绞痛（不稳定型）、心 房纤颤、室性期前收缩、心衰，Ⅱ期高血 压病，2型糖尿病以及高血脂、高血黏度等。 住院20余日症状改善不显著而自行出院前来 应诊。
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现症：时时胸闷、心前区刺痛，含服硝酸甘油可稍缓解。心悸气短殊甚，平地散步也觉心累甚，时有晕眩，手足麻木，面足浮肿，小便偏少，大便溏，饮食少味，口渴不欲饮。体质偏胖，精神欠佳，面白而浮，唇色浅紫，两足轻微浮肿，按之凹陷，舌质淡胖苔白润，脉细涩而参伍不调，夹杂屋漏之象。
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治法：温阳益气 活血行水。本虚标实，当双管齐下以治之。因纯“攻”则气阳有脱竭之虞，纯“补”则水湿痰瘀更加壅滞。攻补兼施，留人治病为上策。
辨证：气虚血瘀、心阳不振，夹水湿浸渍 治法：温阳益气 活血行水。本虚标实，当双管齐下以治之。因纯“攻”则气阳有脱竭之虞，纯“补”则水湿痰瘀更加壅滞。攻补兼施，留人治病为上策。 选方：参脉散、桂枝甘草、瓜萎薤白半夏汤、 黄芪防已汤化裁。 处方： （1）黄氏 红参 五味子 麦冬 桂枝 炙甘草 茯苓 丹参 葛根 薤白 法半夏 延胡索 川芎 泽泻 （2）复方丹参滴丸，随身携带，胸闷痛时含服10粒。
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