妊娠合并病毒性肝炎 平凉医专妇产科教研室

概念 乙肝最常见 乙肝最常见 急性重型肝炎为非孕妇的 66 倍 急性重型肝炎为非孕妇的 66 倍

妊娠时肝脏的生理变化 形态无变化 形态无变化 血清蛋白 ﹤ 60g/L 血清蛋白 ﹤ 60g/L 血清酶活性 ALP 升高 血清酶活性 ALP 升高 凝血功能 多数凝血因子增加，纤维蛋 白原增加，凝血酶原时间正常 凝血功能 多数凝血因子增加，纤维蛋 白原增加，凝血酶原时间正常

妊娠对病毒性肝炎的影响 妊娠对病毒性肝炎的影响 妊娠期 妊娠加重肝负担，也易使原有的肝脏疾病加 重。 妊娠加重肝负担，也易使原有的肝脏疾病加 重。 1. 妊娠期新陈代谢明显增加，营养消耗增加， 肝内糖原储备降低，不利于疾病恢复。 2. 妊娠期产生大量的雌激素需在肝脏灭活并妨 碍肝脏对脂肪的转运和胆汁的排泄。 3. 胎儿代谢产物需在母体肝脏内解毒。 4. 并发妊高征时常时肝受损，易发生急性肝坏 死

妊娠对病毒性肝炎的影响 分娩期 分娩期：疲劳、出血、损伤、药物加重 肝损伤 分娩期：疲劳、出血、损伤、药物加重 肝损伤

病毒性肝炎对妊娠的影响 对母体的影响 妊娠早期可使早孕反应加重。妊娠 晚期易患妊娠期高血压疾病。分娩时因 肝功能受损，凝血因子合成减退，产后 出血率增高。若为重症肝炎，常并发 DIC 妊娠早期可使早孕反应加重。妊娠 晚期易患妊娠期高血压疾病。分娩时因 肝功能受损，凝血因子合成减退，产后 出血率增高。若为重症肝炎，常并发 DIC

病毒性肝炎对妊娠的影响 对胎儿的影响 妊娠早期患病毒性肝炎，胎儿畸形 率增高。流产、早产、死胎、死产和新 生儿死亡率明显增高。 妊娠早期患病毒性肝炎，胎儿畸形 率增高。流产、早产、死胎、死产和新 生儿死亡率明显增高。

病毒性肝炎对妊娠的影响 母婴传播 1 ）甲型肝炎病毒：通过粪 - 口传播，不会通过胎盘或其他途 径传给胎儿。 2 ）乙型肝炎病毒：母婴传播为其重要途径。其方式 ①子宫 内经胎盘传播②分娩时通过软产道接触母血或羊水传播③ 产后接触母亲唾液或喂母乳传播。 3 ）丙型肝炎病毒：通过输血、输血制品、注射、性生活、母 婴传播等途径。 4 ）丁型肝炎病毒：必须有 HBV 感染。通过输血、输血制品、 注射和密切接触，与 HBV 比，母婴传播较少。 5 ）戊型肝炎病毒：通过粪 - 口传播，水及食物的爆发流行

临床表现 1. 病毒性肝炎的潜伏期：甲型肝炎为 2-7 周（平 均 30 天）；乙型肝炎为 1 ． 5-5 月（平均 60 天）；丙型肝炎为 2-26 周（平均 7 ． 4 周）； 丁型肝炎为 4-20 周；戊型肝炎为 2-8 周（平均 6 周）。 2. 临床表现：常出现消化系统症状，不能用妊 娠反应或其他原因加以解释；继而畏寒、乏 力，部分有皮肤巩膜黄染、尿色深黄；可触 及肝肿大，肝区叩击痛

诊断  病史：有与病毒性肝炎患者密切接触史， 半年内曾接受输血、输血制品史。  临床表现：常出现消化系统症状，不能 用妊娠反应或其他原因加以解释；继而 畏寒、乏力，部分有皮肤巩膜黄染、尿 色深黄；可触及肝肿大，肝区叩击痛。

诊断（续）  辅助检查血清转氨酶增高，病原学检查， 相应的肝炎病毒血清学抗原抗体检测出 阳性。血清总胆红素增高，尿胆红素阳 性。

诊断  妊娠合并重症肝炎的诊断要点 1 ）消化道症状严重，表现为食欲极度减退，腹 胀，出现腹水。 2 ）黄疸迅速加深，血清总胆红素值 171umol/L 3 ）出现肝臭气味，肝进行性缩小，肝功能明显 异常，胆酶分离，白 / 球蛋白倒置。 4 ）凝血功能异常，全身出血倾向。 5 ）迅速出现肝性脑病表现烦躁不安、嗜睡昏迷 6 ）肝肾综合症出现急性肾功能衰竭

鉴别诊断 1. 妊娠剧吐引起的肝损害：黄疸较轻，转氨酶轻度升高，尿酮 体阳性。肝炎病毒的抗原系统血清学标志有助鉴别 2. 妊娠期高血压疾病引起的肝损害：转氨酶轻或中度升高，胃 肠道症状不明显，伴高血压、蛋白尿和水肿，结束妊娠后 恢复 3. 妊娠肝内胆汁淤积症（ ICP ）为 28 周前后出现，表现瘙痒和 黄疸，产后 1-2 周消失，再次妊娠复发。此患者除瘙痒和黄 疸外，其自觉症状良好，无肝炎症状及肝脾肿大。转氨酶 和胆红素可轻度增高，而胆酸的检测在此病的诊断中具有 重要意义。 4. 妊娠急性脂肪肝：为妊娠晚期特有的疾病，有与重症肝炎相 似的消化道症状、黄疸、出血倾向和肝肾功能衰竭。本病 虽有黄疸，但尿胆红素多阴性， B 超可见亮肝图像， CT 见肝 大片低密度区。肝活检两者明显不同。 5. 妊娠期药物性肝损害：如 利福平

预防  肝炎痊愈后半年，最好 2 年后再妊娠  加强围生期保健：重视孕期监护，将肝功及 肝炎病毒血清学抗原、抗体检测列为产前检 测常规 。对 HBsAg 和 HBeAg 阳性孕妇分娩 时，应严格施行消毒隔离制度。  HBsAg 和 HBeAg 阳性孕妇 20 周、 28 周、 32 周、 36 周分别注射 HBIG200U ，以减少宫内 感染。

预防 新生儿 乙型肝炎的免疫预防 1 ）主动免疫：新生儿生后 24 小时内肌注乙型肝 炎疫苗 30ug ，生后 1 个月、 6 个月再分别注射 10ug 。 2 ）被动免疫：新生儿出生后立即注射 HBIG0.5ml ，生后 1 个月、 3 个月再分别注射 0.16ml/kg 3 ）联合免疫：乙肝疫苗按上述方法进行， HBIG 在出生后 6 小时和一个月各肌注 1ml 。

处理 一般治疗 注意休息，加强营养，高维生素、 高蛋白、足量碳水化合物、低脂肪饮食。 应用中西药物，积极进行保肝治疗。有 黄疸应立即住院治疗。避免应用可能损 害肝的药物。注意预防感染，产时严格 消毒，并应用广谱抗生素，以防内源性 感染诱发肝昏迷。 注意休息，加强营养，高维生素、 高蛋白、足量碳水化合物、低脂肪饮食。 应用中西药物，积极进行保肝治疗。有 黄疸应立即住院治疗。避免应用可能损 害肝的药物。注意预防感染，产时严格 消毒，并应用广谱抗生素，以防内源性 感染诱发肝昏迷。

处理 重症肝炎 1 ）预防及治疗肝昏迷 2 ）预防及治疗 DIC ：；应进行凝血功能 检查，若有异常应及时补充凝血因子。 有 DIC 可在凝血功能监测下，酌情应用 肝素。

处理 产科处理 1 ）妊娠期：妊娠早期患急性肝炎，应积极治疗待病情 好转行人工流产。妊娠中、晚期给予维生素 c 、 k ，并 积极治疗妊娠期高血压，若病情继续发展，应考虑终 止妊娠 2 ）分娩期：备足新鲜血液，宫口开全后可行胎头吸引 术，以缩短第二产程，并应用宫缩剂预防产后出血。 对重症肝炎，经积极控制 24 小时后迅速终止妊娠， 分娩方式以剖宫产为宜。 3 ）产褥期：应用对肝脏损害较小的广谱抗生素，是防 止肝炎病情恶化的关键。严密观察病情及肝功能变化， 防止演变为慢性肝炎。 HBeAg 阳性不宜哺乳。