職場口腔癌篩檢 與 職業醫學專科醫師之責任 台北榮總員山暨蘇澳分院 復健科／職業醫學科 / 署定口腔癌篩檢醫師 李大中醫師

口腔癌篩檢 ( 口腔黏膜健康檢查、口腔黏膜病變篩檢 ) — 基本觀念與現場實技 — 韓良俊 行政院衛生署癌症防治政策委員會委員 台灣檳榔防制暨口腔癌防治聯盟主席 行政院衛生署口腔醫學委員會主任委員

疾病預防之分類 1. 初段預防 2. 二段預防 3. 三段預防

1. 初段預防  重點放在從社區去除致病危險因子  目的在減少社區中的疾病個案 ( 即降低發生率 )  如所花成本合理，則在公共衛生及個別方 面，皆屬最佳策略  預防口腔癌主要在防制檳榔、菸、酒

2. 二段預防  在早期階段發現所要注意 ( 已經存在 ) 之疾病  可供介入以治癒或降低該病傷害，最後可 減少死亡率（找出口腔癌前病變尚可降低 口腔癌發生率）  篩檢屬此，其利、弊皆須仔細評估、處理

3. 三段預防  介入是為降低疾病在治療後之復發  或為減輕治療後引起之病痛 (morbidity)

肺肝結腸癌胃口腔乳房食道胰攝護腺子宮頸 初段初段 菸 檳榔 飲食 活動量 肥胖 疫苗 性安全及 荷爾蒙 肝炎治療 篩 檢 肝炎 肝癌 治療治療 提供治療 提升品質 推廣安寧 10 大癌症防治策略（衛生署國民健康局） ―98 年癌症防治工作重點

口腔癌篩檢的合理性  篩檢要找的相關病變在口腔癌的自然史中，是無症 狀且又是侷限的 ( 故值得努力去早期發現 )  開始時常為 PMD (potentially malignant disorders) ， 如白斑（含紅白斑）、紅斑、黏膜下纖維化、疣狀 增生等  這些病變可經由簡單、一定步驟的口腔黏膜檢查法 找出  找出後經由習慣介入、飲食介入以及必要時的外科 性處置，可使其消退或清除。

篩檢之分類 1. ㄧ般民眾型篩檢 (population screening) 2. 標靶型篩檢 (targeting screening) 3. 隨機型篩檢 (opportunistic screening)

1. ㄧ般民眾型篩檢 (population screening)  不宜以此作口腔癌篩檢 (cost-effectiveness 不明 )  在南亞，可疑病變 (suspicious lesions) 之發 現率雖達 2-16% ，但接受轉介、追蹤率偏低

2. 標靶型篩檢 (targeting screening)  以高危險族群為標的，如（ 30 歲以上之） 檳榔、菸使用者及酗酒者  有人不出來接受篩檢 — 困難點  配合其他健康問題篩檢則參加率較佳 （整合型篩檢）

3. 隨機型篩檢 (opportunistic screening)  在診所或醫院看診時，對未懷疑之病變做 篩檢  合理且符合成本效益  值得在每一牙科診所或其他科診所進行 ( 對 口腔軟組織；亦可做標靶型及隨機型之混 合運用 )  僅需多花很短時間 ( 約 3-4 分鐘 )  可達到早期發現並達成 “downstaging” 效果

Lim, Moles, et al: Opportunistic Screening for Oral Cancer and Precancer in General Dental Practice  Opportunistic screening in a general dental practice setting may be a realistic alternative to population screening.  General dental practice is ideal for the evaluation of such systems prior to extending these studies to other healthcare setting. Br Dent J 2003;194:

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篩檢基本原則  要篩檢的對象 ( 情況 ) 係屬重要的健康問題， 其自然歷程是已知的  已有可行的、實證的介入方法  有適當、可行的診斷方法 ( 或 test)  該篩檢所需的經費，與其他保健費用可達 成平衡，或費用合理

口腔癌篩檢潛在的好處  減低死亡率  減少侵犯性 ( 已成形 ) 癌瘤之發生  改善個別患者之預後  接受早期治療者，其病痛可減少  篩選高危險群並獲得介入機會  對陰性個案有安慰作用  節省醫療資源／社會成本

口腔癌篩檢可能的缺失  使偽陰性個案造成錯誤的安全感及延誤治療時機  有些無進展，可予觀察即可之癌前病變，反而可能 造成不必要之治療  對偽陽性個案造成心理傷害  對某些陰性個案反而加強其不良生活習慣  須考慮所需費用  找出末期已無法治癒個案，對部分病人可能反增其 受苦程度

手術的基本要件 (Basic necessities ，可應用於口腔癌篩檢現場 ) 1. 適當的可視性 (adequate visibility) 有 3 要素 : (1) 適當的可近性 (adequate access) — 如自然開口、開口度夠大、排開身體組織 (2 mirror technique) (2) 適當的照明 (adequate light) — 隨時調整光源，以免光線被遮住；亦可使用頭燈 (3) 術野無多餘的血液或其他液體 — 可用棉花棒代替抽吸器 2. 助手 : 需受過適當訓練，可操作燈光，並協 助記錄檢查單及問卷

檢查者 / 受檢者姿勢  傳統「相親式 ( 坐姿 ) 」篩檢  新的「水平 ( 躺臥 ) 式」篩檢 (2005 年起 在台西全面採用 )

NOTE : This is a bad example !

A PRACTICAL TECHNIQUE OF SCREENING FOR ORAL CANCER （ SUMMARY ） — reported at 41 st APACPH(Asia Pacific Academic Consortium for Public Health) Confrerence, 5 th Dec L.J. Hahn, DDS, DDSc, FICD Oral and Maxillofacial Surgeon, National Taiwan University Hospital

Current and conventional method of screening for oral cancer in Taiwan  The examiner and the examinee sit face to face on 2 chairs.  The examiner use only 1-2 disposable tongue depressors without using mouth mirrors, to perform the so-called “oral cancer screening”. 28

Disadvantages of such conventional methods  Against human engineering  No mouth mirror → no complete screening (there are dead corners on examination)  Prone to result in FALSE NEGATIVE finding. 29

Correct and practical method of screening for oral cancer  The examinee takes supine position  The examiner sits at 7-11 o’clock position of the head of an examinee  Use 2 mouth mirrors( 2-mirror technique )  Examine 50 sites of the full mouth mucosa, in definite order without missing any site. 30

4 Functions of the mouth mirror  As a mirror  To reflex light to the site where close examination is needed.  As a retractor  For primary “palpation”  So, using mouth mirrors is mandatory to perform correct screening for oral cancer.

“Palpation” with a mouth mirror  Whilst digital palpation of the mucosa would be ideal, for practical reasons MOUTH MIRRORS may be used to gain an idea of the texture of the tissues.  Digital palpation using any necessary precautions, may then be reserved for the examination of particular lesions. ─ WHO : Guide to epidemiology and diagnosis of oral mucosal diseases and conditions, 1980  As suggested in the WHO guide, 2 mouth mirrors are recommended with digital palpation for particular lesions ─Zain et al : Clinical criteria for diagnosis of oral mucosal lesions, 2002

Advantages of 2-mirror technique of screening for oral cancer by supine position  Good accessibility to the oral cavity  Fit human engineering － for adequate inspection and palpation  Using 2 mouth mirrors － much better than just using tongue depressors only  Natural posture, less fatigability  Can detect more precancers and early cancers(may achieve “downstaging”) ■ ■ Less possibility of causing FALSE NEGATIVE result.

A simplified method of screening for oral cancer (Hahn’s method)  Can be used if the dental, or flexible and portable chair for oral cancer screening is unavailable (Please watch DVD demonstration, if available)

躺臥式口腔癌篩檢的好處  檢查者在被檢查者頭部 8-9(7-11) 點位置，有利於 篩檢時之視診及觸診之操作。  檢查者在此法所採姿勢，比坐式較符合人體工學 操作的原理。  視野較佳，加上使用口鏡，可減少小部位、小角 落成為死角檢查不到的缺點（請勿只使用壓舌 板）。  被檢查者較舒適、輕鬆，頭部固定、不易亂動。  時間較久之篩檢亦較不感疲勞，效率較佳。 可避免造成偽陰性之結果。

口腔癌篩檢需準備器械、物品  折疊式牙科檢查椅，附無影燈 ( 或頭燈 )  口鏡 (2 mirror technique— 每一受檢者使用 2 枝 口鏡 )  口罩  棉花棒 ( 或棉籤 )  可棄式手套 ( 最好為單包裝者 )  牙科鑷子 ( 非每一受檢者皆需要 )  面紙、小紗布  篩檢紀錄單 (special sheet)  問卷

Two Mouth Mirrors 在篩檢時的功能 － 2 Mirror Technique 1. 鏡子功能：照出視線無法直接看到的地方，如小 部位、小角落或牙齒後方視線死角處（舌側、腭 側）黏膜。 2. 反射功能：可藉反射送更多光線到需細看的部位。 3. 當做肌鈎（ retractor ） : 推開或拉開舌、唇、頰等。 4. 用來觸診：可做經常性或初步的觸診，必要時對 特殊病變 (particular lesions) 才換用手指觸診即可 （ WHO Guide to epidemiology and diagnosis of oral mucosal diseases and conditions/Clinical Criteria for Diagnosis of Oral Mucosal Lesions － An aid for dental and medical practitioners in the Asia-Pacific Region ）

口腔黏膜檢查紀錄表 / 單  檢查日期  受檢者基本資料  各項危險因子  檢查結果  圖示  以項目勾選為原則  轉介醫院  檢查者

§ 口腔黏膜細部區分 (1) 1.Vermilion border ― upper (1), lower (2) 口唇 ( 唇紅部 ) －上、下 2.Labial commissures ― right (3), left (4) 唇聯合－右、左 3.Labial mucosa ― upper (5), lower (6) 唇黏膜－上、下 4. Cheek (buccal muccsa) ― right (7), left (8) 頰黏膜－右、左 5. Labial sulci ― upper (9), lower (10) 唇溝－上、下 6. Buccal sulcus ― right upper (11) lower (12) 頰溝－右上、右下 7. Buccal sulcus ― left upper (13) lower(14) 頰溝－左上、左下 TOPOGRAPHICAL CLASSIFICATION OF ORAL MUCOSA,(HAHN,L.J. modified after WHO monogragh)

§ 口腔黏膜細部區分 (2) 8.Posterior gingiva and alveolar ridge (process) buccally 後牙頰側牙齦及齒槽堤 Upper gingiva or edentulous alveolar ridge buccally ― right (15), left (16) 上右、上左 Lower gingiva or edentulous alveolar ridge buccally ― right (17), left (18) 下右、下左 9.Anterior gingiva and alveolar ridge (process) labially: 前牙唇側牙齦及齒槽堤－上、下 Upper (19) Lower (20) TOPOGRAPHICAL CLASSIFICATION OF ORAL MUCOSA,(HAHN,L.J. modified after WHO monogragh)

§ 口腔黏膜細部區分 (3) 10. Posterior gingiva and alveolar ridge (process) palatally and lingually 後牙腭側或舌側牙齦及齒槽堤－上右、上左、下右、下左 Upper ― right (21), left (22) Lower ― right (23), left (24) 11. Anterior gingiva and alveolar ridge (process) palatally and lingually, palatally (25) and lingually (26) 前牙腭側或舌側牙齦及齒槽堤－腭側、舌側 12. Dorsum (dorsal surface)of the tongue ― right (27), left (28) 舌背－右、左 TOPOGRAPHICAL CLASSIFICATION OF ORAL MUCOSA,(HAHN,L.J. modified after WHO monogragh)

§ 口腔黏膜細部區分 (4) 13. Base of the tongue ― right (29), left (30) 舌根－右、左 14. Tip of the tongue (31) 舌尖 15. Margin (lateral border) of the tongue ― right (32), left (33) 舌側緣－右、左 16. Ventral(inferior) surface of the tongue ― right (34), left (35) 舌腹面－右、左 TOPOGRAPHICAL CLASSIFICATION OF ORAL MUCOSA,(HAHN,L.J. modified after WHO monogragh)

§ 口腔黏膜細部區分 (5) 17. Floor of the mouth Frontal (36) 口底－中央 Floor of the mouth Lateral ― right (37), left (38) 口底－右邊、左邊 18. Hard palate ― right (39), left (40) 硬腭－右、左 19. Soft palate ― right (41), left (42) 軟腭－右、左 TOPOGRAPHICAL CLASSIFICATION OF ORAL MUCOSA,(HAHN,L.J. modified after WHO monogragh)

§ 口腔黏膜細部區分 (6) 20. Anterior tonsillar pillar ― right (43), left (44) 扁桃前柱－右、左 21. Uvula (45) 懸雍垂 22. Retromolar region (trigone) － right (46), left (47) 臼齒後 ( 三角 ) 區－右、左 23. Oropharynx and tonsils (48) 口咽 24. Tonsils-right (49), left (50) 扁桃腺－右、左 TOPOGRAPHICAL CLASSIFICATION OF ORAL MUCOSA,(HAHN,L.J. modified after WHO monogragh)

A. 口唇 ( 唇黏膜 ) B. 頰黏膜 C. 口腔前庭黏膜 D. 臼齒後三角區 E. 硬腭黏膜 F. 軟腭黏膜 G. 舌 H. 牙齦 I. 口底黏膜 J. 懸壅垂 K. 口咽黏膜 L. 齒槽黏膜 全口需檢查部位示意圖 :

口腔黏膜健檢口訣：  由外向內 先觀察顏面、頸部、口腔前庭 外：顏面、頸部；口腔前庭（含臼齒後三角區及上下顎唇 頰側牙齦） 內：固有口腔  由上中而下（「內」之固有口腔） 上：上顎舌側牙齦、硬腭、軟腭、懸壅垂、口咽、扁桃腺 中：舌背面、左右舌側緣 下：舌腹面、口底、下顎舌側牙齦及齒槽黏膜

全口部位篩檢操作實技 / 步驟  簡要地進行問診 ( 有無不舒服 / 疼痛部位及 ABC 使用 情形等等 ) 及視診 ( 顏面 / 頸部之腫塊，必要時加上觸 診，觸診也可包括頰黏膜、舌、口底、腭等部位 )  引導受檢者躺好，並調好照明 。 接著，依如下順序 進行檢查 :  右側頰黏膜，加上、下後牙頰側牙齦 / 口腔前庭黏膜 及臼齒後三角區 ( 頭輕微向右 )  上唇黏膜，加上顎前齒唇側牙齦 / 口腔前庭黏膜 ( 頭 回正前方 )  下唇黏膜，加下顎前齒唇側牙齦 / 口腔前庭黏膜  左側頰黏膜，加上、下後牙頰側牙齦 / 口腔前庭黏膜 及臼齒後三角區 ( 頭輕微向左 )

全口部位篩檢操作實技 / 步驟 ( 續 ) 7. 上顎齒列腭側牙齦 ，加硬腭 / 軟腭粘膜 ( 頭回 到正前方 ) 8. 懸壅垂 / 口咽後壁 / 扁桃腺 ( 令發「啊」聲 ) 9. 舌背面 ( 舌伸出、並做上下左右運動 ) 10. 舌右側緣 ( 舌尖舔左嘴角 ) 11. 舌左側緣 ( 舌尖舔右嘴角 ) 12. 口底（舌縮入口腔內），加下顎齒列舌側牙齦 / 齒槽黏膜，及舌腹面 ( 舌尖舔腭部後方 ) ‘ 修訂

口腔癌篩檢重點 (1)  口腔癌在台灣 ( 尤其是嚼檳榔族群 ) 好發部位是頰 黏膜、舌、後牙齒齦（尤其是下顎）、臼齒後區、 口底等部位，故應仔細檢查此等部位。  主要注意黏膜之顏色或表面結構異常、腫塊 (tumor mass) 或腫脹 (swelling) 之有無，必要時要 加以觸診，以注意是否其表面為粗糙、不平滑， 或周邊有硬結 (marginal induration ，尤其是在舌 側緣之病變 ) 。  發現白斑時，可先區分究係均勻性或非均勻性者； 而對均勻性白斑，需再辨別其屬於薄型或厚型者， 以決定是否確須轉介。

口腔癌篩檢重點 (2)  如在臨床 ( 醫院或診所 ) 作隨機篩檢時發現異常，可 先探究其是否為口腔癌或 / 及癌前病變，以及可能原 因，並將此原因予以去除後，評估病變處是否改善 或消失。  去除原因後經過兩週仍無改善，則儘快轉介適當處 所；但在診斷未明前，切勿輕易處方類固醇口內膏 予受檢者長期使用。  篩檢時，對篩檢之意義、口腔癌或癌前病變之症狀、 徵兆以及預防之知識，可同時作適當之說明 / 宣導。

★需轉介個案案 不需轉介個案 轉介之醫療機構 ( ★已轉介個案 ) 需切片個案 ( ★疑似陽性個案 ) 不需切片個案 切片個案 未施行切片檢查個案 ( ★疑似陽性個案 ) 切片陽性 ( 有 preca. or ca.) ★陽性個案 切片陰性 ( 無 ca. 無 preca.) 如為切除式切片檢查時 : ★陰性個案 篩檢現場 正常 衛教 有異常 ( 非關 ca. or preca.) 關 )cccccaca 醫療建議 (advice+ 衛教 ) 如為部份切取式切片檢查時 : ★疑似陽性個案 篩檢後流程表 ★個案層次 : ‧需轉介個案 ‧已轉介個案 ‧疑似陽性個案 ‧陽性個案 ‧陰性個案 資料來源 : 韓良俊

白斑惡性轉變率 1. 薄白斑 — 近 0% 2. 厚白斑 —1-7% 3. 粒狀或結節狀白斑 —4-15% 4. 紅白斑 —28%(18-47%) 5. 中度上皮變異 —4-11% 6. 重度上皮變異 —20-35% — 台大江俊斌教授

口腔癌篩檢的效果研究  篩檢之六個月後再訪問時 —  減量或停止 71% 之「陽性個案」 57% 之「陰性個案」 — 台大陳秀熙教授

§ 坐姿時口腔黏膜檢查順序 : ( ㄧ ) 看上、下唇紅部及翻開上唇 ( ) ( 二 ) 翻開下唇 ( ) ( 三 ) 翻看右頰內側 ( ) ( 四 ) 翻看左頰內側 ( ) ( 五 ) 請其開口，看上顎及腭部 ( ) ( 六 ) 請其伸舌或輕拉舌 ( ) ( 七 ) 請其舌尖舔左嘴角 (32 ，由前方到後方葉狀乳頭部位 ) ( 八 ) 請其舌尖舔右嘴角 (33 ，由前方到後方葉狀乳頭部位 ) ( 九 ) 請其舌尖舔腭部後方 ( ) TOPOGRAPHICAL CLASSIFICATION OF ORAL MUCOSA,(HAHN,L.J. modified after WHO monogragh)

台灣嚼檳榔盛行率較高職場  客運公司 / 計程車公會  貨運公司  營造公司  工程公司  環保單位 / 清潔隊

適合提供篩檢之社區活動  廟會  村里民大會  社區園遊會  農會活動  漁會活動  社區老人會  原住民各項慶典

職業醫學專科醫師之職責  不治已病治未病  臨廠服務 ABC  健康促進好職場

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