产程观察 和 异常产程的处理 北京大学人民医院 产科 王山米

产时保健 是保证出生人口素质的关键环节， 是保证母婴健康的重要阶段。 此阶段的保健重点是： 加强产程的观察和母婴的监测,  防滞产、防出血、防感染、 防窒息、防产伤；

 骨盆是不变的, 形态不可估量  胎儿 （可控！） * 径线是可以控制的 ( 孕期控制胎儿体重 ) * 胎产式在孕期可以纠正 * 胎方位在产程中是可以改变的 分娩四要素的关系

 产力 是可变的 受头盆影响 受体力、心理的影响 药物影响  精神心理因素 信心、支持； 精神支柱！    分娩四要素的关系

产前难产危险因素识别 身材矮小 骨产道： 骨盆外伤、脊髓灰质炎后遗症、佝偻病 软产道： 阴道、宫颈和子宫发育异常、 盆腔肿瘤、瘢痕子宫 子宫过度膨胀：胎儿过大（头盆不称） 多胎妊娠、羊水过多 年龄过小或过大：青少年和青春期前妊娠，高龄 异常先露和异常胎位

影响产程的因素 对产妇焦虑情绪缺乏关注、缺乏护理支持 过早入院待产 缺乏监测， 必须牢记：一旦临产，就是产程 持续胎心监护 体位：限制走动 饮食限制 硬膜外麻醉

评估 —— 决策 —— 行动 决策 行动 评估

入院快速评估 一 宫缩 -- 临产 -- 进入产程状态 (I,II) 假阵缩 -- 镇静, 休息 破水 -- 早破水 产程中破水 羊水情况、胎心 -- 窘迫 ? 见红, 出血 -- 临产 ; 产前出血 ( 禁阴道检查 ) 二 病史了解， 保健本（病历） — 有无并发症 / 合并症 转院 ? 留院 ? 问诊 触摸腹部 观察 阴道检查 查 看查 看

产程中的监护（小时） 潜伏期 活跃期 第二产程 1 血压、体温、脉搏监测 4 2 酌情 2 阴道检查 宫缩监护 1 1/2 5 分钟 4 胎心监护 1 1/2 5 分钟 5 情绪和行为 1 1/2 随时 （抑郁、焦虑）

第一产程 保健内容 1 ．准确判断产程开始时间 ; 2 ．应用产程图时限严密观察产程进展，及时发现 异常产程，及时处理或转诊，防止产程的延长。 3 ．严格掌握产程中缩宫素应用的指征和方法。 4 ．通过胎心监测、观察羊水，防止胎儿窘迫。 否则应及时转诊。 5 ．通过血压监测，防止产时高血压，防止子痫。 6 ．产程中以产妇为中心，提供全程人性化服务。

产程中 以产妇为中心，人性化服务！ （ 1 ）进行心理疏导、陪伴分娩、应用适宜技术 减轻分娩疼痛 （导乐陪产、硬膜外麻醉、笑气吸入）。 （ 2 ）潜伏期注意保护好产力： 适当应用安定 10mg 或哌替啶 100mg 肌注 （ 3 ）产程中，鼓励进食； 自由体位（胎膜早破除外），及时排空膀胱。 （ 4 ）鼓励阴道自然分娩，减少不必要的人为干预， 降低剖宫产率。

第二产程 保健内容 1 ．无菌接生，保护母亲免受生殖道感染。 2 ．保护好母亲的产道防止严重裂伤 ; 3 ．监护好胎儿，及时处理胎儿窘迫， 防止胎儿窘迫和新生儿窒息。 4 ．规范助产操作，防止新生儿产伤。 5 ．做好新生儿查体，及时发现出生缺陷， 做好病历书写记录。

第三产程 保健内容 1 ．防止产后出血 （ 1 ）胎儿娩前肩预防性缩宫素应用， 促进胎盘剥离，预防产后出血。 （ 2 ）认真仔细检查胎盘， 避免因胎盘因素导致的产后出血。 （ 3 ）认真检查软产道， 防止因产道损伤导致的产后出血。 （ 4 ）警惕以产后出血为特征的羊水栓塞。 2 ．防窒息 新生儿在与母亲进行早期皮肤接触、早吸吮、 早开奶时，防止新生儿的窒息。 Brandt 手法

难产的认识 根据产程图 在分娩早期可能需要经常检查宫颈进展 检查人员的连贯性，可以减少主观误差

胎方位的变化 产力 识别难产

产程异常的常见原因 头盆不称 骨盆倾斜度过大 胎方位：持续性枕横位、持续性枕后位、面先露 、额先露、高直位、前（后）不均倾位 产力异常

产程中的异常表现 一、临床表现： 1 胎膜早破 2 产程中过早屏气： 枕后位、前不均倾 3 全身衰竭： 肠胀气，尿潴留（前不均倾），水电失衡 4 子宫先兆破裂： 疼痛、病理性缩复环、下段压痛、血尿 二、 产程图异常表现

母亲问题 体温 血压（舒张压） 胎膜早破 阴道出血 严重腹痛 不能进食、排尿困难 恶心、呕吐、头痛 产程进展不顺利 T≥38 ℃，抗生素 Bp≥90mmHg ， 尿常规，硫酸镁 ＞ 12 小时，抗生素 前置胎盘、胎盘早剥 胎盘早剥、子宫破裂 脱水酸中毒、膀胱充盈 先兆子痫、尿常规、血压 产力、产道、头盆、胎位

产 程 图产 程 图 1 两个坐标 横 - 时间 : 即时时间 + 产程进展的时间 纵 - 宫颈扩张和儿头下降 2 两条曲线 ( 宫颈扩张曲线, 儿头下降曲线 ) 3 警戒线, 警戒区 4 产程进入活跃期, 开始绘制产程图

确定产程开始时间 1 规律宫缩 ( 有痛的 ), 伴腰酸, 下坠 ; 2 伴有宫颈展平和扩张 ; 3 儿头的下降 ;

Latent phase Active phaseI II stage 产程图 partogram cm 胎头下降曲线 潜伏期活跃期 产程时间 ( 小时 ) 0 4:008:0012:00 胎儿娩出 19:50

警戒线和警戒区 警戒线： 宫口开大 3cm 为一点， 预计 4 小时开全为第二个点， 连成一条斜线为警戒线。 警戒区： 与第一条警戒线间隔 4 小时再划一条 与之平行的斜线 ( 处理线），构成了警戒区。 图形进入警戒区或警戒区右侧区域， 应及时转诊！

产程 I 程 II 程 III 程 定义 ( 厘米 ) 胎儿 胎盘 产程图 加 - 急 -- 减 娩出 娩出 潜伏期 活跃期 平均正常 ( 小时 ) 8 ° 4° 1 ° 5-15’ 开大速度 ( 厘米 / 小时 ) 1/3-4 ° 初 >1.2/h 经 >1.5/h 儿头下降 潜 伏 期 -- 加 - 急 速 期 --- 下降速度 0.86cm/h >1cm/h

产程 I 程 II 程 III 程 潜伏期 活跃期 延长 hr /2 停滞 hr 处理 hr ’ 转院 ? 方法 休息 一查 内诊 手 取 难产 ? 二破 < S+3 剖 防出血 三点滴

潜伏期 产妇疲劳酌情休息 哌替啶 100mg im ( 或地西泮 10mg im) 假宫缩 宫缩消失, 等待 高张宫缩 调整后观察

以补液和镇静作为治疗基础： 85% 进入活跃期； 10% 宫缩停滞； 5% 仍不规律宫缩需要应用催产素 （应用前首先排除头盆不称！）

活跃期异常的表现  处理？转院？ 宫颈扩张异常 4 小时 仍未开全； 迟缓：初产妇 ＜ 1.2cm/h 经产妇 ＜ 1.5cm/h 停滞 : 2 小时不再扩张； 先露下降异常 ( 加速期下降 0.86cm/h 急速期下降 >1cm/h ) 宫口开大 >6cm  第二产程 延缓： 初产妇先露下降＜ 1cm/h 经产妇先露下降＜ 2cm/h 停滞： 宫口开大 >6cm 初产妇 >1 小时； 经产妇 > 半小时 先露下降无进展。

潜伏期休息 4 小时后 活跃期异常  一查 * 查骨盆： * 查胎头 : 儿头变形, 颅骨重叠  头盆不称  剖宫产 * 查胎方位 : 枕横 ( 后 ) 位  手转儿头或侧卧位 高直后、前不均倾  剖宫产 * 查儿头高低位置； 内诊

发现严重异常胎方位  转院 -- 剖宫产 仰伸 ( 额先露） 高直后位颏后 前不均倾 骶骨

* 查宫颈：宫颈水肿 1% 普鲁卡因 10-20ml + 阿托品 1mg 宫颈多点封闭 头盆相称 二破 : 人工破水

人工破膜 最初积极处理产程的 一部分产程缩短 分钟 可能增加变异减速或不满意胎心率图 破膜与催产素应用 比单破和期待可缩短产程！ 有选择性的破膜！

人工破膜术的注意事项 严格无菌操作，防止感染。 先露未衔接者，臀抬高，防止脐带脱垂。 破膜前后应听胎心音 破膜应在宫缩间隙期进行，以免造成羊水栓塞。 破膜后观察羊水性状。如有胎粪污染，提示有胎 儿窘迫，应尽快终止妊娠。 破膜后观察 1 小时，宫缩无加强， 可点滴缩宫素。

 三点滴 观察 30 ’ -60 ’, 产力差时加用 缩宫素点滴 有效宫缩 2-4°  自娩  助产 经处理宫口扩张未达 初产妇 1.2cm/hr ，经产妇 1.5cm/hr 剖宫产

缩宫素规范应用 小剂量（ 5%GS 500ml+ 缩宫素 2.5U ） 低浓度（ 0.5% ） 静脉点滴（每分钟 8 滴开始） 专人守候，根据宫缩调整滴数，做好记录！ 禁止肌肉注射、不能滴鼻、不能穴位注射 防止产程过快！。

禁忌证 头盆不称 胎儿窘迫 先兆子宫破裂 缩宫素过敏者 不协调性子宫收缩乏力者 严重的心肺功能不良者 严重的宫内感染者 瘢痕子宫（慎用）

第二产程处理  “ 休息和躺下 ” 以避免母体疲倦  改变母体体位  认识和治疗胎位异常  调整阻滞麻醉

第二产程异常及处理 第二产程停滞 初产妇 > 1 小时, 经产妇 > 0.5 小时 延长 : 初产妇 > 2 小时, 经产妇 > 1 小时  阴道检查！

阴道检查 判断有无阴道分娩条件 （ 1 ）胎头高低位置： 胎头骨质达 S+3cm 以下 — 可阴道分娩 胎头骨质未达 S+3cm ，  剖宫产。 （ 2 ）胎方位： 正常 持续枕横、后位，可手转为枕前位 -- 〉可行阴道分娩（指导产妇用力） 或助产； 手转儿头困难  剖宫产。

难产的预防 1 产程中的人性化服务： 支持：水、能量 镇痛方法：有训练的分娩护理（导乐），淋浴体位； 硬膜外麻醉的产程异常的标准应有所改变。 2 提高产程处理技术： 根据产程图，产程进展延缓、停滞积极处理： 阴道检查，人工破膜，缩宫素应用 二产程勿过早用力 3 对异常分娩进行产后审核，提高产程处理的能力。

胎儿窘迫的诊断 胎心率 ＞ 160 次 / 分 或＜ 110 次 / 分 羊水性状 胎心监护 心动过缓（速），变异平直， 无加速，晚期减速， 重度可变减速

胎儿窘迫的处理 根据发生时段采取不同措施 阴道检查结果 终止方式的选择 做好新生儿复苏准备

潜伏期异常 的处理 4 小时 PV ：

宫颈扩张 延缓或阻滞 的处理 停滞、进展缓慢、 4 小时未开全 阴道检查 严重胎头位置异常 （高直后位、 前不均倾、 颏后位、额位） 无进展 1 2 3