骨科病人护理 华西医院 宁 宁

上 节 回 顾 主要内容： 牵引、石膏包扎术病人的护理； 骨科病人功能锻炼的目的及基本原则； 骨折的临床特殊表现与处理原则； 上肢骨折病人的护理

第45章 骨折病人的护理 第二节 四肢骨折（下肢）

学习目标(Objective) 熟悉 1、常见下肢骨折的临床表现 掌握 1、下肢骨折病人的护理 2、常见下肢骨折病人的处理原则 （股骨颈、股骨干、胫腓骨干骨折） 2、常见下肢骨折病人的处理原则 掌握 1、下肢骨折病人的护理 2、骨盆骨折病人的急救与护理

主要内容 一、常见下肢骨折的临床表现与处理原则 二、下肢骨折病人的护理 三、骨盆骨折病人的临床表现及其急救处理 四、骨盆骨折病人的护理

（一）股骨颈骨折 (fracture of the femoral neck) 多见于老年人 女性多见

病 因 拌倒时扭转伤肢，暴力传导至股骨颈 多见于老年人，老年人骨质疏松 股骨颈骨折骨折后血运差，骨折易不愈合

分 类 1．按骨折线的部位分为： 2．按骨折线角度大小分为： （1）头下型骨折 （2）经颈型骨折 （3）基底部骨折 （1）内收型骨折 （2）外展型骨折

3．按移位程度分为： （1）不完全骨折 （2）完全骨折 （3）部分移位的完全骨折 （4）完全移位的完全骨折

评估 处理原则 1．症状与体征：内收、外旋、屈曲缩短畸形 2．X线检查 准确复位，牢固固定 尽早建立骨折端供血 老年人骨折内固定后早期活动，防止并发症 处理原则

治疗方法 1．非手术治疗：固定、牵引 2．手术治疗： （1）加压螺纹钉固定术 （2）人工股骨头置换 全髋关节置换术 (Total Hip Replacement，THR)

THR围手术期护理 护理要点 术前康复指导 术后监护 术后康复指导 出院健康宣教

术前康复指导 1 2 3 关节附近肌肉锻炼 关节活动范围训练 有氧运动 骑自行车 游泳 视具体情况量力而行

关节附近肌肉的锻炼 小腿后侧肌肉锻炼 股四头肌锻炼 臀肌锻炼 引体向上运动训练 双足尖用力向上 双足尖用力向下踩 膝关节伸展练习 直腿抬高练习 臀肌锻炼 引体向上运动训练

其 他 呼吸训练 深呼吸练习 有效地咳嗽、咳痰 学会正确使用拐杖或助行器 拐杖的高度 平地行走 上台阶和下台阶 坐立位转换

康 复 原 则 提高生活质量 恢复关节功能 个体化 循序渐进 全面进行

术后康复指导 术后9～12周 术后4～8周 术后3天～3周 术后前3天

术后前3天 特点： 手术 疼痛 训练重点： 1.呼吸锻炼-防止肺部感染 2.肌力训练-准备早期下床活动 3.体位训练-防止脱位

术后前3天 4.足背伸和跖屈（踝 运动) 5.双下肢活动练习 6.持续被动活动（CPM） 7.膝关节训练 4.足背伸和跖屈（踝 运动) 5.双下肢活动练习 6.持续被动活动（CPM） 7.膝关节训练 8.人工髋关节被动、主动活动——直腿抬高 呼吸、咳嗽练习 肌力锻炼 助行器使用

护 理 要 点 1．躯体移动障碍 2．焦 虑 3．疼 痛 4．便 秘 5．清理呼吸道无效 6．有皮肤完整性受损的危险 护理诊断

（二）股骨干骨折 (fracture of the femoral shaft) 病 因 严重的直接暴力、间接暴力所致 创伤大、出血多，可导致休克

分 类 上1/3骨折 中1/3骨折 下1/3骨折

诊 断 症状 疼痛、红肿、功能障碍 体征 畸形、反常活动、骨擦感 X线 明确骨折类型与部位

处 理 非手术治疗 骨牵引、夹板固定 悬吊皮肤牵引（3岁以内） 手术治疗 髓内针固定术 加压钢板内固定术

护理要点 潜在并发症：低血容量性休克 躯体移动障碍 疼 痛 有感染的危险 预防并发症 生活护理 保持患肢的功能 护理问题 护理重点

（三）胫腓骨干骨折 (fractures of the shaft of the tibia and fibula) 右腿胫腓骨前面观，附着与韧带

胫腓骨双骨折特点 多为开放性骨折 易合并感染 下1/3骨折易发生延迟愈合 胫前软组织缺损和骨外露 中1/3骨折易并发骨筋膜室综合征 上1/3骨折易发生血管损伤

病 因 多有直接暴力造成 常常为开放性骨折 症状：痛、肿、功能障碍 体征：反常活动、畸形 X线：明确骨折类型与部位 诊 断

处 理 目标 恢复小腿长度、对线和持重功能 手法复位、小甲板固定 石膏固定+足跟牵引 非手术 螺丝钉或加压钢板内固定术 骨外固定术 非手术

护理要点 给予生活护理 牵引或石膏固定的护理 疼痛的护理 保持患肢的功能

（四）骨盆骨折 (fractures of the pelvis) 解剖概要 髋骨（髂骨、耻骨、坐骨） +骶骨+尾骨 组 成 1、保护脏器 2、躯干与下肢的桥梁 3、负重及支持 作 用

分 类 按 稳 定 程 度 分 稳定性骨折 不稳定骨折

临床表现 严重的外伤史 局部有疼痛、肿胀及皮下於血 骨盆挤压痛，触及骨擦感 骨盆分离挤压试验阳性 下肢长度不对称

并发症与合并症 腹膜后血肿—休克（腹腔内出血鉴别） 腹部脏器损伤—肝、脾、肾 尿道及膀胱损伤 直肠、肛管及阴道损伤 骶神经丛损伤

治 疗 原 则 早期救治—ABCDEF救治方案（McMurtry 1980） A—airway 保持呼吸通畅 B—bleeding 控制出血 C—centeral nervous system 保护中枢神经系统 D—digest 消化系损伤的处理 E—excretion 泌尿生殖系损伤的处理 F—fracture 骨折的处理

骨折处理原则 边缘性骨折—无特殊处理 骨盆环单处骨折—卧床休息4周 耻骨联合分离—手术固定 尾骨骨折—手法复位 骶髂关节脱位—牵引、固定、融合 骨盆环多处骨折—复位、固定

护理诊断 潜在并发症：有效血容量不足 有皮肤完整性受损的危险：长期卧床 排尿和排便型态异常：肠道和泌尿系统损伤

护理要点 监护生命体征 建立多通道扩容，监测尿量 体位更换 留置尿管的护理 早期功能锻炼

第45章 骨折病人的护理 第三节 脊柱骨折与脊髓损伤

学习目标(Objective) 了解 脊柱骨折与脊髓损伤的病因与分类 熟悉 脊柱骨折临床表现与处理原则 掌握 脊柱骨折与脊髓损伤病人的护理

主要内容 一、脊柱骨折的定义、病因 二、脊柱骨折的诊断、治疗、急救原则 三、脊柱骨折的并发症、护理问题

一、概 况 骨科常见的创伤 脊柱脊髓损伤 整个骨折的5％ 发生率最高 胸腰段骨折 合并脊髓或马尾神经损伤

1、解 剖 概 要 椎体33个 4个生理弯屈 颈椎（C7） 胸腔（T12) 腰椎（L5） 颈曲 骶椎（Sc5） 胸曲 尾椎（C04） 腰曲 骶曲 椎体33个

二、临床表现与诊断 病 史 有明显的外伤史 局部畸形、压痛、叩痛 体 征 影像学检查 X线片、 CT或MRI 感觉、运动损害 神经系统检查 1. 病 史 有明显的外伤史 体 征 局部畸形、压痛、叩痛 影像学检查 X线片、 CT或MRI 神经系统检查 感觉、运动损害

三、脊柱骨折的急救原则 抢救生命—呼吸循环功能 抗休克 其他重要脏器功能的急救

脊柱骨折的急救搬运法 转 运 要 求 滚动法和平托法 保证颈、胸、腰在纵轴线上，无脊椎旋转 颈椎骨折者应有专人托头，且有纵轴方向牵引

四、脊柱骨折的治疗选择 卧床休息—绝对卧硬板床 支具制动—牵引 后方手术 前方手术 二者结合 非手术治疗 手术治疗

1、手术或非手术的目的 消除神经症状 + 生物力学稳定 椎管减压 矫正畸形 改善神经功能 恢复稳定性

2、无神经、脊髓损伤的椎骨骨折 稳定性骨折 卧床2-3个月，加强腰背肌的锻炼 不稳定性骨折 手术-牵引复位+内固定+脊柱融合术 颅骨牵引复位+头颈胸石膏固定2个月 不稳定性骨折 手术-牵引复位+内固定+脊柱融合术

五、并发症 （一）脊髓损伤 （二）三大并发症 1、压疮 2、肺部感染 3、泌尿道感染

1、脊髓损伤的分类 脊髓震荡-最轻、实质无损伤、数小时至数周 脊髓休克-各种反射消失、1-6周渐恢复 不完全性脊髓损伤-有球海绵体反射 完全性脊髓损伤-无球海绵体反射

2、脊髓损伤表现 为四肢瘫，呼吸障碍 自肩以下四肢瘫，腹式呼吸 截瘫、感觉运动消失、反射亢进 迟缓性瘫痪 上颈髓（C4上） 下颈髓 胸髓损伤 马尾综合征（L2下） 迟缓性瘫痪

3、脊髓损伤的诊断 脊髓损伤平面 脊髓损伤性质 脊髓损伤程度 电生理检查 MRI 诊断依据

4、脊髓的损伤治疗原则 保存生命 防止进一步脊髓损伤 功能锻炼 促进康复

（1）脊髓损伤非手术治疗 药物治疗 高压氧治疗 防治并发症 理 疗 功能锻炼 方 法

（2）脊髓损伤手术治疗 保护残余存活脊髓组织 减少继发性损伤 促进脊髓康复 目 的 脊柱骨折复位 解除脊髓压迫 重建脊柱稳定性 原 则

（3）药物治疗—冲击疗法 甲强龙： 改善血流、减轻水肿 抑制过氧化 改善损伤的神经功能

（4）高压氧治疗 伤后数小时内进行 增加脊髓血氧饱和度 改善脊髓缺氧

（5）理 疗 作 用 刺激神经恢复 促进血液和淋巴循环 防止肢体萎缩和畸形

5、功能锻炼 树立信心 顽强锻炼 作用

六、其他并发症与护理 （一）三大并发症 （二）护理问题 压疮 肺部感染 泌尿道感染

护理问题与措施 压疮-体位护理 三 大 呼吸道并发症-呼吸功能观察、吸氧、雾化 并 发 泌尿道感染及结石-尿管护理、饮水 症 便秘-饮食、训练排便 体温失调-降温、保暖 其 他

习 题（1） 股骨干骨折的处理原则有哪些？ 胫腓骨双骨折的特点有哪些？ 3.骨盆骨折的并发症与合并症有哪些？ 习 题（1） 股骨干骨折的处理原则有哪些？ 胫腓骨双骨折的特点有哪些？ 3.骨盆骨折的并发症与合并症有哪些？ 4.骨盆骨折的早期救治方案包括哪些？ 5.脊髓损伤的分类有哪些？

习 题（2） 6.脊柱骨折的急救原则有哪些？ 7.脊柱骨折的治疗原则有哪些？ 8.脊柱骨折的并发症有哪些？ 习 题（2） 6.脊柱骨折的急救原则有哪些？ 7.脊柱骨折的治疗原则有哪些？ 8.脊柱骨折的并发症有哪些？ 9.脊髓损伤非手术治疗的方法有哪些？ 10.脊髓损伤手术治疗的原则是什么？

讨 论 建筑工地工人，男性，37岁，不慎从5米高处坠落，中途背部被脚手架铁棒阻挡一次。着地后双下肢有活动障碍。该患者存在的临床问题是什么？如何对其进行急救？其存在的护理问题及拟实施的护理措施有哪些？

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