病例标题：糖尿病病例讨论 关键词： 2型糖尿病 高血压 糖尿病肾病 *关键词最少写3个 提供人：刘冬梅医生| 来源：广饶县人民医院| （自定义 ） 关键词： 2型糖尿病 高血压 糖尿病肾病 *关键词最少写3个 提供人：刘冬梅医生| 来源：广饶县人民医院| 时间：2016-04-12

投稿者信息 姓氏：刘冬梅 病例来源：住院病例 联系电话：15505461805 常用邮箱：ldmgfc@163.com 备注：

患者一般信息及病史简介 年龄：64岁 性别：男 主诉：昏迷6小时 现病史：患者于6小时前出现头晕，未在意，随后自行休息，未再清醒，约1小时前家人呼之无反应，不能叫醒，发现有小便失禁，未见抽搐 ，无大便失禁，无呕吐，在家未处理急诊呼救120现场测末梢血糖为2.4mmol/L，即刻给予“50%GS 10ml静推、5%GS250ml静滴”并急诊入院，途中患者逐渐清醒。入病房后仍有头晕不适、上腹胀闷不适。患者今日早餐前常规注射“诺和灵30R 18U”，述早餐、午餐正常进食。 确诊“2型糖尿病”16年，3年前曾行“眼底激光治疗”，1年前发现有“尿蛋白阳性“，1年前出现足部麻木。近期应用”诺和灵30R 早18U、晚14U 餐前15分钟 皮下注射，偶尔监测空腹血糖在12.0mmol/L左右，述平素无低血糖症状发作。 ※按照糖尿病病程，目前降糖方案，并发症出现时间及程度、分期，目前主要症状来表述

病史简介 既往史：有”高血压“病史2-3年，平素不规律口服”硝苯地平缓释片“治疗，未系统监测血压。否认有冠心病史；否认有乙肝等传染病史，否认有重大外伤手术史，否认有过敏史 。 家族史：家族中否认糖尿病史，否认有遗传病、传染病、肿瘤病史 。 个人史：有吸烟史40余年，每日约30支，近2年已戒烟；有饮酒史40余年，偶有少量饮酒，已戒酒6年。 ※高血压，心脏病，糖尿病等慢性病；结核，乙肝等传染 病；手术，外伤史；过敏史 ※吸烟，饮酒史；女性病人应注明月经史，生育史

体格检查 生命体征、心肺腹： 身高： 170 cm； 体重： 71 kg； BMI： 24.6 ； 腰围： 82 cm T 不升 ℃； P 60 次／分； R 17 次／分； BP 254 /135 mmHg 双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心界左下扩大，心率60次/分，心律齐，心音低钝，无杂音。腹肌软，肝脾肋下未触及，无移动性浊音。 专科体检：双目视力下降，睑面轻度浮肿，甲状腺不大。双下肢无水肿。右足背动脉搏动正常，左足背动脉搏动减弱。双侧病理征未引出。左足10克单丝检查阳性。 其他： ※只需写出必要的阳性阴性体征。 ※包括眼睛，视力，下肢血管搏动，10克单丝检查，振动觉，感觉阈等

实验室检查 检测值(用 “↑”或“↓”注明) 血糖 血常规 肝功能 肾功能 电解质 血脂 胰岛素，C肽 尿常规 24小时尿蛋白定量 入院随机末梢血糖：5.7mmol/L；HbA1c：8.10% 血常规 ※WBC：7.1×10^9/L，RBC：3.91×10^12/L，PLT：165.0×10^9/L 肝功能 ※ALT 14U/L，AST 22U/L，TB 5.55g/L，ALB 30g/L 肾功能 ※BUN 5.36mmol/L，Cr 86.1μmol/L 电解质 钾4.6mmol/L，钠140.0mmol/L，氯104.0mmol/L，总二氧化碳28.62mmol/L 血脂 ※CHO 7.13mmol/L，TG 0.47mmol/L，HDL2.40mmol/L 胰岛素，C肽 ※空腹C肽＜0.010ng/ml（1.1-4.4） 尿常规 ※蛋白2+，尿糖-，颗粒管型- 24小时尿蛋白定量 未做 甲状腺功能 ※FT3 ：3.13pmol/L，FT4 ：11.36pmol/L，TSH 2.51μIU/ml 其他 颅脑磁共振：脑内多发小灶性缺血、梗塞灶；颅脑MRA：脑动脉轻度粥样硬化。脑利钠肽前体：1232.0ng/L（0-125） ※用“↑”或“↓”标注异常检测值；单位；注明“正常”值，未检查项目

辅助检查 常规检查： 动态心电图：窦性心律，偶发房早，ST-T改变。 心脏彩超：左室壁肥厚、二尖瓣返流（轻度）。 胸部X线片：未见异常。 腹部彩超：肝脏血管瘤，胆胰脾双肾未见异常。 糖尿病并发症的检查： 颈部血管彩超：双侧颈总动脉及双侧椎段椎动脉未见明显异常。 双下肢血管彩超：双下肢动脉硬化。 眼科会诊：CF/130cm。糖尿病视网膜病变（4期）（双）、视神经萎缩（双）。 肾脏：尿蛋白2+。 ※如心电图、心脏彩超、胸片、腹部B超等 ※从大血管（颈部、下肢）到小血管（眼底、肾脏）、神经病变（心电图、神经传导速度）依次来写。检查结果只需要写出结论即可，无需赘述。

辅助检查 图片粘贴处：

辅助检查 图片粘贴处：

诊断与治疗 诊断：1、2型糖尿病、糖尿病性低血糖昏迷、糖尿病性视网膜病变、糖尿病性肾病（IV期）、糖尿病性周围神经病、糖尿病性大血管病变； 2、原发性高血压（3期极高危）；3、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心功能不全；4、高血压性心脏病；5、高脂血症；6、脑梗死；7、低蛋白血症 治疗：糖尿病宣教，糖尿病优质蛋白饮食、运动治疗。 用药：1、纠正低血糖后给予降糖治疗，应用门冬胰岛素30注射液，方案见后。 2、抗聚：阿司匹林 0.1 qn 3、调脂：阿托伐他汀 10mg qn 4、营养神经：依帕司他 50mg tid 5、降压：依那普利 10mg bid；硝苯地平缓释片 20mg bid 6、降低尿蛋白：依那普利的作用，联合黄葵胶囊 2.5 tid 随访：治疗8天，血压降至125/75mmHg左右，并平稳。 尿蛋白：阴性 血白蛋白：29g/L ※包括所有已确诊诊断，未确诊诊断；糖尿病分型；如果并发症，应写明分期 ※患者目前治疗效果如何，有无治疗方案的调整；血糖检测表见下页

治疗效果的评估 日期 治疗方案 早 空 腹 餐 后 午 晚 10:00 凌晨 3:00 口服降糖药 胰岛素 （门冬胰岛素30注射液） 4.1 早12U、晚12U 23.1 24.6 22.2 19.1 20.4 26.9 18.7 4.2 8.4 10.3 10.7 4.3 早15U、晚12U 18.5 19.0 14.5 20.6 12.3 4.4 早18U、晚12U 6.7 6.9 4.5 13.4 16.5 13.9 16 18.2 16.2 10.5 9.7 4.6 早20U、午4U、晚12U 12.6 12.8 11.5 12.1 12.5 4.7 早22U、午4U、晚12U 10.1 8.6 11.2 11.3 9.4 7.6

提出问题 问题一：患者入院前的低血糖原因可能是什么？（考虑是否存在因遗忘造成的重复注射问题，从而改用门冬30取其注射方便、与吃饭时间的灵活性，这种选择是否更合适？） 问题二：患者在低血糖纠正后的初期血糖波动大原因可能是什么？。该患者是否可归为脆性糖尿病范围？因患者不能负担泵治疗；不接受每日四次注射，采用了门冬胰岛素30每日2-3次注射的方式，请问该患者在接受的情况下，住院期间及出院后是否是泵治疗的指征、或采用每日四次注射更好？ 问题三：该患者存在糖尿病多种并发症、高血压等多种伴发病，在其低蛋白血症的纠正治疗上除了控制血糖、血压、降低尿蛋白的治疗外尚需什么治疗，比如饮食方面、药物方面？是否可适当高优质蛋白饮食？ ※病例的特殊性，治疗的矛盾性点，治疗效果不佳的原因，如何调整治疗及预后等；或共性问题

谢谢指导！