胎儿窘迫与胎膜早破 南京医科大学附属南京妇幼保健院

第一节 胎儿窘迫 – 急性常发生在分娩期 – 慢性发生在妊娠晚期，可延 续至分娩期并加重 定 义： 胎儿在宫内因急性或慢性缺氧和酸中毒危及其健 康和生命的综合征状。

南京医科大学附属南京妇幼保健院 重要性 围产儿死亡首要的因素 儿童智力低下的主要原因 – 先天性疾病遗传咨询中 60 ％为智力低下； – 智力低下中 90 ％为产前、产时或产后缺氧； –10 ％为遗传因素； – 重度窒息中， 4.1% 有智力异常； – 窒息 20 分钟后好转者， 36.4 ％智力异常。

南京医科大学附属南京妇幼保健院 病 因： 母体血液含氧量不足、母胎间血氧运输及交换障 碍、胎儿自身因素异常。 系因母胎间血氧运输及交换障碍或脐 带血循环障碍所致。常见因素有： 胎儿急性缺氧 1 – 前置胎盘、胎盘早剥； – 脐带异常，如脐带绕颈、脐带真结、脐带扭转、脐带脱垂、脐带血肿、脐带过 长或过短、脐带附着于胎膜等； – 母体严重血循环障碍致胎盘灌注急剧减少，如各种原因导致休克等； – 索宫素使用不当，造成过强及不协调宫缩，宫内压长时间超过母血进入绒毛间 隙的平均动脉压； – 孕妇应用麻醉药及镇静剂过量，以致呼吸。

南京医科大学附属南京妇幼保健院 胎儿慢性缺氧 2 – 母体血液含氧量不足，如合并先天性心脏病或伴心功能 不全、肺部感染、慢性肺功能不全、哮喘反复发作及重 度贫血等； – 子宫胎盘血管硬化、狭窄、梗死，使绒毛间隙血液灌注 不足，如妊娠期高血压疾病、妊娠合并慢性高血压、慢 性肾炎、糖尿病、过期妊娠等； – 胎儿严重的心血管疾病、呼吸系统疾病、胎儿畸形，母 儿血型不和，胎儿宫内感染、颅内出血及颅脑损伤，致 胎儿运输及利用氧能力下降等。

南京医科大学附属南京妇幼保健院 病理生理变化： 轻、中度或一过性缺氧 → 无严重后果 长时间中、重度缺氧 → 严重并发症 – 如：胎儿生长受限、胎 死宫内、缺血缺氧性脑 病及脑瘫

南京医科大学附属南京妇幼保健院 临床表现及诊断： 主要发生在分娩期。多因脐带异常、 前置胎盘、胎盘早剥、宫缩过强、产程 延长及休克等引起。 急性胎儿窘迫 1 – 胎心率异常 – 羊水胎粪污染 – 胎动异常 – 酸中毒

南京医科大学附属南京妇幼保健院 图 1 ：正常的胎心监护曲线 – 正 常 ——120 ～ 160bpm ，规律 – 缺氧早期 —— 无宫缩时加快，＞ 160bpm – 缺氧严重 —— ＜ 160bpm 妊娠期胎心率异常 1

南京医科大学附属南京妇幼保健院 图 2 ：异常的胎心监护曲线

南京医科大学附属南京妇幼保健院 – I 度浅绿色，常见胎儿慢性缺氧； – Ⅱ度深绿色或黄绿色，提示胎儿急性缺氧； – Ⅲ度呈棕黄色，稠厚，提示胎儿缺氧严重。 羊水胎粪污染 2 – 缺氧初期为胎动频繁，继而减弱及次数减少， 进而消失。 胎动异常 3

南京医科大学附属南京妇幼保健院 – 采集胎儿头皮血进行气血分析，出现下列 之可诊断为胎儿酸中毒： pH ＜ 7.2 （正常值 7.25 ～ 7.35 ） PO 2 ＜ 10mmHg （正常值 15 ～ 30mmHg ） PCO 2 ＞ 60mmHg （正常值 35 ～ 55mmHg ） 酸中毒 4

南京医科大学附属南京妇幼保健院 临床表现及诊断： 主要发生在妊娠末期，常延续至临产 并加重。多因妊娠期高血压疾病、慢性 肾炎、糖尿病等所致。 慢性胎儿窘迫 2 – 胎动减少或消失 – 胎儿电子监护异常 – 胎儿生物物理评分低 – 胎盘功能低下

南京医科大学附属南京妇幼保健院 – 胎动＜ 10 次 /12 小时为胎动减少，是胎儿缺氧的重 要表现，临床常见胎动消失 24 小时后胎心消失， 应予警惕。 – 检测胎动方法：嘱孕妇每日早、中、晚自行计数 胎动各 1 小时， 3 小时胎动之和乘以 4 得到 12 小时 的胎动胎动计数。 – 胎动过频或胎动减少均为胎儿缺氧征象，每日监 测胎动可预测胎儿安危。 胎动减少或消失 1

南京医科大学附属南京妇幼保健院 胎儿电子监护异常 2 – NST 无反应型 – 在无胎动与宫缩时，胎心率＞ 180bmp 或＜ 120bpm 持续 10 分钟以上。 – 基线变异频率＜ 5bpm – OCT 可见频繁重度变异减速或晚期减速

南京医科大学附属南京妇幼保健院 胎儿生物物理评分低 3 – 根据 B 型超声监测胎动、胎儿呼吸运动、 胎儿肌张力、羊水量及胎儿电子监护 NST 结果进行综合评分（每项 2 分）： ≤3 分提示胎儿窘迫 4 ～ 7 分为胎儿可疑缺氧

南京医科大学附属南京妇幼保健院 胎盘功能低下 4 以下均提示胎盘功能低下： – 24 小时尿雌三醇 (E 3 ) ＜ 10mg 或连续监测减少＞ 30% ，尿雌激素 / 肌酐比值＜ 10 ； – 妊娠特异 β 1 糖蛋白 (SP 1 ) ＜ 100mg/L ； – 胎盘生乳素＜ 4mg/L 。 羊水胎粪污染 5 – 羊膜镜检查见羊水呈浅绿色、深绿色及棕黄色

南京医科大学附属南京妇幼保健院 处 理： 应尽快改善胎儿缺氧状态 急性胎儿窘迫 1 – 一般处理 – 病因治疗 – 尽快终止妊娠

南京医科大学附属南京妇幼保健院 – 左侧卧位 – 吸氧： 10L/min ， 30 分 / 次 – 纠正脱水、酸中毒及电解质紊乱 一般处理 1 – 不协调子宫收缩过强，停用缩宫素，通过其它药 物抑制宫缩。 – 羊水过少，有脐带受压征象，可经腹羊膜腔输液。 病因治疗 2

南京医科大学附属南京妇幼保健院 – 宫口未开全：需立即剖宫产 ① 胎心率 ＜ 120bpm 或 ＞ 180bpm ，伴羊水污染Ⅱ度； ② 羊水污染Ⅲ度，伴羊水过少； ③ 胎儿电子监护 CST 或 OCT 出现频繁晚期减速或重 度变异减速； ④ 胎儿头皮血 pH ＜ 7.20 。 – 宫口开全 骨盆各径线正常，胎头双顶径已达坐骨棘平面以下 者，应尽快经阴道助娩。 无论阴道分娩或剖宫产均需做好新生儿窒息 抢救准备 尽快终止妊娠 3

南京医科大学附属南京妇幼保健院 处 理： 应针对病因，视孕周、胎儿成熟度及 胎儿窘迫程度决定处理。 慢性胎儿窘迫 2 – 一般处理 – 期待疗法 – 终止妊娠

南京医科大学附属南京妇幼保健院 – 左侧卧位 – 定时吸氧：每日 2 ～ 3 次， 30 分 / 次 – 积极治疗妊娠合并症及并发症 一般处理 1 – 孕周小，估计胎儿娩出后存活可能性小，尽量保 守治疗以延长胎龄。 – 促进肺成熟，争取胎儿成熟后终止妊娠。 期待疗法 2

南京医科大学附属南京妇幼保健院 – 妊娠近足月 – 胎动减少 – OCT 出现频繁晚期减速或 重度变异减速 – 胎儿生物物理平分＜ 3 分 者 终止妊娠 3

南京医科大学附属南京妇幼保健院 第二节 胎膜早破 – 发生率： 妊娠 37 周后为 10 ％ 妊娠 37 周前为 2.0 ％～ 3.5 ％ – 孕周越小，围生儿预后越差。 – 常引起早产及母婴感染 定 义： 在临产前胎膜破裂，称为胎膜早破。

南京医科大学附属南京妇幼保健院 病 因： 多因素相互作用的结果 常见因素 – 生殖道上行性感染（微生物趋化中性粒细胞释放弹性蛋白酶） – 羊膜腔压力增高（双胎妊娠、羊水过多等） – 胎膜受力不均（胎位异常、头盆不称等） – 部分营养素缺乏（ VitC 、铜及锌元素 ↓ ） – 宫颈内口松弛（手术机械性扩张、产伤或先天性等） – 细胞因子（ IL-6 、 IL-8 、 TNF-α 升高）

南京医科大学附属南京妇幼保健院 感染： – 破膜后上行性感染更容易、更迅速 – 随着胎膜早破潜伏期延长，羊水细菌培养阳性率 ↑ – 还是产褥感染的常见原因 胎盘早剥： – 最大羊水池深度＜ 1cm ，胎盘早剥发生率 12.3 ％ – 而最大池深度＞ 2cm ，发生率仅 3.5 ％ 对母儿影响： 对母体影响 1

南京医科大学附属南京妇幼保健院 早产儿： – 新生儿呼吸窘迫综合征、胎儿及新生儿颅内出血、坏 死性小肠炎等 感染 – 肺炎、败血症、颅内感染 脐带脱垂或受压 胎肺发育不良及胎儿受压综合征 对母儿影响： 对胎儿影响 2

南京医科大学附属南京妇幼保健院 临床表现： 90 ％患者突感较多液体从阴道流出，无腹痛等 其他产兆。 1 – 有时可见流出液中有胎脂或被胎粪污染，呈黄绿色。 – 明显羊膜腔感染，流出液有臭味，伴有急性感染表现。 – 隐匿羊膜腔感染，常出现母儿心率增快。 肛检上推胎儿先露部时，见液体从阴道流出。 2 流液后常很快出现宫缩及宫口扩张 。 3

南京医科大学附属南京妇幼保健院 胎膜早破的诊断： 阴道窥器检查 1 – 正常阴道液 pH 值为 4.5 ～ 5.5 ，羊水 pH 值为 7.0 ～ 7.5 – 阴道液 pH 值 >6.5 ，提示胎膜早破可能性大 – 注意假阳性可能 阴道液 pH 值测定（正确率可达 90 ％） 2 – 液体自宫颈流出或后穹隆较多的积液中见到胎脂样物质 （直接证据）。

南京医科大学附属南京妇幼保健院 胎膜早破的诊断： 阴道液涂片检查（正确率可达 95 ％） 3 – 看不到前羊膜囊即可诊断 羊膜镜检查（直视胎儿先露部） 4 – 阴道后穹隆积液置于干净玻片上，干燥后镜检见到羊齿植 物叶状结晶 – 0.5 ％硫酸尼罗蓝染色 → 桔黄色胎儿上皮细胞 – 苏丹 III 染色 → 黄色脂肪小粒。

南京医科大学附属南京妇幼保健院 羊膜腔感染的诊断： – 金标准，但费时 – 敏感性高 – 特异性高 – 特异性高，如未找到细菌， 而涂片 WBC↑ ，应警惕支原 体、衣原体感染 方法及指标 – 羊水细菌培养 – 羊水 IL-6 测定 (≥7.9ng/ml) – 羊水涂片革兰染色找到细菌 – 羊水涂片 WBC 计数 (≥30 个 WBC/ml) – 羊水葡萄糖定量检测 ( ＜ l0mmol/L) 1 特 点

南京医科大学附属南京妇幼保健院 羊膜腔感染的诊断： 确诊足月前胎膜早破后，最好行羊膜穿刺检查 1 – 经腹羊膜腔穿刺较难多次反复进行， 特别是合并羊水过少者 – BPP ＜ 7 分（主要为 NST 无反应型、 胎儿呼吸运动消失）者，绒毛膜羊 膜炎及新生儿感染性并发症 ↑↑ 动态胎儿生物物理评分 (BPP) 2

南京医科大学附属南京妇幼保健院 足月胎膜早破的治疗： 观察 12 ～ 24h ， 80 ％患者可自然临产 1 – 破膜后 12h→ 抗生素预防感染 – 破膜 24h 未临产且无头盆不称 → 引产 如检查正常 2 – 羊水 ↓ 且 CST 示频繁 VD→ 羊膜腔输液； – VD 改善，产程顺利 → 等待自然分娩，否则剖宫产术 – 若未临产，但明显感染 → 立即抗生素治疗 + 终止妊娠

南京医科大学附属南京妇幼保健院 足月胎膜早破的治疗： 胎膜早破的治疗难点 3 – 胎肺不成熟，无明显临床感染征象，无胎儿窘迫，则期待 治疗； – 胎肺成熟或有明显临床感染征象，则应立即终止妊娠； – 对胎儿窘迫者，应针对宫内缺氧的原因进行治疗。 处理原则 4 – 延长孕周同时避免或控制感染

南京医科大学附属南京妇幼保健院 足月胎膜早破的治疗（期待治疗）： 足月胎膜早破的治疗（期待治疗） ： 密切观察，避免不必要的肛门及阴道检查 1 – B 族链球菌感染 → 青霉素 – 支原体或衣原体感染 → 红霉素或罗红霉素 – 如不明确 → 选用 FDA 分类为 B 类的广谱抗生素 应用抗生素（可间断给药） 2 若破膜后长时间不临产，且无明显感染征象 → 停 用抗生素 3

南京医科大学附属南京妇幼保健院 足月胎膜早破的治疗（期待治疗）： 足月胎膜早破的治疗（期待治疗） ： 宫缩抑制剂应用预防早产 4 – 孕周小 → 帮助胎肺发育 – 产程中出现明显脐带受压表现 → 缓解脐带受压 羊膜腔输液补充羊水 5 – 倍他米松 12mg ivgtt qd×2 – 地塞米松 10mg ivgtt qd×2 肾上腺糖皮质激素促胎肺成熟 6

南京医科大学附属南京妇幼保健院 足月胎膜早破的治疗（终止妊娠）： 足月胎膜早破的治疗（终止妊娠） ： 1 – 胎肺成熟 – 发现明显临床感染征象 抗感染同时立即终止妊娠 – 胎位异常 – 宫颈不成熟 – 缩宫素引产不易成功 2 剖宫产或更换引产方法

南京医科大学附属南京妇幼保健院 预 防： 预 防 ： 妊娠期尽早治疗下生殖道感染 1 注意营养平衡 2 避免腹压突然增加肺 3 治疗宫颈内口松弛 4

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第一节 胎儿窘迫 – 急性常发生在分娩期 – 慢性发生在妊娠晚期，可 延续至分娩期并加重 定 义： 胎儿在宫内因急性或慢性缺氧和酸中毒危及其健 康和生命的综合征状。 1 1

南京医科大学附属南京妇幼保健院 临床表现及诊断： 主要发生在分娩期。多因脐带异常、前置胎盘、 胎盘早剥、宫缩过强、产程延长及休克等引 起。 急性胎儿窘迫 1 – 胎心率异常： 正 常 ——120 ～ 160bpm ，规律 缺氧早期 —— 无宫缩时加快，＞ 160bpm 缺氧严重 —— ＜ 160bpm – 羊水胎粪污染：Ⅰ度浅绿色，常见胎儿慢性缺氧 Ⅱ度深绿色或黄绿色，提示胎儿急性缺氧 Ⅲ度呈棕黄色，稠厚，提示胎儿缺氧严重 – 胎动减少或消失：胎动﹤ 10 次 /l2 小时为胎动减少 ； – 酸中毒

南京医科大学附属南京妇幼保健院 – I 度浅绿色，常见胎儿慢性缺氧 – Ⅱ度深绿色或黄绿色，提示胎儿急性缺氧 – Ⅲ度呈棕黄色，稠厚，提示胎儿缺氧严重 羊水胎粪污染 2 – 缺氧初期为胎动频繁，继而减弱及次数减少，进而消失。 胎动异常 3 – 通过采集胎儿头皮血进行气血分析诊断 pH ， PO 2 ， PCO 2 酸中毒 4