第四十四讲 内科护理学 主讲教师：宋丽华

第五章 泌尿系统疾病病人的护理 第一节 概述 泌尿系统由肾脏、输尿管、膀胱、尿道及有 关的血管和神经组成，其主要功能是生成和排泄 尿液。其中肾脏是最重要的器官，它不仅通过尿 液排泄机体的代谢废物，调节水、电解质和酸碱 平衡，维持机体内环境的稳定，而且可产生多种 重要的内分泌激素。

第五章 泌尿系统疾病病人的护理

一、肾脏的解剖和组织学结构 肾为实质性器官，左右各一，位于腹膜后脊柱两侧的脂 肪囊中，右肾位置略低于左肾。尿液在每个肾锥体中生成后， 通过肾乳头进入肾小盏内，相邻的肾小盏汇合成肾大盏，再 汇成肾盂，下接输尿管。 肾单位是肾脏结构和 功能的基本单位。每个肾 由约 1000 万个肾单位组成， 每个肾单位由肾小体及与 之相连的肾小管组成。肾 小体是由肾小球及肾小囊 构成的球状结构。 第五章 泌尿系统疾病病人的护理

肾单位中滤过膜（滤过屏障）是最为重要的结构，可分 为三层：肾小球毛细血管的内皮细胞层、基底膜和伸出许多 中突的上皮细胞层（肾小囊的脏层）。 滤过膜的屏障作用包括： ①机构屏障：即滤过膜仅允许一定大小的蛋白质分子通过。 ②电荷屏障：滤过膜中富含带负电荷的涎酸蛋白和硫酸类肝 素，可阻止带电荷的血浆清蛋白从滤过膜通过。上述任何一 种屏障损伤均可引起蛋白尿。 肾小管分为近端小管、细段和远端小管三部分，近、 远端小管又分为曲部（分别称为近曲小管、远曲小管）和直 部两段。 肾的皮质和髓质内含有大量肾单位和许多集合小管， 它们密集分布，构成肾的实质部分。肾脏髓质中的间质细胞 能分泌前列腺素。 第五章 泌尿系统疾病病人的护理

二、肾脏的生理功能 1 、肾小球的滤过功能 正常成人安静时的双肾血流 量约为 1L/min ，当血液流经肾小球时，除了血细胞和大分子 蛋白质外，几乎所有血浆成分均可通过肾小球滤过膜进入肾 小囊而形成与血浆几乎等渗的原尿，原尿的形成与滤过膜的 通透性和滤过面积、有效滤过压及肾血流量有关。 2 、肾小管功能 （ 1 ）重吸收功能 （ 2 ）分泌和排泄功能 （ 3 ）浓缩和稀释功能 第五章 泌尿系统疾病病人的护理

3 、肾脏的内分泌功能 （ 1 ）肾素 当全身有效循环血容量减少，肾内灌注压下降，入球小动 脉内压力下降，肾素分泌增加。 （ 2 ）前列腺素（ PG ） 肾脏的 PG 主要来源于肾髓质的间质细胞。 （ 3 ）激肽释放酶 对抗血管紧张素的作用，使小动脉扩张，增加肾血 流量，促进水和钠的排泄。 以上三组成激素共同调节肾的血液循环和肾小球滤过，并与其他激素 共同维持血压和水盐代谢平衡。 （ 4 ）红细胞生成激素（ EPO ） 机体组织缺氧时，肾脏产生 EPO 增多， 刺激骨髓红系增殖、分化，使红细胞数目增多务血红蛋白合成增多。 （ 5 ） Ia 羟化酶 肾皮质可产生 Ia 羟化酶，从而调节钙、磷代谢。 肾脏是肾外分泌的许多激素如甲状腺激素、抗利尿激素、降钙素 等作用的重要靶器官，以及降解一些肾外激素如促胃液素、胰岛素、 胰高血糖素等的主要场所。 第五章 泌尿系统疾病病人的护理

4 、系膜功能 起支架、修补基膜、清除异物、调节肾小球滤过等作用。 三、护理评估 1 、病史 （ 1 ）患病及治疗经过 1 ）泌尿系统疾病一般病程较长，应详细询问起病时间， 有无明显的原因或诱因，如反复咽炎、扁桃体等上呼吸道感 染，皮肤脓疱疮等化脓性感染。应了解病人的家族中有无同 样或类似疾病的病人。药物、毒素及严重循环衰竭等因素可 引起急、慢性肾衰竭。 第五章 泌尿系统疾病病人的护理

重点询问病人有哪些主要症状，其性质、部 位、程度、持续时间及症状减轻或加重的可能原 因等。如有无水肿；有无尿异常，如少尿、夜尿 增多、肉眼血尿、尿液浑浊等；有无尿频、尿急、 尿痛；有无腰痛、肾区疼痛、肾绞痛等；有无高 血压或自觉头晕、头痛等。注意有无出现慢性肾 衰竭的早期表现。 肾脏疾病种类较多，但可将一组具有共同临 床表现的疾病归为一类，称为某综合征，如肾炎 综合征、肾病综合征、尿频 - 排尿不适综合征、急 性或慢性肾衰竭综合征等。 第五章 泌尿系统疾病病人的护理

急性肾炎综合征以突起的血尿、蛋白尿、少尿、 高血压及肾功能减退为主要表现。严重少尿、高血 压、肾功能减退者可以出现充血性心力衰、浮肿、 水钠潴留及酸碱平衡失调、以及中枢神经系统症状。 肾病综合征主要表现为浮肿、大量蛋白尿、低 蛋白血症、高脂血症。 慢性肾衰竭综合征表现为在相当长时间内肾 小球滤过率已有下降、贫血、夜尿、血肌酐、血尿 素氮、血磷升高、血钙下降和双肾体积缩小。尿频 - 排尿不适综合征有尿频、尿急、尿痛等尿路刺激 征，可伴脓尿或菌尿。 第五章 泌尿系统疾病病人的护理

2 ）曾作过哪些检查、既往治疗经过效果如何， 是否遵从医嘱治疗。用过何种药物及其效果，具 体询问所用药物的种类、剂量、用法、疗程、是 按医嘱用药不是自行购药使用。有无明确的药物 过敏史。注意病人有无长期使用对肾有损害的药 物，如解热镇痛药。应详细了解用过哪种激素或 免疫抑制剂，用药剂量、途径、疗程、减轻情况 及疗效如何、有无不良应等。有无特殊的饮食医 嘱及遵从情况。 3 ）目前的主要不适及病情变化，一般情况如 体重、饮食方式及食欲、排便习惯、睡眠等有无 改变。 第五章 泌尿系统疾病病人的护理

（ 2 ）心理社会资料  患病对日常生活、学习或工作的影响如何。  病人对所患疾病的性质、过程、预后、防治等各 方面知识的了解程度。  病人有无出现紧张、焦虑、抑郁、绝望等负性情 绪及其程度。  评估社会支持系统 对病人的关心和支持程度， 病人的工作单位所能提供的支持。 第五章 泌尿系统疾病病人的护理

2 、身体评估 （ 1 ）一般状态 （ 2 ）水肿 （ 3 ）泌尿系统 （ 4 ）其他系统 3 、实验室及其他检查 （ 1 ）尿液检查 尿常规检查可随时留取任何时间的新鲜尿液，尿液标 本留取后宜立即送检，一般尿标本从排出到试验应在 1h 内完 成，气温高时，时间应更短。收集标本的容器应清洁干燥， 女性病人应避开月经期、防止阴道分泌物混入，必要时留中 段尿送检。作尿细菌学培养时，须有 0.1% 的碘伏清洗外阴， 再进行尿道口消毒，用无菌试管留取中段尿送检。尿蛋白定 量试验应留取全部 24h 的尿液送检，并加入防腐剂。 第五章 泌尿系统疾病病人的护理

（ 2 ）肾功能试验  肾小球滤过功能 测定 Ccr 前应让病人连续进食低蛋 白饮食 3 天，每日摄入的蛋白质少于 40g, 并禁食肉类（无 肌酐饮食），避免剧烈运动，于第 4 天晨 8 时将尿排尽，再 准确收集 24h 的全部尿液，加入防腐剂。取血 2-3ml ，与尿 液同时送检，根据血、尿肌酐值的测定结果，计算出 Ccr 。  肾小管功能测定 远端肾小管功能试验常用的有尿浓 缩稀释试验、尿渗量（尿渗透压）测定、渗透溶质清除率 测定、自由水清除率测定等。  其他肾功能试验 肾血流量测定、肾小管葡萄糖最大 重吸收量试验、肾小管对氨马尿酸盐最大排泄量试验、肾 小管性酸中毒诊断试验。 第五章 泌尿系统疾病病人的护理

（ 3 ）肾病免疫学检查 血浆及尿纤维蛋白降解产物（ FDP ）测定，尿 FDP 增加说明肾内有凝血、纤维素沉积及溶纤等改 变，有助于疾病分型。免疫学检查如血清补体成 分测定（血清总补体、 C 3 等），对探讨肾小球疾 病的发病机制、指导临床诊断及治疗有一定意义。 抗链球菌溶血素 “O” 的测定对链球菌感染后肾小球 肾炎的诊断起重要作用。 （ 4 ）经皮穿刺肾活组织检查 肾穿刺活体组织检查有助于确定肾脏病的病理 类型、有助于疾病的诊断、治疗及估计预后、判 断疗效。 第五章 泌尿系统疾病病人的护理

（ 5 ）肾脏影像学检查 常用的检查包括泌尿系统平片、静脉肾盂造影、 肾动静造影、膀胱镜检查、 B 超、 CT 、磁共振显像 （ MRI ）等。尿路器械操作应避免引起尿路感染。 静脉尿路造影术检查前应进少渣饮食，避免摄入 使胃肠胀气的食物如豆类、粗纤维的蔬菜等，检查当 日时晨禁食，造影前 12h 禁水。检查前晚要清洁肠道， 可于晚饭后 2h 部服番泻叶。另外，由于术中要用碘制 剂，故于检查前应作碘过敏试验，阴性者才可进行造 影检查，在造影时需准备好急救药物，注射造影剂过 程在随时观察病人的情况，直到检查结束为止。检查 后应嘱病人多饮水，以促使残留在体内的造影剂尽快 排出，减少对肾脏的毒性。 第五章 泌尿系统疾病病人的护理