用药护理 第二章 拟胆碱药 第三篇 作用于外周神经系统药物的用药 护理 供护理专业使用 三峡医专 药理教研室

课时目标 1. 能熟练说出毛果芸香碱、新斯的明的药理作用 、临床应用、护理观察、注意事项及健康教育； 2. 能熟练说出其他拟胆碱药的特点 ;

请思考： 1 ．针对此患者，临床可选用什么药物 ? 1 ．针对此患者，临床可选用什么药物 ? 2 ．该药的健康教育的是什么？ 2 ．该药的健康教育的是什么？请思考： 1 ．针对此患者，临床可选用什么药物 ? 1 ．针对此患者，临床可选用什么药物 ? 2 ．该药的健康教育的是什么？ 2 ．该药的健康教育的是什么？ 患者杨某，女， 48 岁。主诉两眼发胀，视物模糊 2 年，经检查两眼无明显红肿，角膜稍有润性水肿，右眼 瞳孔较大，对光反应迟钝，玻璃体混浊，眼底呈豹纹状， 静脉迂曲怒张，血管呈屈膝状，左眼瞳孔较小，反应迟 钝，难以见到眼底。视力右眼 0.3 ，左眼 0.2 ，眼压右眼 38mmHg ，左眼 52mmHg 。临床诊断为慢性单纯性青光眼 患者杨某，女， 48 岁。主诉两眼发胀，视物模糊 2 年，经检查两眼无明显红肿，角膜稍有润性水肿，右眼 瞳孔较大，对光反应迟钝，玻璃体混浊，眼底呈豹纹状， 静脉迂曲怒张，血管呈屈膝状，左眼瞳孔较小，反应迟 钝，难以见到眼底。视力右眼 0.3 ，左眼 0.2 ，眼压右眼 38mmHg ，左眼 52mmHg 。临床诊断为慢性单纯性青光眼

拟胆碱药分类 拟胆碱药是一类与胆碱能神经递质 ACh 作用相似的药物 药物分类作用方式代表药物 受体激动药直接作用于胆碱受体毛果芸香碱 抗胆碱酯酶药间接作用于胆碱受体新斯的明

第一节 M 受体激动药

毛果芸香碱 (pilocarpine ，匹罗卡品 ) 毛果芸香碱是从毛果芸香属植物叶子中提取的生物碱， 已可人工合成，其水溶液稳定

对腺体 对腺体 对眼 对眼 增加腺体分泌：汗腺、唾液腺明显 调节痉挛 降低眼压 缩瞳 毛果芸香碱能直接激动 M 受体，产生 M 样作用，对 眼和腺体的作用最为明显

用法用量 注射剂：皮下注射。一次 2 ～ 10mg ，术中稀释后注入前房或遵医嘱。 滴眼液：点眼 1 ～ 2 滴 / 次， 3 ～ 4 次 / 日或酌情增加次数。睡前用 1% ～ 2% 眼 膏。 禁忌证 禁忌证 适应证 适应证 虹膜睫状体炎 M 胆碱受体阻断药中毒：阿托品 虹膜炎：需与扩瞳药交互实验 青光眼：闭角型青光眼疗效佳 瞳孔阻滞性青光眼 毛果芸香碱过敏者

知识拓展 眼压与青光眼 眼压是眼内容物对眼球壁产生的压力，尤其是房水。房水是由睫状 肌上皮细胞分泌及虹膜后房血管渗出而产生的，产生后经瞳孔流入眼前 房，再经前房角间隙、小梁网流入巩膜静脉窦，最后进入血循环。房水 不断循环维持着一定的眼压。若房水回流不畅，则可致眼压升高。病理 性高眼压合并视功能障碍即称为青光眼。一般将青光眼分为闭角型和开 角型两种。闭角型青光眼是由于虹膜根部前房角间隙狭窄，使房水回流 受阻，眼压升高；开角型青光眼主要是小梁网内皮细胞变性、增生致网 眼狭窄、闭塞或巩膜静脉窦窦口变性、硬化等因素，阻碍房水循环，使 眼压升高。

用药后瞳孔大小及视力的变化 观察要点 观察要点 不良反应 不良反应 过量可出现 M 胆碱受体过度兴奋症状 阿托品对症

1. 长期应用时注意活动眼球， 以防止后粘连 2. 吸收过量可出现流涎、多汗、 腹痛、腹泻、支气管痉挛等 M 样症状，可用阿托品对抗 3. 滴眼时应将下眼睑拉成袋状， 同时以中指压迫内眦的鼻泪管 开口，以免药液经鼻黏膜吸收 引起全身不良反应 4. 遇光易变质，应避光保存 1. 用药前做好心理护理：事先 告知病人用药后可引起视远物 不清，防止不必要的惊慌，在 眼部用药视远物不清症状消失 之前不要做需要用眼的精细工 作 2. 教会病人正确滴眼药法，如 注意事项 3 所示 注意事项健康教育

第二节 抗胆碱酯酶药

Ach 胆碱 + 乙酰辅酶 A 胆碱酯酶 拟胆碱酯酶药物 抑制 易逆性抗 AchE 药：新斯的明、毒扁豆碱 难逆性抗 AchE 药：有机磷酸酯类杀虫剂，具 有毒理学意义

易逆性抗 AchE 药 新斯的明 ( neostigmine) 1. 新斯的明为季铵类化合物，其脂溶性低。 2. 口服不易吸收，不易透过血一脑脊液屏障，无明显中 枢作用； 3. 溶液滴眼时，不易透过角膜，对眼的作用很弱。

抑制胆碱酯酶 促进乙酰胆碱释放 激动运动终板 N N 受体 Ach 激动 M 、 N 受体 骨骼肌兴奋 M 、 N 样作用 作用特点： 1. 对骨骼肌的兴奋作用最强 2. 对胃肠平滑肌和膀胱平滑肌兴奋作用较强 3. 对心血管、腺体、眼和支气管等作用较弱 药理作用

1. 重症肌无力 2. 术后腹气胀及尿潴留 3. 阵发性室上性心动过速 4. 肌松药中毒解救 1. 对过敏体质者禁用。 2. 癫痫、心绞痛、室性心动过 速、机械性肠梗阻或泌尿道梗 阻及支气管哮喘病人忌用 3. 心律失常、窦性心动过缓、 血压下降 、迷走神经张力升高 禁用 适应症禁忌症 用法用量： 1. 口服溴新斯的明：每次 15mg ，每日 3 次，极量每次 20mg ，每日 100mg ： 2. 皮下肌注甲基硫酸新斯的明：每次 0.25 ～ 1.0mg ，每日 1 ～ 3 次。极量，皮 下或肌内注射一次 1mg ，一日 5mg % 滴眼液：用于青少年假性近视，每次 1 ～ 2 滴，每日 2 次， 3 个月为 1 疗程。 临床应用

知识拓展 重症肌无力 重症肌无力是由于神经 - 肌肉接头部位乙酰胆碱受体减 少，引起神经肌肉接头间传递障碍的一种自身免疫性疾病。 本病可发生于任何年龄，但以儿童及青少年多见，该病呈慢 性迁延性，可导致眼肌、吞咽肌、呼吸肌及四肢骨骼肌无力， 也可累及心肌与平滑肌。大多数病人经过治疗病情可以缓解 或得到有效控制，但易复发，目前尚无彻底根治办法。

本药个体差异较大，用量需个体化 皮下注射或肌内注射 15 分钟出现疗效， 作用可持续 2 ～ 4 小时； 口服给药 1 小时显效，持续 3 ～ 4 小时 观察患者用药反应，及时调整用药剂 量 观察要点 观察要点 不良反应 不良反应 过量：胆碱能危象 治疗剂量：恶心、呕吐、腹痛、心动 过缓、呼吸困难、肌肉震颤

过量, 常规给予阿托品对抗之。 甲状腺功能亢进症和帕金森症等慎用。 孕妇及哺乳期妇女用药尚不明确。 注意事项

健康教育 1 ．除重症患者或紧急情况外，尽量取口服给药，以增加用药 的安全性。 2 ．使用本药前应先测心率，如心动过缓宜先用阿托品使心率 增至每分钟 80 次后再用。 3 ．用于治疗重症肌无力而患者仍有肌无力表现时，特别要注 意鉴别，是疾病未能有效控制还是药物过量所致。过量导致 “ 胆碱 能危象 ” 发生时，肌细胞膜过度除极化，阻断神经肌肉传导，加重 肌无力症状，患者还可伴有大汗淋漓、大小便失禁、心动过速等 现象。要警惕，药物过量的累积作用可发生在用药数周之后，故 “ 胆碱能危象 ” 可以发生的很迟；眼肌有相对的耐受性，不要一味 增加剂量以纠正复视而引起 “ 胆碱能危象 ” 。 4 ．机械性肠梗阻、尿路梗阻和支气管哮喘患者禁用。 5 ．静脉注射氨基苷类、林可霉素类、多黏菌素类、利多卡 因等可使骨骼肌张力减弱，有拮抗新斯的明的作用，故不可与上 述药物合用。

毒扁豆碱 (physostigmine) 1. 外周作用：与新斯的明 相似； 2. 中枢作用表现为小剂量 兴奋，大剂量抑制。 3. 对眼的作用与毛果芸香 碱相似，但快、强、持久。 缩瞳、降低眼压作用可维 持 1 ～ 2 天。 本药吸收作用选择性低， 毒性大，全身使用较少。 主要用于治疗青光 眼，常以 0.25% 溶 液滴眼。

护理观察与注意事项  1 ．滴眼时需压迫内眦，以免药物吸收中毒。  2 ．滴眼后可致睫状肌强烈收缩而伴有头痛、 眼痛，且本药刺激性强，故患者不易耐受，不宜 久用。可先用本药滴眼数次，后以毛果芸香碱维 持疗效。  3 ．本药水溶液不稳定，滴眼剂以 pH 为 4 ～ 5 的缓冲液配成；见光易变红色失效且刺激性增加， 不可使用，应避光保存。