急危重症的识别 与应急抢救

急危重症的识别 应急救治水平是时代的要求、 医患的需要。 技术： 维护支持生命器官功能 目的： 挽救生命预防并发症

一、急危重症的识别 1 ．病情判断、思维程序 致死性或非致死性、器质性或功能性 2 ．搜索 “ 潜在危重病 ” 倾听主诉 观察询问伴有关键性症状 重点查体的部位

眩晕 一种自身或外物的运动性幻觉 平衡或空间位向感觉的自我体会错误 中枢性或周围性，多为良性 警惕小脑或脑干致命性病变

主诉 眩晕 → 昏迷 → 呼吸停止、心跳停止 眩晕 → 颅神经征 → 呼吸停止、心跳停止

伴有咳痰不畅 饮水发呛 口齿不清 球麻痹 重点检查： 眼球呈垂直震颤 脑干病变

伴频频呕吐 步态不稳 共济失调 重点检查： 眼球呈水平震颤 小脑病变

小脑出血 急起病，凶险 血肿压迫脑干、第四脑室底部 眼球呈水平及垂直性震颤 早期诊断 及时手术预后好 多无后遗症

二、常见急危重症应急救治 Ⅰ、突发呼吸困难伴低氧血症 多见于突发呼吸、循环系统急性疾患 、呼吸系统急危重症的救治 1 ． 应急处理： ①精神支持： ②合适体位： ③畅通气道有效的氧疗，迅速建立静脉通道 ２． 应诊程序： ①简要紧急病史采集： ②重点有针对性体查： ③监测脉搏血氧饱和度：

3 可逆性诱因探索与处理： ①大气道阻塞：多见于老人、小孩 气管异物、过敏 阻塞严重程度判断： 观察表现：表情、面色、咳嗽、呼吸运动 尚能维持通气，能强力咳嗽 应鼓励病人坚持用力咳嗽， 力争自行把异物咳出。 若痰、呕吐物反流阻塞，采用头低脚高侧卧位， 边吸引边背部叩击。

病人呼吸困难明显，无力咳嗽，面色发绀 提示严重阻塞 病人突然不能讲话，不能咳嗽，不能呼吸 提示完全阻塞 急救 : 应争分夺秒，就地用手法急救。 海氏法 ---- 即手拳或手掌冲击法 小孩：头低脚高体位背部叩击法

喉头梗阻 喉头梗阻 表现： 吸气性呼吸困难（三凹征），闻及高调 哮鸣音 病因： 过敏性喉头水肿、声带水肿、急性喉炎 处理： 选细气管导管插管 环甲膜穿刺通气 盐酸肾上腺素雾化吸入或皮下注射 开放静脉通道，大剂量皮质激素冲击治 疗（常用地塞米松 10 － 20mg 快速静滴）

端坐位呼吸困难： 张力性气胸 重症哮喘 急性左心衰（肺水肿）

张力性气胸 1 ）气管触诊明显偏移 2 ）胸部望触叩听，病侧过清音或鼓音 3 ）急救： 注射器持续抽气 就地胸穿减压 针头扎指套减压法

哮喘窒息 1 ）表现 ：躁动、呼吸窘迫、面色苍白、 发绀、大汗淋漓、语不成声 病史、发作时间、诱因 查体：血压、心率、心律、双肺呼吸音 及干湿性罗音

2 ）急救： 双鼻导管输氧 肾上腺素皮下或肌注 氨茶碱 稀释静注（无 禁忌） 地塞米松 10mg 稀释静注 舒喘灵 5mg +5%G.S100ml 静滴 如病人呼吸慢 <12 次 / 分或昏迷 立即呼吸支持、气管插管人工通气

急性左心衰（急性肺水肿） 主要病生理：心缩力 ↓ ↓ ， CO↓ ↓ ，肺静 脉压 ↑ ↑ ， TVR↑ 处理： BP ↑: 硝酸甘油 0.5mg 含服，开放 静脉通道，速尿 40mg 静注 HR ＞ 120 次／分，西地兰 0.4mg ＋盐水 20ml 静注 ( 慢） 大量泡沫痰： mg 静注 q20′×2 或吗啡 3-5mg 静注， 15 分钟后可重复 氨茶碱 盐水 20ml 静注（慢） 压宁定 :100~400ug/min.

不明原因的呼吸困难 急性心包填塞 肺梗塞 主动脉窦瘤 急诊科床边检查：胸片、超声心动图、 紧急 CT

（二）循环系统急危重症救治 急性循环衰竭（休克）： 休克是严重的循环障碍使器官得 不到氧合血的灌流，导致细 胞死亡。

休克识别程序 想到休克、诊断休克、何种休克

休克思维程序：想到休克 发热：肺炎、泌感、流脑、败血症 腹泻：痢疾、霍乱、失水 腹痛：宫外孕、胰腺炎、化脓性胆管炎 呼吸困难： AMI 、肺梗塞 意识改变：药物中毒

院前接诊 一问：询问病史了解意识状况； 二看：病人表情、肤色及呼吸； 三摸：脉搏及肢端温湿度； 四听：心音强弱与血压情况。

休克早期临床表现 （ 1 ） 意识状态改变 皮肤色泽及温湿情况 判断血压的临床意义必须注意下列几点： ①不能只看当时测出血压的绝对值，必须与 病人的基础血压进行比较分析考虑临床意 义； ②必须结合脉搏、脉压及上述组织灌注情况 联合考虑临床意义。 呼吸与脉率异常 血压（ BP ）变 化

休克早期临床表现 （ 2 ） 休克指数（ SI ）变化：对估计失血低血容 量休克有参考价值。 休克指数 = 脉搏 / 收缩压 正常值： 当 SI=1 ，表示丢失约 20-30% 血容量 失血量约 1000ml, 当 SI=2 ，表示丢失约 30-50% 血容量 失血量约 ml 。

休克现场救治指征 ①躁动、脸色苍白、多汗、气促 ②脉搏弱、频数 >120 次 / 分，脉压 <20mmHg ③收缩压 <90mmHg ，或原有高血压降低 30mmHg ，舒张压 <40mmHg ，平均动脉压 (MAP) <65mmHg ，必须立即进行循环支持， 不能搬动病人。

MAP 的临床意义 MAP 表示心脏在整个心动周期中给予动 脉内血液的平均推动力，也表示血管 对此推动力的阻力。保持 MAP≥65mmHg 是保证最低的冠状动 脉灌注压。 MAP= 舒张压 +1/3 脉压

救治原则 救治原则 迅速阻断病因 保证充足有效血容量和足够氧的输送 （ DO 2 ） 使组织器官尽快得到氧合血灌流 不使乳酸增加 保护心泵和纠正低血压。

1 、维持正常循环： 保持一定水平的血压，推 动血液灌注各器官的动力。 维持血压三要素：血容量 （ Q ）、心排量（ CO ）及外周 血管阻力（ TVR ）。 循环支持 ： 调整三者以保 持一定水平血压，保证组织器 官足够氧全血的灌流。

救治目的 救治目的 保证氧输送（ DO 2 ），组织器官得到足 够氧合血的灌注。 ∵ DO 2 = CO ╳ C a O 2 又∵ C a O 2 = 1.34 ╳ Hb ╳ S a O 2 ∴ DO 2 = CO ╳ 1.34 ╳ Hb ╳ S a O 2

凡有休克动因的病人突然口干 躁动不安 皮肤苍白多汗 肢端冰冷 呼吸加快 脉搏细速 >100 次 / 分 MAP<65mmHg 脉压 <20 mmHg ， SI=1 现场急救指征与措施 （ 1 ） 就地呼吸循环支持的指征：

现场应急救治措施 （ 2 ） 就地取材，迅速有效止血、有效止痛； 关怀、安慰，提供精神支持； 体位：有利于保证重要器官供血体位或 称自身输血体位，即平卧位，把双下肢 抬高 20° 左右；伴有气促者，应把病人 的头肩、下肢均抬高 20 ～ 30° 。

现场应急救治措施 （ 3 ） 呼吸支持：畅通气道，氧疗（现场采用鼻塞 或面罩输氧）。 开放两条静脉通道（宜在上臂以上大静脉）。 补充血容量：无论何种病因引起的休克，都 有绝对或相对循环血容量不足，抗休克首要 措施是早期合理有效补足血容量，可迅速逆 转休克，使病人转危为安。

应急救治措施 ①一般措施：精神支持、体位，畅通 4~5 条管道 ②补容：速度、质及量 ③调节周围阻力：血管活性药物的应用 ∵外周血管阻力（ TVR ） =(MAP- RAP)/CO Ⅹ 80 ∴当高心排量时，血压不低,TVR 已下降, 外 周血管阻力与心排量呈负相关, 与心肌耗氧正 相关。

心功能正常时：心排量高， TVR↓ TVR↓ 以舒张压降低为主，脉压增大 若 MAP<65mmHg 时，心肌灌注降低 → 心排量 反而下降，不宜使用血管扩张剂，须应用 缓和的血管收缩药，如阿拉明提高外周血 管阻力，使 MAP≥65mmHg ，保证心肌灌 注, 才能提高心排量。

循环功能不全时：后负荷是决定心排量的 主要因素。由于机体代偿及低氧血症， 如 PaO 2 <60mmHg(SaO 2 <90%),TVR↑ 应用硝普钠等血管扩张剂降低 TVR ，提高 心排量，可取得良好疗效。 去甲肾上腺素 0.1~0.5ug/Kg/min 和硝普钠 1~10ug/Kg/min 联合静滴维持血压。

④增强心肌收缩力 正性肌力药物应用：一般不必应用正 性肌力药物，尤其低氧血症时，正性肌力 药物，明显增加心肌耗氧量，影响心肌代 偿功能。 当心率 >120 次 / 分，才用少量西地兰。 心率＜１ 20 次／分时，心肌收缩力降低 采用多巴胺 5 ～１０ ug ／ kg/min 静滴或多 巴酚丁胺。

⑤保护心肌： 牢记心泵是生命得以维持的重要器官． 保证心肌供氧：心肌对缺氧耐受差，尽 快纠正低氧血症． 控制心率（ＨＲ），当ＨＲ＞１ 20 次／分， 应注意寻找原因对因治疗，补足血容量、 控制感染、降温、纠正贫血及电解质紊乱、 增加心肌能量、注意药物副作用等。不宜 盲目使用控制心率药物。

6 、常见休克应急救治 （ 1 ）过敏性休克：过敏原致血管扩张，主 因是 TVR↓ ，紧急提高 TVR ，应用血管收 缩药：肾上腺素。

(2) 失血性休克 主因是循环血容量 ↓↓ ，失血速度快，失血量 多，机体代偿时间短，病人很快出现意识改 变，周围脉搏血压测不到。 迅速补容 采血检测血型、血红蛋白、红细胞及红血球 压积（ HCT ） 常见于大失血如外伤失血、溃疡病并出血、 食道静脉曲张破裂出血及围产期出血等。

输液应注意事项（ 1 ） 明确输液目的及适应症，选择好合适的 液体制剂、用量及输液滴速。 严密监测 了解病人基本情况：年龄、体重及心、 肾功能状态，有否贫血及其严重程度。 输液中严密观察输液反应特别注意病人 的意识、呼吸及脉搏（心率）变化。

输液应注意事项（ 2 ） 监测每小时尿量及尿比重，调节 输液速度。 急性失血性休克补容后应监测血 色素（ Hb ）及红细胞压积 （ HCT ）。 如 HCT<30% 应适当输全血或浓缩 红细胞，使 HCT 保持达 30% 。

血管活性药物早期应禁止使用 如病人休克 已相当严重，血压测不到，躁动不安，现场 短时间扩容来不及，可静脉注射阿拉明，也 可用甲氧胺、新福林，使收缩压升至 80 ～ 90mmHg ，争取在 20 分钟尽快扩容使休克缓 解。 输液的质： 先晶体后糖液 输液速度：先快后慢，适量补充血浆增容剂

（ 3 ）急性肺水肿 ①肺水肿心源性休克：主因是 CO↓ ，由于心缩力 ↓ ， TVR↑ ，紧急处理：正性肌力药物及血管 扩张剂 ( 吗啡、硝普钠）。 ②输液量过多过快：主因循环血量 ↑ ，紧急处理： 严格控制入量，降低前负荷，静注速尿、吗啡。 ③贫血性 RBC↓ 输液量过大可静注速尿、吗啡 TVR↓ 舒张压 ↓ 应用血管收缩药提高舒 张压适当输浓缩 RBC ，血粘度 ↑→ 舒张压 ↑→ 保 证心肌灌注和 DO 2 （ 4 ）病因治疗

Ⅱ、神经系统急危重症的救治： 。 意识障碍 意识：中枢神经系统对内外环境中的刺 激作出有意义的应答能力 意识障碍：指中枢神经系统对内外环境 中的刺激作出有意义的应答能力减退或 消失就是不同程度的意识障碍，严重者 称为昏迷。

： 1 、应诊程序：同上 2 、重点体查： ①生命体征对判断颅脑疾患及严重程度极 为重要，应认真检查。 体温升高： 血压与脉搏（心率）： 呼吸可快可慢 :

②意识检查： 严重程度的判断 轻度： 中度： 重度： 模糊： 混浊： 昏睡： 嗜睡 ： 谵妄： 昏迷： 朦胧 ： 深昏迷：

③眼球： ④瞳孔： 3 、应急救治措施： ①ＡＢＣ： ②合理体位： ③紧急降低颅内压指征： ④补容指征： ⑤并发症处理：

4 、病因治疗： ①神经系统疾患常见于急性脑血管病。 ②内科疾患尤其是糖尿病急症。 ③急性中毒等。 ④颅脑外伤。

谢谢