泌尿系统损伤泌尿系统损伤 外科护理教研室黄玉红

泌尿系统损伤 一 肾损伤 二 膀胱损伤 三 尿道损伤

肾损伤 输尿管损伤 膀胱损伤 尿道损伤  泌尿系损伤约占全部急 症损伤的 10% 。随着工业和 交通的发展，有逐年增加的 趋势，且常与胸、腹、腰部 或骨盆的损伤合并存在。 泌尿系损伤中, 最为 常见的是尿道损伤, 肾和 膀胱损伤次之, 输尿管损 伤较少见。 损伤的部位多见于男性 尿道。 泌尿系损伤中, 最为 常见的是尿道损伤, 肾和 膀胱损伤次之, 输尿管损 伤较少见。 概 论

泌 尿 系 统：上尿路，下尿路 上 尿 路：肾脏，输尿管 下 尿 路：膀胱，尿道 好 发 部 位：多见于男性尿道 战时以肾损伤多见 战时以肾损伤多见 病 理 表 现：出血及尿外渗

泌尿系损伤特点 多合并有其他脏器损伤 肾脏：肾周组织、肋骨保护 暴力有关 最少见 多为 输尿管： 位置深 最少见 多为医源性 充盈时易损伤 膀胱：盆腔内充盈时易损伤 最多见 尿道：骨盆骨折时最多见 出血及尿外渗 泌尿系损伤主要表现： 出血及尿外渗

一、肾损伤

概述 肾脏位置较深，受到腰肌、椎体、肋骨和前面 脏器保护，不易受到损伤。但肾实质脆弱，包膜薄， 受到暴力打击时会发生破裂；肾在脂肪囊内有一定活 动度，被暴力推移时会牵拉肾蒂，造成损伤。肾损伤 多见于男性。

病因与病理 开放性损伤 轻度肾损伤： 实质挫伤和表浅皮质裂伤 重度肾损伤： 实质深度裂伤、横断或碎 裂、肾盂撕裂 肾血管损伤： 肾蒂或肾段血管损伤 医源性损伤 直接暴力：车祸、外力撞击，最常见 间接暴力：减速、坠跌、爆震波冲击 肌肉收缩：负重、剧烈运动

1 、休克 多发生于严重肾裂伤、肾蒂损伤 2 、血尿 与损伤程度不一致 3 、疼痛 腹痛 腹膜刺激症 肾绞痛 4 、腰腹部肿块 出血多 尿外渗 5 、发热 损伤 8 小时以上 继发感染 临床表现 ( 与损伤程度有关 )

治疗原则 1 、紧急处理 伴严重休克的肾损伤患者需迅速进行复苏、输 血，并确定是否合并其他脏器损伤。即使血压正常 也应密切观察病情变化，预防休克发生，并尽快定 性、定位检查，明确伤情，为下一步决策做准备。

2 、保守治疗 （ 1 ）绝对卧床 2~4 周，病情稳定，尿检正常后方可离床。 恢复后 2~3 个月不参加体力劳动。 （ 2 ）密切观察，注意生命体征变化；注意肿块大小有无 变化；注意尿中血浓度变化；定期复查血常规 （ 3 ）补充血容量和热量，维持水、电解质平衡，保持足 够尿量。 （ 4 ）早期使用抗生素预防感染 （ 5 ）对症治疗

3 、手术治疗 （ 1 ）开放性肾损伤 开放性肾损伤的治疗一般原则是立即手术探查。 （ 2 ）闭合性肾损伤严重肾裂伤、肾碎裂及肾蒂损伤需 早期手术治疗。

护理诊断 / 问题 ] 血尿 与肾损伤有关 疼痛 与损伤后局部肿胀，尿外渗有关。 组织灌注量改变 与重度肾损伤有关。 活动无耐力 与损伤后活动受限有关。 有感染的危险 与肾损伤后免疫力低下有关。 焦虑 与损伤后心态变化有关

[ 护理目标 ] 一）预防和纠正休克（二）减轻疼痛（三）引流尿外渗（四）尽可能地保全患肾功能（五）预防感染 （六）解除或减轻病人焦虑，让病人以较 好的心态接受手术。

[ 护理措施 ] 手术指征：①经紧急处理抗休克治疗未见好转 ②血尿逐渐加重，血红蛋白和红细胞压积 继续下降。 ③腰腹部包块逐渐增大。④疑有其他脏器损伤。

（一）观察生命体症 伤后 48 内， 1~2h 测量 T 、 P 、 R 、 BP1 次，并注 意病人的一般情况。 （二）、出血、血尿、渗血、渗尿的观察和护理。 1 、观察血尿：每 4 小时 留一份血尿标本，按次序比色进行动态观察。

2 、观察腰腹部肿胀程度 3 、观察血红蛋白及红细胞压积的变化 4 、观察腹膜刺激症状 5 、适当输血补液 6 、应用止血剂 7 、绝对卧床 2~3 周

（三）观察及预防感染的发生 1 、早期应用抗生素 2 、每日测体温 4 次 3 、定时检查白细胞总数

（四）健康教育 1 、告诉病人卧床、观察血尿、腰部肿块、 腹部疼痛的意义。 2 、宣传饮食及适当多喝水的意义。 3 、宣传卧床期间保护皮肤的意义。 4 、宣传疾病的转归情况。 5 、宣传 2~3 个月内避免重体力劳动的意义。

二、膀胱损伤

[ 评价 ] （一）病人是否安全无意外（二）是否及时、正确、有效的处理肾损伤及其他脏器合并伤。（三）感染是否发生。（四）病人是否保证卧床休息，无继性出血 （五）病人是否知道出院后需卧床休息的时间，避免重体力劳动等 注意事项。 （六）病人及家属是否获得心理支持 （七）病人及家属是否知道何种情况下来院就诊 （七）病人及家属是否知道何种情况下来院就诊。

膀胱排空时深藏在骨盆内，除非骨盆骨折，一 般不易受伤。膀胱充盈时可伸展至下腹部，这时膀胱 壁薄，易受伤害。另外还有医源性损伤，常见于膀胱 镜检查和腔内手术操作时发生，由于临床医疗技术不 断提高，目前医源性损伤很少见。

病因与病理 开放性损伤 腹膜外型 腹膜内型

1 、休克 2 、血尿、排尿困难 3 、腹痛 4 、尿瘘 临床表现

1. 休克处理 2. 轻度膀胱挫伤：留置导尿，抗感染 3. 膀胱破裂： 闭合性 — 留置导尿观察； 出血尿外渗严重则手术治疗 开放性 — 手术 4. 手术目的：引流尿液、控制出血、裂口修补 尿外渗引流 治疗原则

三、尿道损伤

阴茎部尿道 球部尿道 前列腺部 尿道 膜部尿道 各部均可发生损伤，尤以球、膜部多见。

男性尿道解剖以尿生殖膈（三角韧带）为 界，分为前、后尿道。盆腔以外部分为 前尿道，由尿道球部及阴茎部组成，后 尿道由膜部尿道和前列腺部尿道组成， 位于盆腔内。尿生殖膈由两层筋膜组成， 其间含有会阴深横肌，该肌部分纤维形 成括约肌，尿生殖膈附在骨盆上。

前、后尿道损伤的比较 致伤方式和受伤部位 后尿道 骨盆骨折、膜部损伤 前尿道 骑跨伤、球部损伤

前尿道损伤

病因与病理 前尿道损伤多发生于尿道球部。多为 “ 骑跨伤 ” 。发 生 “ 骑跨伤 ” 时，将尿道挤向耻骨联合引起尿道挫伤、裂 伤或完全断裂。尿道球部损伤时，血液及尿液渗入会 阴浅筋膜包绕的会阴浅袋。会阴浅筋膜远断附着于腹 股沟部，近端与腹壁浅筋膜相连，后方附着于会阴三 角韧带。尿道阴茎部破裂时，若阴茎筋膜完整，尿外 渗和血肿局限于阴茎筋膜内，若阴茎筋膜破裂尿外渗 和血肿范围与球部损伤相同。

尿道损伤 前尿道损伤

临床表现 前尿道损伤 临床表现： 1. 尿道口滴血 1. 尿道口滴血 2. 排尿困难 2. 排尿困难 3. 局部血肿 3. 局部血肿 4. 疼痛，排尿时加剧 4. 疼痛，排尿时加剧 5. 尿外渗 5. 尿外渗

治疗总原则：包括后尿道损伤 恢复尿道的延续性 恢复尿道的延续性 引流膀胱尿液 引流膀胱尿液 彻底引流尿外渗 彻底引流尿外渗

前尿道损伤治疗原则： 1. 抗休克 1. 抗休克 2. 抗感染 2. 抗感染 3. 导尿成功则留置 2-3 周 3. 导尿成功则留置 2-3 周 4. 尿道完全断裂插管失败则端端吻合术 4. 尿道完全断裂插管失败则端端吻合术 或膀胱耻骨上造瘘术 或膀胱耻骨上造瘘术 5. 处理并发症：尿外渗引流、尿道扩张 5. 处理并发症：尿外渗引流、尿道扩张

1 、尿道挫伤及轻度裂伤 病人症状较轻，尿道造影无尿外渗，可行留置导 尿 1 周，同时应用抗生素，并密切观察病情变化。 2 、尿道撕裂伤 不能插入导尿管者，可行膀胱穿刺造瘘， 2~3 周 后定期行尿道扩张

治疗 3 、尿道断裂 应即时行尿道修补术，清除血肿，吻合尿道。 4 、并发症处理 （ 1 ）尿外渗：尽早施行尿外渗部位多处切开引流， 并作耻骨上膀胱造瘘， 3 个月后再修补尿道。 （ 2 ）尿道狭窄：定期尿道扩张；腔内瘢痕组织切开； 经会阴尿道修补术，如合并尿瘘要一并切除或搔扒。

后尿道损伤

病因与病理 后尿道损伤多发生于尿道膜部。膜部尿道穿过尿生 殖膈，尿生殖膈含横纹肌括约肌，它附着在耻骨下枝， 当挤压伤引起骨盆骨折时，尿生殖膈移位，产生剪切 样暴力，使薄弱的膜部尿道撕裂，甚至在前列腺尖处 撕断。因平滑肌括约肌尚完整，膀胱内仍可贮存澄清 的尿液，一旦有排尿动作就会发生尿外渗，尿液渗至 膀胱周围。

后尿道损伤临床表现： 1. 休克（多为骨盆骨折引起） 1. 休克（多为骨盆骨折引起） 2. 少量尿道出血 2. 少量尿道出血 3. 排尿困难（急性尿潴留） 3. 排尿困难（急性尿潴留） 4. 下腹部疼痛 4. 下腹部疼痛 5. 尿外渗及血肿 5. 尿外渗及血肿 临床表现

后尿道损伤

1) 紧急处理：骨折患者需平卧，抗休克， 行膀胱造瘘引流尿液。 行膀胱造瘘引流尿液。 2) 手术治疗： 早期手术：恢复尿道连续性，行会师术； 早期手术：恢复尿道连续性，行会师术； 严重休克者仅行膀胱造瘘引流。 严重休克者仅行膀胱造瘘引流。 二期修复：先行膀胱造瘘， 3 － 6 月后手术。 二期修复：先行膀胱造瘘， 3 － 6 月后手术。 并发症的处理： 并发症的处理：  尿道狭窄：尿道扩张，尿道内切开 尿道瘢痕切除、端端吻合术 尿道瘢痕切除、端端吻合术  直肠损伤：早期修补并暂时结肠造瘘 治疗原则

尿道会师术（立即修补法） 后尿道损伤

腹膜外膀胱破裂 后尿道损伤 前尿道损伤 病因 骨盆骨折 骨盆骨折 骑跨伤 膀胱情况 空虚 充盈 充盈 尿外渗范围 耻骨后间隙 耻骨前间隙 会阴浅袋 试插导尿管 顺利 后尿道受阻 前尿道受阻 膀胱注水试验 少或无 等或更多 等或更多 直肠指检 前壁压痛 前壁压痛 正常 前列腺位置 正常 上升 正常 X 线造影 膀胱处外溢 断裂处外溢 断裂处外溢 尿道损伤

[ 护理措施 ] （一）观察生命体症，防休克。（二）保证输血、输液通畅，补充血容量（三）镇静、止痛减轻痛苦、保证休息。（四）补充营养，鼓励多饮水。（五）观察及预防感染发生

（五）观察及预防感染发 生 1 、观察体温及白细胞变化 2 、尿道口、尿管周围清拭 Bid 3 、观察敷料渗出情况，量、色、性状、气味。 4 、保持手术切口清洁干燥，有渗出及时更换敷 料。 5 、保证抗生素的准确输入。

( 六）留置导尿管 及膀胱造瘘管的护理 1 、观察尿的颜色、性状，记录 24h 尿量。 2 、保持通畅，避免扭曲、折叠，防堵塞。 3 、拔尿管后观察排尿情况，适时扩张尿 道。 4 、拔管前作夹管试验

6 、拔管时间不早于术后 12 天，拔管后排 尿要按压造瘘口。 7 、长期造瘘要间断关闭、开放瘘管，训 练膀胱肌排尿。 8 、长期造瘘的瘘口需手术清创、修整、 缝合。 冲洗原则：无菌、微温低压、少量、 多次。

（七）尿道扩张的护理 选择大小合适的尿道探子动作轻柔、注意出血、损伤及无菌操作。

[ 评价 ] （一）病人是否安全无意外（二）病人有无无感染发生（三）病人有无压疮形成（四）疼痛是否缓解（六）留置导尿管或膀胱造瘘管是否通畅（七）是否满足病人的基本需要（八）病人心态是否平稳

作业 简述肾、膀胱损伤病理分型。叙述肾、膀胱、尿道损伤的身心状况。试述膀胱、尿道损伤的护理措施。

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