孕 期 监 护 武汉大学人民医院妇产科 明蕾 副教授 2013 年 3 月

包括： 对孕妇的定期产前检查，指导孕期营养和用 药，即使及时发现和处理异常情况； 对胎儿宫内情况进行监护； 保证孕妇和胎儿的健康，直至安全分娩

围生医学 定义： 又称围产医学，是研究在围生期内加强 对围生儿及孕产妇卫生保健的一门科学， 对降低围生期母儿死亡率和病残儿发生率、 保障母儿健康具有重要意义

围生期：产前、产时、产后的一段时间 围生期Ⅰ：从妊娠满 28 周至产后一周 围生期Ⅱ：从妊娠满 20 周至产后四周 围生期Ⅲ：从妊娠满 28 周至产后四周 围生期Ⅳ：从胚胎形成至产后一周

孕妇监护 产前检查时间： 首次：确诊早孕开始 20~36 周： 1 次 /4 周 36 周后： 1 次 /1 周 共 9 次（高危孕妇酌情增加次数）

首次产前检查 病史 全身检查 产科检查 年龄 职业 预产期推算 how ？ 月经孕产史 既往史和手术史 本次妊娠过程 家族史 丈夫健康情况 营养发育、精神 步态、身高、 体重、血压 乳房发育 心脏 脊柱、下肢 腹部检查 （四部触诊法） 产道测量 阴道检查 肛门指诊检查 辅助检查 常规： 三大常规、 肝肾功能 根据具体情 况加做检查

推算预产期 EDC 以末次月经 LMP last menstrual period （年 / 月 / 日）第一日算起， 月份 —3/+9 天数 +7 例如： LMP ： EDC expected date of confinement 为

腹部检查 视诊（注意腹部形状、大小：意义？） 听诊（胎心部位？） 触诊（四部触诊法：如何操作？）

Leopold’s maneuvers 四步触诊法

骨盆测量 外测量：间接判断骨盆大小及其形状 髂棘间径 IS ： 23-26cm 髂嵴间径 IC ： 25-28cm 骶耻外径 EC ： 18-20cm 坐骨结节间径： cm 耻骨弓角度： 90°

骨盆外测量三个重要径线 23-26cm 25-28cm 18-20cm

骨盆内测量 对角径 diagonal conjugate(DC) cm 坐骨棘间径： 10cm 坐骨切迹： 5.5-6cm

坐骨棘间径： 10cm 骨盆内测量

复诊内容 1 、询问孕妇有无异常情况 2 、检查胎儿：胎心率、胎儿大小、胎位、 胎动、羊水量 3 、检查孕妇：血压、体重、水肿 4 、卫生宣教，预约下次复诊日期

胎儿监护 时间： 高危孕妇： 周开始 （合并严重并发症者提前至 周开始） 内容： 1 、是否为高危儿 2 、常用监护方式：分为早、中、 晚期不同的监测项目

胎儿宫内情况的监护 胎动计数：若胎动次数〉 30 次 /12 小时为正常 若胎动次数〈 10 次 /12 小时提示胎儿缺氧 胎心率监护： 胎心率基线、胎心率一过性变化 胎儿宫内储备能力的预测：

在妊娠全过程中，胎心率的基线 bpm (beat per minute) 心动过速（ tachycardia ） FHR>160 bpm ，持续 10min 以上 临床常见原因：孕妇发热、感染、贫血、胎儿缺氧 心动过缓（ bradycardia ） FHR ＜ 120bpm ，持续 10min 以上 临床常见原因：先心、胎儿窘迫、脐带因素、产程后 期胎头压迫严重

胎心率一过性变化 受胎动、宫缩、触诊及声响等刺激，胎 心率发生暂时性加快或减慢，持续 10s 左 右又回复到基线水平。时判断胎儿安危 的重要指标

加速（ acceleration ） 指子宫收缩后胎心率基线暂时增加 15bpm 以上、持续大于 15 秒。是判断胎 儿良好的表现，加速原因主要是胎儿躯 干局部或脐静脉暂时受压

减速 (deceleration ） 伴随宫缩而出现的暂时性胎心率减慢。 减速分类：根据的波形、与子宫收缩的 时间关系，即子宫收缩开始、高峰和消 退的时间关系分为： 早减 晚减 可变减速

早期减速 良性、无害，临产后 宫口 4-7cm 时出现 变异减速 宫腔压力与 减速无固定 关系 晚期减速 反复出现表示胎儿 窘迫, 子宫胎盘灌 注不足, 胎盘功能 不良，胎儿缺氧表 现

早期减速（ early deceleration,ED ） 由于胎儿头部在下降中受到压迫引起周期性减速 特点：胎心率下降与子宫收缩曲线同时发生（反 射镜）：子宫收缩后迅速恢复正常，下降幅度 <50bpm ，时间短，恢复快 临床意义：良性、无害，临产后宫口 4-7cm 时出现 机制：胎儿头部受压 —— 脑血流改变 —— 迷走兴 奋 ——FHR 减速

晚期减速（ late deceleration,LD ） 由于子宫胎盘灌注不足而出现周期性的晚减 特点：子宫开始收缩一段时间后胎心率开始逐渐下降， 30sec 后达谷底，下降幅度可达 60bpm （一般 <50bpm ），胎心率恢复水平所需时间较长 临床意义：反复出现表示胎儿窘迫，应高度重视 机制：直接抑制迷走和抑制心肌

变异减速（ variable deceleration,VD ） 胎心率暂时减少 持续时间 >15sec 胎心减少 >15bpm 特点：发生突然，深度各异， 恢复突然，与宫缩无固 定的关系。与脐带受压 迷走神经兴奋有关

胎儿宫内储备能力的预测：无应激试 验（ Non-Stress Test, NST ） 适用于各种高危妊娠，一般在 周开始，典 型的 NST 图形是以 32 周以后的监护图为依据 的 原理：胎动时胎心率是否加速以及加速的 振幅、持续时间为评估胎儿宫内安危的 标准 监护时间： 20min/unit, 若无反应则顺延 20min ，甚至 60min

反应型 NST （ reactive ）：无论孕妇是否有 可辨认的胎动， 20min 内有 2 次以上的加速 （ 15X15 ），可靠性达 99% 反应型 NST 提示胎儿 CNS 调控胎心率的机能 完善，氧合良好。试验后的一周内约 99% 的 胎儿是安全的 无反应型 NST(non-reactive): 无加速，仅有 1 个 15X15 的加速或在 40min 内任何 1 个 20min 内均未见到 2 个以上的 15X15 的加速。假阳性 率高，准确性差。常见原因：胎儿睡眠、早 产儿、 CNS 抑制药物的作用、先心畸形

宫缩剂激惹试验， oxytocin contraction stress test, OCT 对胎儿有一定的伤害和生命威胁，需要在密 切监护下进行试验目的：检测胎盘功能和胎 儿的氧储备 方法： 0.5% 的催产素引产，达到宫缩 3 次 /10 min ，持续 40-60sec

OCT 解释结果 ①阳性： 10min 内有 3 次以上的宫缩伴晚期减 速或监护期间子宫收缩 50% 以上有晚期减 速 胎心率基线变异减少，胎动后无 FHR 增快 ②阴性：胎心率基线有变异，胎动后 FHR 增 快 ，提示胎盘功能好， 1 周内无胎儿死亡可能

小结 预产期的推算 产科的四步触诊法 胎心率的几种变异的临床意义 NST 和 OCT 试验的临床意义