变应性鼻炎的防与治 Preventiontherapy of allergic rhinitis Prevention and therapy of allergic rhinitis 姜鸿彦 中山大学附属第一医院耳鼻咽喉科医院 中山大学耳鼻咽喉科研究所

变应性鼻炎定义与分类 ARIA Report 2001

变应性鼻炎传统分类

中－重度一项或多项 影响睡眠 影响白天正常活动、运动 及休闲 影响正常工作及学习 troublesome symptoms troublesome symptoms 持续性 ≥ 4 天 / 周 并且 ≥ 4 周 轻度 正常睡眠 & 不影响白天活动、运动及 休闲 & 正常工作及学习 troublesome symptoms & no troublesome symptoms 间歇性 < 4 天 / 周 或者 < 4 周 ARIA 分类 ARIA Report 2001 Adapted from ARIA Guideline Article. J Allergy Clin Immunol. 2001;108:S

变应性鼻炎的主要症状 鼻塞 鼻塞 鼻痒 鼻痒 耳部症状 耳部症状 水样涕 水样涕 眼部症状 眼部症状 反复打喷嚏 反复打喷嚏其他症状 主要症状

速发相反应 组胺 白三烯 蛋白酶 分泌增加 Cytokines Chemokines Hours 脱颗粒 Minutes迟发相反应 变应性炎症的发生机制

变应性鼻炎的临床特征 Chronic Rhinitis CongestionCongestion Nasal hyperreactivityNasal hyperreactivity Loss of smellLoss of smell “Blockers” Immediate Rhinitis SneezingSneezing PruritusPruritus RhinorrheaRhinorrhea “Runners”

Management of AR Allergen Avoidance Allergen Avoidance Pharmacotherapy Pharmacotherapy Immunotherapy Immunotherapy 治 疗 预防 治疗

过敏性鼻炎的阶梯式治疗方案 （ ARIA ） 《过敏性鼻炎的处理及其对哮喘的影响》 2001 年依据世界卫生组织合作撰写的工作会议报告 鼻内糖皮质激素 口服或局部抗组胺药 口服或局部抗组胺药 鼻内减充血制剂（ <3 － 10 天）或口服减充血制剂 避免接触过敏原或刺激物 免疫治疗 轻度间歇性 中 - 重度 间歇性 轻度持续性 持续性 Adapted from ARIA Guideline Article. J Allergy Clin Immunol. 2001;108:S

变应性鼻炎的预防变应性鼻炎的预防 预防是治疗变应性鼻炎的第一步 预防是治疗变应性鼻炎的第一步 Prevention is the first therapeutic approach Prevention is the first therapeutic approach 筛选变应原 筛选变应原 －－ Skin prick test 间歇性 AR ： 如果季节性明显，尽可能避免接触变应原 持续性 AR ： 如果为屋尘螨，措施： remove carpets ； use allergen-impermeable covers ； vacuum-clean beds ； damp-cleaning of furniture ； wash bedclothes with warm water remove carpets ； use allergen-impermeable covers ； vacuum-clean beds ； damp-cleaning of furniture ； wash bedclothes with warm water

最轻炎症持续状态与最小剂量持续治疗 症状发生阈值 症状 炎症 Ciprandi et al, J Allergy Clin Immunol 1996 小剂量维持治疗预防治疗

变应性鼻炎的药物治疗 喷嚏鼻痒流涕鼻塞 抗组胺药 抗胆碱能药 口服或局部类固 醇激素 减充血剂 肥大细胞稳定剂 抗白三烯药

变应性鼻炎的处理 避免接触 间歇性持续性 轻度中－重度轻度中－重度 口服和局部 抗组胺药 必要时减充血剂 无改善 加用抗白三烯药 口服和局部 抗组胺药 局部激素 （ 200 ug daily ） 适当减充血剂 口服和局部 抗组胺药 局部激素 必要时减充血剂 口服（短期）和局部激素 口服抗组胺药 抗白三烯药 适当减充血剂 改善无改善 减少药物组 合及用量 继续治疗 > 3 month 重新评价诊断依从性其他原因 鼻阻塞 : 短期激素口服 或增加局部激素用量 流涕 加 流涕 加抗胆碱药 鼻痒、喷嚏、流涕 加 鼻痒、喷嚏、流涕 加局部抗组胺药 无改善：免疫治疗或外科干预 2-4 weeks 复查无改善 局部激素 （ 400 ug daily ） 持续治疗 1 月 无改善 增加局部激素用量 加用抗白三烯药 改善 继续用药 1 月

变应性鼻炎症状严重程度的昼夜节律变化 12am 6am 12pm 6pm 12am 相对单位（ unites) 喷嚏鼻塞 流涕鼻痒 女男 n=765 Smolensky et al. Adv. Drug Deliv. Rev. (2007)

局部类固醇激素对肾上腺皮质功能的影响 Smolensky et al. Chronobiology and chronotherapy of allergic rhinitis and bronchial asthma.Adv. Drug Deliv. Rev. (2007) 对肾上腺皮质功能无影响 1. 局部类固醇激素 <400ug/day 对肾上腺皮质功能无影响 2. 对肾上腺皮质功能 有影响，早 8 点 1 次给药 对肾上腺皮质功能无影响 2. 局部类固醇激素 >800ug/day 分 2 次给药，对肾上腺皮质功能 有影响，早 8 点 1 次给药 800ug 对肾上腺皮质功能无影响 3. 长期应用不清 局部类固醇激素应用 5 － 10 天

抗组胺药不同用药时间对 AR 症状的影响 Reinberg et al.A multicentric chronotherapeutic study of mequitazine in allergic rhinitis,Annu. Rev.hronopharmacol. 3 (1985) 441–444. N=96 口服抗组胺药 Mequitazine 10mg, QD

氮卓斯汀 2 喷 BID 可以导致耐受， 1 喷 BID 效果明显，无耐受 分泌物过多或鼻塞严重，药物不能达到有效的治疗部位 处理方法 :(1) 正确的用药方式 (2) 清理鼻腔分泌物 (3) 局部用药前 30min 适当应用减充血剂 激素抵抗（ steroid resistant,RS) ： 包括遗传性及获得性，主要是 GR 亚型表达异常 α↓, β ↑ 处理方法 : 替代疗法（如白三烯受体拮抗剂，中药等 ) 激素耐受 : GR 与 GC 结合导致 α 受体及 GRE↓, 相对 β 受体 ↑ 处理方法 : 间歇用药 抗组胺药耐受： 氮卓斯汀 2 喷 BID 可以导致耐受， 1 喷 BID 效果明显，无耐受 其他影响 AR 药物治疗疗效的因素 Lumry WLumry W, Prenner B, Corren J, Wheeler W. Efficacy and safety of azelastine nasal spray at a dose of 1 spray per nostril twice daily. Ann Allergy Asthma Immunol Sep;99(3): Prenner BCorren JWheeler W Lumry WPrenner BCorren JWheeler W

变应性鼻炎药物治疗的正确方式 根据变应性鼻炎症状的昼夜变化规律选择 3R 给药： 正确的时间－正确的剂量－正确的方法 正确的时间－正确的剂量－正确的方法 Right time Right dose Right method Right time Right dose Right method Smolensky et al. Chronobiology and chronotherapy of allergic rhinitis and bronchial asthma.Adv. Drug Deliv. Rev. (2007) 根据生理周期 根据药效持续时间 覆盖症状高峰 最小的有效剂量给药途径 给药方法 合理组合 目的：提高疗效、减少副作用、降低耐受

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变应性鼻炎免疫治疗机理 Y Y YY Y Y Y Y Y IFNγIL10 TGFβ IgGIgG4IgA 免疫治疗（高剂量抗原） Y Y Y IgE 变态反应 APC Th1Treg BB B B Th2 酸性细胞 抗原自然 暴露 IL4 IL5 IgE IgG4 IL12 IL4 CTLA4, IL10