非 ST 段抬高急性冠状动脉综合 症的临床诊断 深圳市人民医院 翟丽华
急性冠脉综合征 (ACS) 急性冠脉综合征是 一 大类包含不同临床特 征、临床危险性及预后的症候群，它们具有共 同的病理机制，即冠状动脉硬化斑块破裂、血 栓形成，进而导致病变血管不同程度的阻塞。
急性冠状动脉综合征的分类和命名
急性冠脉综合征的发病机制 易损性斑块 血小板活化内皮细胞损伤 其他因素： 脂质代谢、糖尿病、吸烟 交感神经激活 血流变学因素 细胞外基质降解 炎症反应 内皮细胞损伤、血小板活化和炎症细胞相互作用是启动动脉粥样硬 化和产生易损性斑块的基石，斑块内出血、斑块纤维帽破裂，冠状 动脉痉挛等继发病理改变导致血栓形成，血管栓塞。 细胞凋亡
斑块破裂诱发血小板激活和聚集 Willerson JT. Tex Heart Inst J. 1995;22(1):13-9. 血小板聚集 血小板附着在 内皮损伤部位 机械性 狭窄 血管收缩 一过性 血小板聚集 机械性 狭窄 血管收缩 释放介质 血栓素 A 2 血清素 ADP 凝血酶 血小板激活因子 氧介导自由基 组织因子
血栓的形成 Pollack CV Jr, Goldberg AD. J Emerg Med. 2008;34(4): 胶原 胶原 组织因子 凝血酶 IIa 血小板激活 凝血酶原 II ADP TXA 2 凝血瀑布 血栓 纤维蛋白原 纤维蛋白血小板聚集斑块破裂内皮损伤 GP Ⅱ b/ Ⅲ a
临床表现 心电图 心肌损伤标记物检查 影像学检查 —— 无创性、有创性 非 ST 段抬高 ACS 的临床诊断
加拿大心血管病学会 (CCs) 的心绞痛分级
● 急性胸痛 不稳定型心绞痛 : 目前已趋向将稳定型劳力 性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为 UA. 静息性心绞痛：发作在休息时，持续时间通 常在 20 分钟以上。 初发心绞痛： 1 个月内新发心绞痛，可表现 为自发性发作与劳力性发作并存，疼痛分 级在 Ⅲ 级以上。 临床表现
恶化劳力型心绞痛：既往有心绞痛病史，近 1 个 月内心绞痛恶化加重，发作次数频繁、时间 延长或痛域降低（心绞痛分级至少增加 1 级， 或至少达到 Ⅲ 级）。 变异型心绞痛：通常是自发性，多数自行缓解， 少数可演变为心肌梗死。其特点是一 过性 ST 段抬高。 临床表现
NSTEMI: 胸痛表现与 UA 相似，但程度更严重， 持续时间更长。 ● 体征 大部分 UA/NSTEMI 可无明显体征。高危患者 心肌缺血引起的心功能不全可出现肺部罗音、 第 3 心音、心尖区收缩期杂音、心律失常等体 征。 临床表现
心电图 ST-T 动态变化是 UA/NSTEMI 最可靠的心电图表现 应在接诊患者 10min 内记录 12 导联心电图并与既往心电图对照。每 次胸痛发作时以及接诊后 6-9h 、 24h 、出院时均应描记心电图了解 动态变化。若临床怀疑存在右心室 / 左室后壁心肌梗死，增加描记 V3R-V5R 、 V7-V9 导联心电图。 UA: 静息心电图可出现 2 个或更多的相邻导联 ST 段下移 ≥0.1mV ， T 波倒置。胸痛发作时记录到一过性 ST 段缺血性改变 /T 波呈伪性改善 / 一过性束支传导阻滞。症状缓解后 ST 段缺血改变改善。 NSTEMI ： ST 段压低和 T 波倒置比 UA 更明显和持久，并有系列演 变过程。
心肌损伤标记物检查
无创性 动态心电图、负荷心电图 / 负荷超声心动 图、核素心肌灌注显像 有创性 冠状动脉造影 影像学检查
心血管疾病 其他疾病引起的心绞痛：风湿性冠状动脉 炎；肥厚性心肌病 急性心包炎；急性肺动脉栓塞；主动脉夹 层； 非心原性疾病 肋间神经痛；心脏神经症 ; 胃、食道疾病； 急腹症 非 ST 段抬高 ACS 的鉴别诊断
●高 度 危 险性 ( 至少具备下列一条 ) 病史 : 缺血性症状在 48 小时内恶化 疼痛特点：长时间 (>20 min) 静息性胸痛 临床表现：缺血引起的肺水肿，新出现二尖瓣关闭不全杂音或原杂音加 重， S3 或新出现罗音或原罗音加重、低血压、心动过缓或心动过速，年 龄 >75 心电图：静息性心绞痛伴一过性 ST 段改变（ >0.05mV ），新出现束支传导 阻滞或新出现的持续性心动过速 心脏标记物 : 明显增高 ( 即 cTnT>0.1ug/L) UA/NSTEMI 危险性分层
●中度危险性（无高度危险特征但具备下列任何一条） 病史：既往心肌梗死 / 脑血管疾病 / 冠状动脉旁路移植术 / 使用阿 司匹林 疼痛特点：长时间（ >20 分钟）静息胸痛目前缓解，并有高度或中 度冠心病可能。静息胸痛（ <20 分钟）或因休息或舌下含服硝酸 甘油缓解。 临床表现：无体征，年龄 >70 岁 心电图： T 波倒置 >0.2mV ，病理性 Q 波 心脏标记物：轻度增高 ( 即 cTnT>0.01, 但 <0.1ug/L) UA/NSTEMI 危险性分层
●低度危险性（无高度、中度危险特征但具备下列任 何一条） 疼痛特点：过去 2 周内新发 CCS 分级Ⅲ级或Ⅳ级心绞痛，但无长时 间（ >20 分钟）静息性胸痛，有中度或高度冠心病可能 心电图：胸痛期间心电图正常或无变化 心脏标记物：正常 UA/NSTEMI 危险性分层
ACS 诊断流程图 ST 段抬高 拟诊 ACS 因胸痛就 诊或入院 临床表现 ECG 心脏标志物 诊断 非 ST 段抬高 UANSTEMISTEMI 病史、症状、体征 ST-T 改变及动态 演变 不升高升高 一过性 ST-T 改变
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