妊娠合并心血管疾病 上海第二医科大学附属仁济医院 妇产科 刘伟

前言 发病率约为 1 ％－ 4 ％，死亡 率为 4.3/10 万（ 2000 年），严 重的妊娠并发症 最新统计（ 2000 年），高居 我国孕产妇死因顺位第 4 位， 是间接产科死因的首位（占 8.5% ）。

妊娠合并心脏病的危险期 妊娠期：孕 32 － 34 周 分娩期：心脏负担最重，第 一产程（宫缩），第二产程 （腹压），第三产程（胎盘 循环停止、腹压骤减） 产褥期：产后 3 天，子宫复旧 ，组织间液回流。

妊娠合并心脏病的种类 妊娠合并先心：居首位， 占 35 ％－ 50 ％。 1. 左向右分流型（非紫绀型 ）：房缺（最常见），室 缺，动脉导管未闭 2. 右向左分流型（紫绀型） ：法洛四联症，艾森曼格 综合征，孕产妇死亡率较 高，不宜妊娠。

妊娠合并心脏病的种类 3. 无分流型先心：肺动脉狭 窄（轻度者能安度孕期） ，主动脉缩窄（预后较差 ），马房氏（ Marfan ）综 合征（预后很差）

妊娠合并心脏病的种类 风心： 二尖瓣狭窄最多见，其次是 主动脉狭窄。二狭视程度不 同，预后有很大差异 妊高征性心脏病： 以左心衰竭为主，不遗留器 质性心脏病变

妊娠合并心脏病的种类 围生期心肌病： 既往无心血管疾病史，妊娠 期后 3 个月至产后 6 个月发生 扩张型心肌病。病因不明 可伴有相应器官栓塞症状， 1/2 患者遗留有心脏扩大。再 次妊娠可复发。

妊娠合并心脏病的种类 心肌炎及心肌炎后遗症： 发病率呈增加趋势，尤其是 妊娠合并心肌炎后遗症。

妊娠合并心脏病对胎儿的影响 流产、早产、死胎、 IUGR 、胎窘和新生儿窒息的发生 率明显增加。 药物对胎儿的影响 遗传因素的影响

诊断 妊娠前心脏病史 临床症状：端坐呼吸，胸闷，气 急，咯血等 体征：紫绀，杵状指，颈静脉怒 张。心脏杂音，舒张期奔马率。 EKG 表现：心律失常，如房颤， 传导阻滞。 胸片：心脏扩大 彩超：心脏结构异常

心功能分级 经典分级标准（纽约心脏病 协会分级）： Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级。 客观分级标准：根据客观检 查手段（ EKG 、负荷试验、 胸片、彩超）： A （无）、 B （轻度）、 C （ 中度）、 D （重度）级

先兆心衰的诊断 轻微活动后胸闷、心悸、气 急 休息时心率 >110 次 / 分，呼吸 >20 次 / 分 夜间端坐呼吸 肺底持续少量湿罗音

妊娠耐受能力判断 可以妊娠者： 心功能Ⅰ－Ⅱ级，无心衰史， 无并发症。 不宜妊娠者： 心功能Ⅲ－Ⅳ级，有心衰史 、肺动脉高压、右向左分流 、严重心律失常、风湿热活 动期、急性心肌炎、 SBE 。

防治 妊娠期： 1. 终止妊娠：人流术，剖宫取胎 术。 2. 定期产检：孕 20 周前即产检（ 每 2 周 1 次）。先兆心衰即入院 。 3. 心衰的防治：充分休息，治疗 心衰的诱因（感染，贫血，心 律失常，妊高征），心衰的治 疗（利尿、强心、扩血管、终 止妊娠）

防治 分娩期： 1. 分娩方式：根据心功能、宫颈 条件和其他产科情况综合决定 是否剖宫产 2. 阴道分娩的处理： 第一产程：镇静，吸氧 第二产程：缩短第二产程 第三产程：沙袋，预防产后出血， 注意补液速度。

防治 产褥期： 充分休息，抗生素应用，哺 乳问题，绝育问题。 心脏手术问题：妊娠 12 周前 进行。

妊娠合并病毒性肝炎 5 种肝炎：甲、乙、丙、丁、 戊型，妊娠期以乙型肝炎最 常见。 妊娠期肝炎发病率高，且重 症肝炎多。

妊娠对病毒性肝炎的影响 消耗多，不利疾病恢复 肝脏解毒负担重：雌激素， 胎儿代谢产物 分娩消耗加重肝脏负担 妊高征致肝损

病毒性肝炎对妊娠的影响 妊高征发病率增加，产后出 血率增加，重症肝炎孕产妇 死亡率增加 胎儿畸形率增加，流产、早 产、死胎和新生儿死亡增加 母婴传播：乙型肝炎的宫内 传播（ 9.1%-36.7% ），产时 传播（主要途径），产后传 播（乳汁、唾液）。

诊断 病史：接触史 临床表现：非早孕反应的消化道 症状，肝区痛，黄疸，尿色深。 一定的潜伏期，甲肝 2 － 7 周，乙 肝 1.5 － 5 月。 实验室检查：血 ALT 很高（超过 正常 10 倍以上），持续时间长。 总胆红素，尿胆红素，凝血酶原 时间延长。 血清学检测： HAV-IgM （第一 周），乙肝二对半， HCV 抗体。

诊断 急性重症肝炎的诊断： 1. 消化道症状严重，腹水 2. 黄疸迅速加深 3. 肝臭，肝缩小，胆酶分离，白 / 球倒置 4. 凝血功能障碍，全身出血倾向 5. 肝性脑病 6. 肝肾综合征，急性肾功能衰竭

鉴别诊断 妊娠剧吐 妊高征 妊娠期急性脂肪肝：白细胞 增高，严重的低血糖，尿胆 红素阴性， B 超和 CT 有助于 鉴别 药物性肝损

治疗 轻症肝炎： 休息，营养，保肝，避免肝损药物，预 防感染 重症肝炎： 1. 保肝：高血糖－胰岛素－葡萄糖联合 治疗，或 GIK 。人体白蛋白，新鲜血 浆。 2. 防治肝昏迷：控制蛋白摄入，大便通 畅，抑制大肠杆菌，支链氨基酸静脉 注射 3. 防治 DIC ：补充凝血因子，适当用肝 素 4. 肾衰治疗：

治疗 产科处理： 1. 妊娠早期：慢活肝应终止妊娠 2. 妊娠中晚期：避免药物影响， 加强胎儿监护 3. 分娩期：积极预防产后出血（ 维生素 K 1 、鲜血、避免产道损 伤，胎盘残留）。重症肝炎宜 剖宫产。 4. 产褥期：宜用头孢类抗菌素， 避免肝损。 HBeAg 阳性不宜哺 乳，回奶不宜用雌激素。

妊娠合并糖尿病 糖尿病合并妊娠，妊娠期糖 尿病（ gestational diabetes mellitus, GDM ） GDM 发病率为 1 ％－ 2 ％。

妊娠对糖尿病的影响 隐性糖尿病显性化，原有糖 尿病加重 易出现低血糖，饥饿性酮症 酸中毒，低血糖性昏迷 胰岛素不易调整

糖尿病对妊娠的影响 孕产妇：流产，妊高征，感 染，羊水过多，巨大儿导致 难产、产伤，手术产机会增 加，酮症酸中毒 胎儿：巨大儿， IUGR ，早 产，胎儿畸形 新生儿： RDS ，低血糖。

诊断 病史：糖尿病家族史，尿糖反 复阳性，肥胖，反复霉菌感染 ，不明原因流产、死胎史，巨 大儿史，胎儿畸形 实验室： 1. 空腹血糖： 糖筛查： 糖耐量： 5.6 ， 10.5 ， 9.2 ， 8.0

治疗 是否适宜妊娠： 病程超过 20 年，有视网膜病变，糖尿 病性肾病，眼底增生性视网膜病变均 不宜妊娠 饮食疗法：根据理想体重计算 药物治疗： 胰岛素的应用：根据血糖轮廓试验调 整用量，早孕期适当减少，晚孕期适 当增加，高峰期在孕 32 － 33 周。产后 减少至产前的 1/2 。合并酮症酸中毒时 用小剂量持续静滴。

治疗 妊娠期监护： 孕妇：血糖，肾功能，眼底，血压 胎儿： B 超，胎盘功能 终止妊娠时间：根据病情、胎儿 成熟度和胎儿宫内情况综合判断 分娩方式：合并其他产科指征者 宜剖宫产。 新生儿处理：预防低血糖。

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