急进性肾小球肾炎 Rapidly Progressive Glomerulonephritis （ RPGN ） 天津医科大学第二医院肾内科夏天

目录 病因和发病机制 病因和发病机制 肾脏病理 肾脏病理 临床表现和实验室检查 临床表现和实验室检查 诊断和鉴别诊断 诊断和鉴别诊断 治疗 治疗

定义 RPGN 是以急性肾炎综合征、肾 功能急剧恶化、多早期出现少尿性急 性肾衰竭为临床特征，病理类型为新 月体肾炎的一组疾病。

病因和发病机制 RPGN 的病因分类 原发性 继发性 原发性 继发性 抗肾小球基底膜抗体型 其他原发性肾小球疾病 免疫复合物型 系统性疾病 非免疫复合物型 感染性疾病

病因和发病机制 RPGN 的发病机制： I 型（抗肾小球基底膜抗体型） 血液循环：游离抗肾小球基底膜抗体（ IgG ） 血液循环：游离抗肾小球基底膜抗体（ IgG ） + 肾小球： 肾小球基底膜抗原 肾小球： 肾小球基底膜抗原 原位免疫复合物 原位免疫复合物 + 活化补体（ C3 ） 活化补体（ C3 ） 急进性肾炎 急进性肾炎

病因和发病机制 RPGN 的发病机制： II 型（免疫复合物型） 血液循环：循环免疫复合物（抗体 + 抗原） 血液循环：循环免疫复合物（抗体 + 抗原） 肾小球： 系膜区或内皮下沉积 肾小球： 系膜区或内皮下沉积 活化补体（ C3 ） 活化补体（ C3 ） 急进性肾炎 急进性肾炎

免疫复合物致肾小球损伤机制模式图 A B A B A ：原位免疫复 合物在肾小球局 部形成，在局部 发生免疫反应 B ：免疫复合物 在循环系统中形 成，在局部堆积 发生免疫反应

病因和发病机制 RPGN 的发病机制： III 型（非免疫复合物型） 血液循环：抗中性粒细胞胞浆抗体（ ANCA ） 血液循环：抗中性粒细胞胞浆抗体（ ANCA ） + 肾小球： 毛细血管内皮细胞表面抗原 肾小球： 毛细血管内皮细胞表面抗原 超氧化物、蛋白酶 超氧化物、蛋白酶 急进性肾炎 急进性肾炎

肾脏病理 病理特征：大量新月体形成。 新月体：肾小球囊内细胞增生、纤维蛋白沉积，病 新月体：肾小球囊内细胞增生、纤维蛋白沉积，病 理切片上似新月状。 理切片上似新月状。 新月体肾炎：新月体面积 > 肾小囊 50% 、受累肾小 新月体肾炎：新月体面积 > 肾小囊 50% 、受累肾小 球数量 >50% 。 球数量 >50% 。 新月体组织学改变：细胞性 细胞纤维性 纤维性 新月体组织学改变：细胞性 细胞纤维性 纤维性

光镜 光镜 正常肾小球 新月体 新月体

光镜：新月体的组织学变迁。 光镜：新月体的组织学变迁。 细胞性 细胞纤维性 纤维性 细胞性 细胞纤维性 纤维性

免疫荧光镜 免疫荧光镜 I 型： I 型： 呈线条状 呈线条状 沿肾小球基底 沿肾小球基底 膜分布 。 膜分布 。 II 型： 呈颗粒状沉积 呈颗粒状沉积于系膜区和毛细血管壁。

电镜 电镜 II 型：系膜区和内皮下可见电子致密物沉积。 II 型：系膜区和内皮下可见电子致密物沉积。 I 、 III 型：无电子致密物沉积。 I 、 III 型：无电子致密物沉积。

临床表现和实验室检查 临床表现 临床表现 1.I 型好发于青年， II 、 III 型多见于中老年。 1.I 型好发于青年， II 、 III 型多见于中老年。 2. 前驱症状不明显，起病急、进展快。 2. 前驱症状不明显，起病急、进展快。 3. 急性肾炎综合征为主，少有肾病综合征， 3. 急性肾炎综合征为主，少有肾病综合征， 持续进展致肾功能衰竭。 持续进展致肾功能衰竭。 4.III 型多伴有发热、乏力、消瘦、关节痛 4.III 型多伴有发热、乏力、消瘦、关节痛 或咯血等。 或咯血等。

临床表现和实验室检查 实验室检查 实验室检查 1. 血尿、蛋白尿，贫血、肾功能减退。 2.I 型：抗肾小球基底膜（ GBM ）抗体（ + ）。 3.II 型：循环免疫复合物（ CIC ）（ + ），冷球 蛋白（ + ）、 C3 降低。 蛋白（ + ）、 C3 降低。 4.III 型： ANCA （ + ）。 5.B 超：双肾增大。 6. 肾活检：新月体肾炎、免疫学改变。

三型 RPGN 的鉴别要点 I 型 II 型 III 型 I 型 II 型 III 型 免疫荧光 沿 GBM 线条状沉积 系膜区及内皮下颗粒 阴性或微量沉积 状沉积 状沉积 电镜特点 无电子致密物沉积 广泛电子致密物沉积 无电子致密物沉积 临床特点 多见于青年 肾病综合征多见，可 多见于中老年，全 贫血突出。 有感染前驱症状。 身症状重。 贫血突出。 有感染前驱症状。 身症状重。 检验特点 抗 GBM （ + ） CIC （ + ）、冷球蛋白 ANCA （ + ） 血症、低补体血症。 血症、低补体血症。

诊断和鉴别诊断 诊断 诊断 1. 急性肾炎综合征伴肾功能急剧恶化， 2. 肾活检示新月体肾炎， 3. 除外其他原发肾小球疾病和系统性疾病。 4. 通过血清免疫学和免疫病理学结果进一步 分型。

诊断和鉴别诊断 鉴别诊断 —— 非肾小球疾病 鉴别诊断 —— 非肾小球疾病 急性肾小管坏死 急性过敏性 尿路梗阻 急性肾小管坏死 急性过敏性 尿路梗阻 间质性肾炎 间质性肾炎 诱发因素 有效循环血容量减 药物过敏史。 尿路结石， 少，肾毒性药物 前列腺肥大 少，肾毒性药物 前列腺肥大 肿瘤。 肿瘤。 临床特点 低血容量症状体征 过敏反应，小管 突发无尿，影 肾小管损害为主。 间质损害为主， 象学示尿路梗 肾小管损害为主。 间质损害为主， 象学示尿路梗 无急性肾炎综合征。血和尿嗜酸性粒 阻。无急性肾 无急性肾炎综合征。血和尿嗜酸性粒 阻。无急性肾 细胞增加 。 炎综合征。 细胞增加 。 炎综合征。

诊断和鉴别诊断 鉴别诊断 —— 其他肾小球疾病 鉴别诊断 —— 其他肾小球疾病 继发性肾小球疾病 原发性肾小球疾病 继发性肾小球疾病 原发性肾小球疾病 临床特点 多系统损害、皮疹特征 无系统损害 年龄性别特征。 年龄性别特征。 检验特点 特异性自身抗体 （ —— ） 病理特点 免疫病理特征 系膜细胞或内皮细 胞增生，免疫病理 胞增生，免疫病理 特征。 特征。

治疗 治疗原则：尽快明确病因及免疫病理诊断， 治疗原则：尽快明确病因及免疫病理诊断， 早期实施治疗。 早期实施治疗。 1. 急性期治疗：控制病情进展。 2. 维持期治疗：巩固疗效。 3. 对症治疗：缓解症状。 4. 替代治疗：急性期或慢性肾衰竭期的治疗。

治疗 急性期治疗： 急性期治疗： 1. 甲强龙 + 环磷酰胺：主要用于 II 、 III 型。 通过抗炎和免疫抑制达到缓解病情的目的。 通过抗炎和免疫抑制达到缓解病情的目的。 甲强龙 1g / 天 × 3 。必要时 7 天后重复， < 3 疗程。 甲强龙 1g / 天 × 3 。必要时 7 天后重复， < 3 疗程。 环磷酰胺 1g / 月，连续 6 个月。 环磷酰胺 1g / 月，连续 6 个月。

治疗 急性期治疗： 急性期治疗： 2. 血浆置换：主要用于 I 型。 通过清除自身免疫成分达到缓解病情的目的。 通过清除自身免疫成分达到缓解病情的目的。 用等量正常人血浆置换患者血浆， 2-4L ， 1 次 / 天， 用等量正常人血浆置换患者血浆， 2-4L ， 1 次 / 天， 连续 6-10 次。 连续 6-10 次。

治疗 维持期治疗： 维持期治疗： 用于强化治疗后，以达到巩固治疗效果的目的。 用于强化治疗后，以达到巩固治疗效果的目的。 强的松 1mg/ kg·d -1 ， 2 个月后逐减减量。 强的松 1mg/ kg·d -1 ， 2 个月后逐减减量。 环磷酰胺 2-3mg/ kg·d -1 ，累计量 8g 以内。 环磷酰胺 2-3mg/ kg·d -1 ，累计量 8g 以内。

治疗 对症治疗： 对症治疗： 消肿：利尿剂。 消肿：利尿剂。 降压：钙拮抗剂、 β 受体阻滞剂、利尿剂。 降压：钙拮抗剂、 β 受体阻滞剂、利尿剂。 抗感染：根据致病菌选择，注意肾毒性及肾排泄。 抗感染：根据致病菌选择，注意肾毒性及肾排泄。

治疗 替代治疗： 替代治疗： 急性期有透析指征者需透析治疗； 急性期有透析指征者需透析治疗； 强化治疗无效转为慢性肾衰竭者需透析或 肾移植。 强化治疗无效转为慢性肾衰竭者需透析或 肾移植。 方法： 方法： 血液透析、腹膜透析、肾移植。 血液透析、腹膜透析、肾移植。

预后 影响预后的因素： 影响预后的因素： 免疫病理类型： III 型 > II 型 > I 型 免疫病理类型： III 型 > II 型 > I 型 强化治疗的时机：非少尿， Cr<530μmol/L ， 强化治疗的时机：非少尿， Cr<530μmol/L ， 细胞性新月体。 细胞性新月体。 年龄：老年预后差。 年龄：老年预后差。 预后：多数进展为慢性肾衰竭。 预后：多数进展为慢性肾衰竭。

思考题 急进性肾小球肾炎的定义？ 何谓新月体肾炎？（病理特征） 三型急进性肾小球肾炎的鉴别要点？ 简述急进性肾小球肾炎的强化治疗。