2010. 长春 中风后吞咽障碍的康复治疗 吉林省中医药科学院 马 力

 吞咽障碍  吞咽障碍的评定  吞咽障碍的治疗  吞咽障碍的注意事项

 吞咽

 正常的吞咽  包括： 准备期（口腔前期） 口腔期 咽期 食管期

 口腔期 : 属随意性运动， 主要由口轮匝肌、咬肌参与；称为吞 咽的自控阶段。  咽期 : 在正常情况下，当食团触及腭舌弓刺激舌咽神经时，即可触 发自发性吞咽反射，进入吞咽的进入此期后。 主要由舌肌、咽喉 肌参与；  食管期： 经过一系列神经肌肉的反射性活动遮盖鼻咽腔和喉腔， 食团快速通过口咽和喉咽， 通过开放的食管上括约肌进入食管， 再通过食管的蠕动经贲门入胃，完成吞咽动作。

 咽及吞咽运动的适应性极强，能根据吞咽物的特性做出不同 的反应，并调整咽的收缩速度和吞咽强度。  当咽部某一结构出现欠缺或活动受限时，其附近的结构可以 做出弥补性或代偿性活动，使吞咽仍能顺利进行，称为吞咽 障碍代偿期。  当结构或功能欠缺程度超过弥补性活动所能达到的范围和限 度时，出现失代偿，亦即吞咽障碍。  明显的吞咽障碍很容易识别, 症状不明显者 ( 又称 “ 不显性 ” 吞 咽障碍 ) 则易被忽视。

 中风后的吞咽障碍 吞咽障碍是脑中风后常见并发症之一，据 文献报道，中风急性期吞咽障碍发生率为 41% ，慢性期为 16% ，脑干卒中吞咽障 碍发生率为 51% 。 主要是脑干与吞咽功能有关的颅神经核受 损引起的延髓麻痹或双侧皮质延髓束损害 产生的假性延髓麻痹引起的吞咽障碍。

多数患者伴有构音障碍和摄食困难，难以 实现语言交流。 吞咽障碍严重影响患者的生活质量，可并 发吸入性肺炎、营养不良、甚则窒息等， 危及生命。

 通常将吞咽障碍分为以下几种类型： 口腔准备期及口腔期障碍 咽期障碍 食管期障碍

 口腔准备期及口腔期障碍 此种障碍的主要表现为 : 开口、闭唇困难, 流口水, 食物从口中洒落, 咀嚼费力, 食物向口腔后部推进 困难。 如果口腔控制食物的能力降低则可导致食物过 早地进入咽部, 甚至进入 ( 吸入 ) 喉和气管, 即发生 “ 吞咽前吸入 ” 。

 咽期障碍 吞咽期吸入 吞咽时, 食物逆流入鼻腔, 如误入喉及气管 则引起呛咳。 吞咽后吸入： 吞咽动作完成后, 部分食物残留在咽壁、 会厌谷和梨状窝, 随时有可能溢入喉及气 管而引起呛咳。

食物吸入 ( 或称误咽 ) ： 症状的严重程度取决于吸入物的性质和量以及患 者通过反射或主动咳嗽清洁气道的能力。 吸入的量较少时, 仅引起摄食时及摄食后的咳嗽、 发声异常。如果吸入的食块较大, 则引起咳嗽、喘 息、呼吸困难、发绀、心动过速等。 如果喉及声门下区的敏感性丧失, 吸入物进入气管 后也不能引起咳嗽反射, 常导致发热和肺炎等。

食管期障碍 此种障碍包括食管平滑肌蠕动障碍、环状 咽肌和食管、胃括约肌的弛缓不能或关闭 不全, 从而引起吞咽后胸部憋闷或吞入食 物返流至口咽部。

预防吸入性肺炎 避免因饮食摄入不足导致的液体缺失和营 养不良 重建吞咽功能 提高患者独立进食能力

 中风后吞咽障碍应 —— 早期诊断、早期评定、早期治疗 所有中风患者在给予饮食前均应确定有无 吞咽困难或误吸的危险。 在进行吞咽障碍的评定时, 应仔细了解病 史、观察进食情况。

吞咽障碍的评定  录像吞咽影像检查 浓稠钡剂吞咽检查是评估食管上括约肌功能异常和手术选 择标准的有效手段。如果食管上括约肌处或下咽部钡剂残 留量＞咽下量的 50 ％，提示括约肌开放不良。  光纤内窥镜结合气流刺激吞咽功能检查法 通过用光纤内窥镜观察以一定压力和时间喷出的气流是否 引起杓状软骨的内收反射，来评价吞咽功能。 这是目前最可信的吞咽障碍检查, 但需要一定的设备, 故其使 用范围受到限制。

洼田吞咽能力评定法 洼田吞咽能力评定标准： 评定条件：帮助的人；食物种类；进食方法和时间 1 级：任何条件下均有吞咽困难或不能吞咽； 2 级： 3 个条件均具备则误吸减少； 3 级：具备 2 个条件则误吸减少； 4 级：如选择适当食物，则基本上无误吸； 5 级：如注意进食方法和时间基本上无误吸； 6 级：吞咽正常。

脑卒中患者神经功能缺损程度评分标准中的 吞咽困难亚量表 评 分 标 准评 分 标 准得 分得 分 没有异常； 有一定困难，吃饭或喝水缓慢，喝水时停顿比 通常次数多； 进食明显缓慢，避免一些食物或流食； 仅能吞咽一种特殊的饮食，如单一的或绞碎的 食物； 不能吞咽，必须用鼻饲管。 0 分： 2 分： 4 分： 5 分： 6 分：

 反复吞咽唾液试验 患者取坐位或卧位, 检查者将手指放在患者的喉结 ( 甲状软骨 ) 及舌骨处, 嘱患者尽量快速反复吞咽唾液, 如因口腔干燥无法吞 咽时, 可在舌面上滴 1ml 水再让其吞咽, 如感觉喉结和舌骨随着 吞咽动作越过手指上、下移动, 即为吞咽动作完成。 一般情况下, 应观察 30 秒, 确认完成的吞咽次数。 患者能完成 3 次即可, 少于 3 次即为吞咽反射引发低下, 这常是假 性球麻痹等功能性吞咽障碍的主要表现。

 饮水试验 患者坐位, 让其按习惯喝下温水 30ml, 根据饮水结果进行分 级。 Ⅰ级 : 能 1 次喝完, 无噎呛 ; Ⅱ级 : 分 2 次以上喝完, 无噎呛 ; Ⅲ级 : 能 1 次喝完, 但有噎呛 ; Ⅳ级 : 分 2 次以上喝完, 仍有噎呛 ; Ⅴ级 : 频发呛咳, 难以全部喝完。 对于Ⅱ、Ⅲ级患者, 处理的重点是给予进食方法的指导, Ⅳ、 Ⅴ级患者则需进行积极的康复治疗。

 中风患者的吞咽障碍 主要出现在口腔期及咽期 表现为随意性运动障碍 吞咽开始动作延迟，与吞咽有关的肌肉 运动协调性功能低下

康复训练越早，脑的可塑性越大，吞咽功能及其他 功能恢复的也就越好

 吞咽障碍的治疗 康复技术 电刺激 针刺

康复技术 （ 1 ）面颊、唇等吞咽相关肌群的功能训练：需 根据障碍的不同采用不同的措施，可用指间扣 机、冰块击打唇周、短暂的肌肉牵拉和抗肌肉 运动、按摩等。颌运动可促进咀嚼所需要的转 动运动，唇运动可以改善食物或水从口中漏出。 (2) 促进舌的运动：让患者舌作水平、后缩及侧 方主动运动和舌背抬高运动，并用勺子或压舌 板给予阻力。

(3) 感觉刺激：常用的有冷刺激、触觉和 压力刺激。 (4) 吞咽反射调节：以憋气反射调节和吸 反射调节较常用。 (5) 声带内收训练：通过声带内收训练以 达到屏气时声带闭锁。

(6) 喉上提训练：其目的是改善喉入口的闭合能 力，扩大咽部的空间，增加食管上括约肌开放 的被动牵引力。 (7 ）咽收缩训练：该训练的目的在于改善咽闭 合功能，提高咽的清理能力。 (8) 空吞咽：为了使上述功能恢复训练过渡到复 杂的吞咽模式。每次治疗之后都要做吞咽动作， 有吸入危险的病人则做空吞咽动作，因为改善 吞咽功能最重要的训练就是吞咽。

(9) 颈部的活动度训练：活动颈部，增强 颈部肌力、呼吸控制、舌的运动和喉头运 动，利用颈部屈伸活动帮助患者引起咽下 反射，圆滑的抬高喉头，防止误吸。 (10) 呼吸道的训练：呼吸训练：深吸气 一憋气一咳出，目的是抬高咳出能力和防 止误吸；咳嗽训练：努力咳嗽建立排出气 管异物的各种防御反射。

 特殊的吞咽技术 (1) 空吞咽与交互吞咽：该技术既有利于刺激诱 发吞咽反射，又能达到除去咽部残留食物的目 的。 (2) 侧方吞咽：该技术可能除去梨状隐窝部的残 留食物。 (3 ）点头样吞咽：当颈部后屈，会厌谷变得狭 小，残留食物可被挤出，继之，颈部尽量前屈， 形似点头，同时做空吞咽动作，便可去除残留 食物

咽部肌肉的电刺激

 咽部肌肉的电刺激 可以刺激与吞咽有关的神经和肌肉， 使吞 咽肌群运动障碍得以缓解，提高吞咽动 作的协调性，使运动和传感系统的脑细 胞再生、重组，同时防止 防止吞咽肌群 肌肉长期不用而萎缩。

 针刺 中医经络学说认为：穴位是人体气血的有 效通路。通过穴位的有效刺激，可以促进 气血运行，疏通经络，针刺可以改善脑部 供血；

 选用穴位： 风府、人迎、廉泉、百劳、承浆、颊车、 水沟、地仓、风池、翳明、供血（风池穴 直下 50mm ）、治呛（喉结与舌骨之间 的凹陷中）、吞咽（舌骨与喉结之间，正 中线旁开 16.7mm 凹陷中）等穴位。

 心理治疗 中风后吞咽障碍常并存不同程度的其 他神经系统症状，患者经常产生紧张、 悲观、厌食甚至拒食心理，易激怒或抑 郁，失去生存信心，所以有必要调整病 人心态，在康复护理时营造轻松、愉快、 整洁的进食环境。

 外科治疗 促进食团通过的方法如插入旁路管、食管上括约肌切开术、食 管内机械性栅栏、代偿性喉 - 舌骨 - 颏固定术、食管上下括约肌 肉毒杆菌毒素注射法等。局部注射肉毒素可以作为备选方案， 但其确切疗效还有待于探讨。 预防吸入的方法如将声带向中间位移、会厌向背部位移、呼吸 与进食道路分开术、喉切除术等。 置入直径 18 ～ 20 mm 的扩张器也可以改善症状，特别适用于 压力测试显示食管上括约肌压力较高或松弛障碍的患者。

胃造漏管术

吞咽障碍的注意事项  对于中风后有吞咽障碍的患者，必须确定 能否维持经口进食，是否需要替代进食途 径：这需要综合营养状况、发生误吸和吸 入性肺炎的危险程度以及插鼻胃管带来的 不适等多种因素进行诊断。  对于尚能维持经口进食的患者，主要采取 行为治疗，包括对饮食的调节，采用特定 的体位等。疲劳有可能增加误吸的危险， 进食前应注意休息。

 吞咽困难的患者不应使用吸管饮水，因为用吸管饮水需要较 复杂的口腔肌肉功能，易导致误吸。  为避免患者低头饮水增加误吸的危险，用杯子饮水时，杯中 的水应至少保留半杯。  急性期患者常有吞咽障碍, 平卧位下喂食虽然不容易从口中 洒落, 但很容易导致误吸, 因此, 应该尽量避免平卧位喂食。患 者进食时应坐起，为预防食管反流，进食后应保持坐立位 0.5 ～ 1h 以上。  中风后发生的吞咽困难一般可较快恢复。对于需要采取替代 进食途径的患者常用鼻饲法过渡。

 为便于吞咽，食物通常做成 “ 中药丸 ” 大小， 并置于舌根部。  浓稠的液态（蜂蜜状）食物可以降低误吸 的风险。  对于永久性吞咽障碍患者，鼻饲管或胃造 瘘可能是唯一的选择，当营养出现问题时 应及时施行。

 鼻胃管的留置 临床上, 对有意识障碍的患 者多经鼻胃管补充营养, 即使患者恢复清醒 也因有饮水呛咳而长期留置胃管。  长期留置鼻胃管既不能避免吸入性肺炎的发 生, 又不利于吞咽功能的恢复, 甚至可导致废 用性吞咽障碍。

谢谢！ 长春