腹腔感染的 抗菌药物合理应用 张克难

腹腔感染抗菌药物应用指南 腹腔感染的分类 腹腔感染的治疗原则 腹腔感染抗菌药物的应用 营养与免疫调控等支持治疗

腹腔感染  腹膜炎 腹膜炎 腹腔感染

急性化脓性腹膜炎（腹腔感染） 急性弥漫性腹膜炎 腹腔脓肿 – 膈下脓肿 – 盆腔脓肿 – 肠袢间脓肿

细菌性腹膜炎分类 原发性腹膜炎 继发性腹膜炎 第三型腹膜炎

腹腔感染 (IAI) 中的新概念 第三型腹膜炎 复杂腹腔感染 严重腹腔感染 以感染获得地点划分 – 社区获得性腹腔感染 – 医院获得性腹腔感染

第三型腹膜炎 继发性腹膜炎经治疗后症状仍持续或 48 小时后症状复苏 特点 : – 医院获得性感染 – 多为耐药菌 – 可能为肠道菌群易位

复杂腹腔感染 (cIAI) 单纯腹腔感染：病灶可完全切除，仅需预 防性使用抗菌药物 复杂腹腔感染：感染源经外科处理后，仍 残留细菌，需使用抗感染药物 大量复杂腹腔感染，仍不能区分腹腔感染 的严重度

严重腹腔感染 伴有脓毒症、重症脓毒症或脓毒症休 克的腹腔感染

脓毒症（ Sepsis ）

全身感染的分级 全身炎症反应 (SIRS) 脓毒症 (sepsis) 重症脓毒症 (Severe sepsis) 脓毒性 ( 症 ) 休克 (Septic shock) 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference

感染分级的意义 用于临床实验和流行病学调查 评估预后 – 脓毒症： 20% – 重症脓毒症： 40% – 脓毒症休克： 60% /100,000USA ，其中重症脓毒症占 20-30%

社区获得性腹腔感染 感染发生于社区，如化脓性阑尾炎，结肠 憩室穿孔 多为革兰氏阴性菌、厌氧菌，较少耐药 多为轻中度腹腔感染 如有脏器功能不全、免疫抑制的病人则归 为重度腹腔感染

医院获得性腹腔感染 多为术后感染，如肠吻合口瘘并腹腔感染 可合并休克、脏器功能损害，多为重度腹 腔感染 可为革兰氏阴性杆菌、肠球菌或条件致病 菌，多为耐药菌。如产 ESBL 的大肠杆菌， 阴沟肠杆菌，铜绿假单胞菌

腹腔感染抗菌药物应用指南 腹腔感染的分类 腹腔感染的治疗原则 腹腔感染抗菌药物的应用 营养与免疫调控等支持治疗

抗菌药物不能代替引流 脓肿要引流 胃肠道穿孔要修补或切除 腔静脉导管要拔除

复苏 处理感染源 – 清除感染源 – 清创坏死组织 – 引流 应用抗菌药物 营养与免疫调控 腹腔感染的治疗原则

腹腔感染的外科处理 切除或转流感染源 适当消除坏死组织 腹腔冲洗 腹腔双套管冲洗引流 CT 或 B 超导引的脓肿穿刺引流 腹腔开放疗法

腹腔感染抗菌药物应用指南 腹腔感染的分类 腹腔感染的治疗原则 腹腔感染抗菌药物的应用 营养与免疫调控等支持治疗

腹腔感染应用抗菌药物的目的 清除感染灶内细菌 减少复发的可能 尽快促进感染症状的消退 避免 SSI

时机 临床怀疑腹腔感染 – 在明确感染发现前 – 在获得细菌学资料前 明确的腹腔感染 –B 超或 CT – 腹腔穿刺 – 手术 – 明确有全身或局部感染症状 紧随复苏之后, 以避免有些药物的毒性作用, 如氨 基糖苷类抗生素 在腹腔感染手术操作前

腹腔感染常见致病菌 胃、十二指肠、近端小肠与胆道：革兰阴 性或阳性需氧菌或兼性需氧菌 远端小肠：不同密度的革兰阴性需氧菌或 兼性需氧菌、厌氧菌如脆弱拟杆菌 结肠：兼性需氧（大肠杆菌）或纯厌氧菌， 链球菌、肠球菌亦常见

社区获得腹腔感染抗菌药物的选择 轻、中度腹腔感染 – 单一用药： 氨基糖苷类：丁胺卡那霉素  - 内酰胺类 /  - 内酰胺酶抑制剂，如氨比西林 / 舒巴坦， 头孢哌酮／舒巴坦 碳青霉烯类：厄它培南 – 联合用药： 头孢菌素类：头孢唑啉或头孢噻肟＋甲哨唑 喹诺酮药物：环丙沙星 / 左旋氧氟沙星 / 莫西沙星＋甲 硝唑

社区获得腹腔感染抗菌药物的选择 重度腹腔感染 – 单一用药： 氨基糖苷类：丁胺卡那霉素  - 内酰胺类 /  - 内酰胺酶抑制剂：头孢哌酮 / 舒巴坦 碳青霉烯类：伊米配能 / 西斯他丁钠盐、美罗培南 – 联合用药： 头孢菌素类：第三代或第四代头孢菌素，如或头孢三 嗪或头孢他啶或头孢吡肟＋甲哨唑 喹诺酮药物：莫西沙星＋甲硝唑 单环类：氨曲南 + 甲硝唑

高危病人抗菌药物的选择 高危病人的识别 –APACHEII – 营养不良 – 心肺功能障碍 – 急慢性脏器功能障碍 – 免疫抑制（脏器移植、癌症、炎性肠病） 需要使用超广谱的抗菌药物 – 第三代头孢菌素／  内酰胺酶抑制剂＋甲硝唑、四代头 孢菌素 + 甲硝唑 – 碳青霉烯类 – 第四代喹若酮类抗感染药物

疗程 腹腔感染症状完全消除 – 体温正常 –WBC 正常 – 胃肠道功能恢复 在使用抗菌药物 5~7 天后, 感染症状仍存在 或复发，应进一步调查，以调整抗菌药物 –CT 或 B 超寻找残余或第二感染灶 – 了解体液细菌培养与药敏结果

社区感染治疗失败的病人 抗菌药物失败或反复发作感染 – 住院时间较长或反复住院 – 术前长时间使用抗菌药物 – 出现耐药菌 可使用超广谱抗菌药物，如同医院区得性 感染

注意！ 虽然有些临床试验证实超广谱抗菌药物对 社区获得性腹腔感染有效，但并无特别的 优势 轻中度的腹腔感染病人不能随意使用治疗 医院获得性感染的药物 可能会诱导耐药 相对广谱的抗菌药物反而有效、安全

纽约 M.C.Queens 医院： % 的变化 所有的头孢菌素 亚胺培南 院内感染 耐头孢他啶的肺炎克雷伯菌 每 100 p.d 耐亚胺培南的 绿脓杆菌 耐亚胺培南的 肺炎克雷伯菌 Rahal, et al JAMA (1998) 280:

铜绿假单孢菌对碳青霉烯的抗药机理 机理 铜绿假单孢菌 – 外层细胞壁通透性 降低 – 流出泵 – 碳青霉烯酶 例子 – 通道蛋白 OprD 丧失 –MexA-MexB-OprM 系统 – 金属  - 内酰胺酶

鲍曼不动杆菌对碳青霉烯的抗药机理 机理 鲍曼不动杆菌 – 外层细胞壁通透性 降低 – 碳青霉烯酶 例子 –33-36kDa 蛋白质丧失 – 金属  - 内酰胺酶 –OXA 型  - 内酰胺酶

注意！ 氨基糖甙类药物 – 药敏效果好 – 但有听毒与肾毒 – 最好能监测血药浓度 – 避免血动力学不稳定的病人 – 仅适用于青霉素或头孢菌素过敏的 病人，与喹诺酮类比较后作用

医院获得性腹腔感染 程度多属中重度 致病菌多为耐药菌, 如铜绿假单胞菌, 表达 ESBL 的大肠杆菌 肠球菌可能参与感染

经验性用药与目标性治疗 在经验性用药前，取得细菌学资料，如腹 腔脓液培养，血培养 取得细菌培养与药敏结果后，根据治疗反 应调整抗菌药物 – 反应良好，不予更换 – 无法控制感染时，更换用药除体外培养结果， 还要结合病人特点

目标性治疗 克雷伯杆菌和大肠杆菌的耐药，可能为 ESBL 。避免单纯使用三代头孢，可使用头 孢哌酮 +  - 内酰胺酶抑制剂 阴沟肠杆菌，枸橼酸杆菌对全部头孢、头 孢西丁或头孢美唑耐药，要想到细菌可能 高产 AmpC 酶，可用四代头孢或碳青酶烯类 抗生素

腹腔感染抗菌药物应用指南 腹腔感染的分类 腹腔感染的治疗原则 腹腔感染抗菌药物的应用 营养与免疫调控等支持治疗

防止反复打击 : 伴发感染 肺炎 –CAP –HRP –HAP –VAP 血流感染 (BSIs) – 原发性 BSI 无明确的感染灶 导管相关 BSI – 继发性 BSI, 伴有其它部位的感染灶

尿路感染 (Urosepsis) – 导管相关的尿道感染 (CAUTI) 皮肤软组织感染 – 手术部位感染（ SSI) – 非手术部位感染 蜂窝织炎 坏死性蜂窝织炎与筋膜炎 肠源性感染 ( 肠道菌群异位 )?

Marshall JC ， Christou NV, Meakins JL: The gastrointestinal tract: the “undrained abscess” of multiple organ failure. Ann. Surg. 218:111,1993 胃肠道是没有引流也无法引流的脓腔，是导致多 脏器功能衰竭的主要原因。

缺乏腔内营养导致肠功能障碍

对严重腹腔感染免疫功能变化的认识