冠心病防治

动脉粥样硬化的自然进程

一般治疗：吸氧，第一周绝对卧床休息，第二周 室内活动。 再灌注止痛治疗：尿激酶 (UK) 、链激酶 (SK) 是 目前最常用的二种静脉溶栓药物，症状出现时间 小于 6 小时最为有效。 溶栓后 2 小时血管通畅率达 67% ，梗死 6— 12 小时后溶栓药物疗效降低，但仍有效果。 经皮腔内冠状动脉成形术 (PTCA) ，在急性心 肌梗死早期与药物溶栓比较，其成功率高达 95% ，使冠脉再通，可挽救缺血心肌，缩小 梗死面积。 治 疗

 其他治疗：维生素 e 、辅酶 Q 10 、万爽力等都可改 善心肌能量代谢。极化液对挽救濒死心肌面积扩 大，降低死亡率。转换酶抑制剂有助于改善恢复 期的左室重构，降低心衰的发生率。  心肌梗死康复治疗：急性心肌梗死，安静卧床休 息，基础代谢率降低有利于疾病恢复，心脏负荷 减少，可避免诱发或加重心功能不全。 适当的体力活动除可增强病人自信心，减轻心理 压力外，还有利于脂肪和碳水化合物代谢，有利 于调节血脂，减慢冠脉狭窄病变进展速度。

心肌梗死的康复  住院期 (I 期 ) ：一般 1 － 4 周，包括心监护阶 段和普通病房阶段，病人出院时应能日常 生活自理和平地行走均无气短和心前区不 适。  中间期 (II 期 ) ： 6 － 8 周此期康复目的是减少 出院后病死率和增强患者康复信心，运动 次数每周 2—3 次，每次 20—60 分钟，散步、 体操，运动强度为感到疲乏时休息。

心肌梗死的康复  维持期 (III 期 ) ：目标是提高冠心病心梗死后 的生活质量和延长寿命。 出院 3 个月以上， 3 － 5 次每周，每次 30 － 60 分钟，步行、体操或慢跑。康复活动以下午 为宜。一般人的习惯于清晨活动，但清晨冠 状动脉张力高，交感神经兴奋性增高，此时 运动可诱发心绞痛发作或心肌梗死的发生。 康复活动后也不宜在过冷或过热的水中洗澡。

心肌梗死的二级预防  阿斯匹林：许多临床试验证实了阿斯匹林在心 肌梗死二级预防中的价值，不论年龄、性别、血 压水平、是否合并糖尿病，均可从中获得绝对益 处。 用法：阿斯匹林 50 － 100mg ，早餐后服。  抵克力得：与阿斯匹林作用机制完全，它不影响 前列环素的合成，所以临床上若阿斯匹林不能耐 受者可考虑应用，但偶有副作用是白细胞减少、 血小板减少、转氨酶升高。

心肌梗死的二级预防  β 受体阻滞剂：作为心梗后二级预防用药已基本 定论。主要归因于它的抗心律失常和抗心肌缺血 作用，长期服用宜小剂量。  他汀类药物：他汀类药物如舒降之、立普妥可降 低血清胆固醇能减少冠心病事件的发生率的死亡 率。降脂治疗能减少粥样硬化的脂质池，减轻斑 块变薄和后续的斑块破裂，改善血管内皮功能。

心肌梗死的二级预防  血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI) ：如开搏 通、蒙诺、依那普利、雅施达、洛丁新等 对心肌梗死的心室重构有一定作用，能减 少非梗塞区心肌扩张，保护心肌能。

心肌硬化型冠心病  常称缺血性心肌病，也有称心力衰竭和心律失常 型冠心病。  本型冠心病的基础：心肌纤维化或硬化。  临床特点：心脏扩大，头晕、心慌、疲乏无力、 气促、紫绀、尿少等心力衰竭和早搏或心律失常。  治疗原则：改善冠状动脉供血和心肌营养，控制 心衰和心律失常。

心肌硬化型冠心病心衰的控制  利尿剂：轻度心衰可口服双氢克尿噻，中度口服速 尿都可获得满意效果。急性心时要静脉注射速尿， 顽固性心急时要双氢克尿塞与速尿联合应用，为了 提高疗效，各种利尿剂宜间断使用。  血管扩张剂：  (1) 血管紧张素酶抑制剂 (ACEI) ，如蒙诺、依那  普利、卡普利、雅施达等都能减轻心脏前后负  荷，防止心室重构，逆转肥厚的心肌，减轻症  状，改善心室功能。它们能扩张外周小动脉和  小静脉，减轻心脏前后负荷，抑制交感神经，  预防心衰性心脏骤停。

心肌硬化型冠心病心衰的控制  血管扩张剂：  (2) 硝普钠，急性心衰经利尿剂治疗效果不佳者，  需静脉滴注硝普钠，它同时扩张小动脉和小静脉，  降低肺动脉压，数分钟即起效。  (3) 硝酸酯类，如硝酸甘油、消心痛、异舒吉、  鲁南欣康，主要扩张小静脉，减轻心脏前负荷，  减轻肺瘀血症状，无论口服或静脉注射都可改善  心功能。  (4) α — 受体阻滞剂，如酚妥拉明、乌拉地尔，  以扩张小动脉为主，减轻心脏后负荷，提高心排  血量。

心肌硬化型冠心病心衰的控制  强心剂：洋地黄类，如地戈辛、西地兰是治疗心 衰的传统药物，它有能增强心肌收缩力，又能降 低窦房结的自律性而减慢心率，减轻心肌耗氧量。 地戈辛每日 1 片较安全，毒副作用少。  β －受体阻滞剂：如倍他乐克、阿替洛尔每日 1/4 － 1/2 片，能减慢心率，降低心肌氧耗量，改善心 脏舒张功能。  万爽力：改善心肌营养代谢，每次 1 片，每日 3 次， 可作为心衰的辅助治疗药物。

冠心病猝死  从发生症状后 1 小时内未意料的死亡一般定为猝 死。  临床观察约 46% 的心性猝死者以猝死为心脏病 的首发表现，其中大部分为冠心病。另 50% 的 猝死者有陈旧性心肌梗死病史，心律失常和心 衰者易发生猝死。  猝死的治疗成败关键是争取时间进行心肺复苏。 口对口的人工呼吸及胸外心脏按压后，及时有 效复苏，可使不少患者免于死亡。

脑血管疾病的防治

概 述概 述  定义：在脑血管壁病变或血流障碍基础 上发生的局限性或弥漫性脑功能障 碍。  主要病因：高血压性脑动脉硬化和脑动脉 粥样硬化。

分 类分 类  TIA （短暂性脑缺血发作）  脑卒中 1. 蛛网膜下腔出血 2. 脑出血 3. 脑梗死 —— 血栓性梗死 —— 脑梗死 —— 腔隙性梗死  椎－基底动脉供血不足  脑血管性痴呆  高血压性脑病  颅内动脉瘤

TIA  定义：脑动脉一过性供血不足引起短暂发 作的局灶性脑功能障碍，即尚未发生脑梗 死的一过性脑缺血。  病因：微栓塞 脑血管狭窄、痉挛或受压 血流动力学因素 血流成分改变

TIA  临床表现： 可在安静或活动时突然起病，症状发展至 高峰多在 2 分钟内，一般不超过 5 分钟，常反复发作，每 次发作神经症状基本相同，持续时间短暂，多仅数秒针， 一般持续 2 － 20 分钟， 24 小时内完全恢复。 1. 颈内动脉系统 TIA ： 表现为短暂性偏瘫或单个肢体 无力，面部、单个肢体或偏身麻木，同向偏盲，单眼 一过性失明等单个或多个症状组合。发生在优势半球 可有失语。 2. 椎－基底动脉系统 TIA ： 常见为眩晕、复视、平 衡失调和吞咽困难等脑干和小脑症状，眩晕常伴有恶 心、呕吐，但一般无耳鸣。

TIA  诊断：主要靠病史，如 CT 、 MRI 无异常， 在排除其他病因后可诊断。  治疗： 抗凝治疗：低分子肝素 抗血小板聚集：阿司匹林 钙离子拮抗剂：尼莫地平

蛛网膜下腔出血  定义：各种原因导致的外伤性或非外伤性颅内出 血，使血液流入蛛网膜下腔。  临床表现：突然发生头部剧烈胀痛或炸裂性痛， 位于前额、枕部或全头部，难以忍受，常伴恶心 、喷射性呕吐。头痛在 2 周内持续存在或进行性 加重。 50 ％患者发病时有短暂意识障碍或烦躁 、谵妄等精神症状。  脑膜刺激征：由血液刺激脑膜所致。  眼底改变：可见玻璃体后片状出血。

脑出血  定义：外伤性和非外伤性因素引起脑内血管破裂， 导致脑实质内出血。  临床表现：多发生在 50 岁以上，血压控制不良的 高血压患者，常在体力活动或情绪激动时突然发 病。常有头痛、呕吐、肢体瘫痪、失语和意识障 碍。临床表现轻重取决于出血量和出血部位。

脑梗死  定义：各种原因导致脑动脉血流中断，局部脑 组织发生缺氧缺血性坏死，而出现相应神经功 能缺损。

脑梗死  动脉血栓性脑梗死：在脑动脉粥样硬化等动脉壁 病变的基础上形成管腔内血栓，造成该动脉供血 区血流中断，局部脑组织发生缺血缺氧、坏死， 而出现相应的临床症状。常在安静或睡眠中起病， 一般无头痛、呕吐、昏迷等全脑症状。起病即有 昏迷的多为脑干梗死，大脑半球大片梗死多在出 现局灶症状后，意识障碍逐渐加重。由于闭塞的 血管和梗死灶大小、部位不同，神经功能障碍各 异。

脑梗死  脑栓塞：血液中的各种栓子进入脑动脉，阻塞脑 血流，当侧支循环不能及时代偿时，该动脉供血 区脑组织缺血性坏死，从而出现相应的脑功能障 碍。  腔隙性脑梗塞：发生在大脑半球深部或脑干的小 灶性梗死。多在安静时急性或逐渐起病，无头痛 、意识障碍等全脑症状，可表现为多种不同腔隙 综合症。