头颈部评估

第一节 头 部 一、头发 二、头皮 观察头皮有无头屑、头癣、炎症、外伤及瘢痕等。 第一节 头 部 一、头发 注意头发的颜色、疏密度、有无脱发。脂溢性皮炎、头癣、甲状腺功能减退、伤寒等可致头发脱落，也可由放射治疗或抗癌药物所致。 二、头皮 观察头皮有无头屑、头癣、炎症、外伤及瘢痕等。

斑秃可能由于神经营养障碍脱发多为圆形，突然发生可以再生。

脂溢性脱发 化疗后脱发

三、头颅 注意头颅大小、形状、运动异常和小儿的前囟情况。 （一）大小 头颅的大小以头围来衡量，测量方法是以软尺自眉间绕到颅后通过枕骨粗隆。新生儿约34cm，成人头围应在53cm以上。头颅的大小异常或畸形可成为一些疾病的典型体征。临床常见如下：

头围的测量软尺自眉间绕到颅后通过枕骨粗隆

小颅：因小儿囟门过早闭合引起，常伴智力发育障碍。

2．巨颅：脑积水小儿呈大头畸形，伴颜面很小，双目下视，又称 “落日貌”

巨 颅

尖颅：因矢状缝和冠状缝过早闭合所致，见于先天性尖颅并指（趾）畸形即Apert综合征。

方颅：头顶平坦呈方形，多见于小儿佝偻病。

长颅 自顶至额部的长度明显增大，见于马方综合征及肢端肥大症。 变形颅 发生于中年人，颅骨增大变形，伴有长骨的骨质与弯曲，见于变形骨炎病

（二）运动 头部运动受限见于颈椎疾病 头部不随意地颤动，见于震颤麻痹 与颈动脉搏一致的点头运动，见于严重主动脉瓣关闭不全

第二节 头 部 器 官 一、眼 （一）眼眉 正常眉毛呈均匀分布，不易脱落。 第二节 头 部 器 官 一、眼 （一）眼眉 正常眉毛呈均匀分布，不易脱落。 如眉外1/3过分稀疏或脱落见于麻风、腺垂体功能减退症、粘液性水肿等。

（二）眼睑： 1、眼睑水肿 眼睑组织疏松，许多疾病引起的水肿皆可在眼睑表现出来，见于急、慢性肾炎、营养不良、血管神经性水肿（多限于一侧）等；

2、睑内翻 由于瘢痕形成使眼睑缘向内翻转，见于沙眼。 3、睑外翻 多见于睑皮肤外伤形成瘢痕引起。

4、眼睑闭合障碍 单侧闭合障碍见于面神经麻痹 两侧闭合障碍见于甲状腺功能亢进。

5、眼睑下垂 双侧眼睑下垂见于先天性上睑下垂、重症肌无力 单侧眼睑下垂见于动眼神经麻痹。

（三）结膜 1、检查内容及方法： 结膜分为睑结膜、穹隆结膜和球结膜三部分。 检查时以拇指和食指将上、下睑分开，嘱病人向上、下、左、右各方向转动眼球来观察其颜色，表面是否光滑，有无充血、苍白、乳头肥大、滤泡增生、瘢痕形成，有无溃疡、睑球粘连、新生物及异物等。

嘱被检查者仰视，检查者将双侧大拇指分别压于被检查者左右眼睑的下方，并稍向下轻拉，即可显露下睑结膜。

检查者用食指和中指捏住被检查者的上眼睑中部的边缘，嘱其向下看，此时轻轻向前下方牵拉，然后食指向下压迫睑板上缘，并与拇指配合将睑缘向上捻转，即可将眼睑翻

结膜苍白见于贫血

结膜充血见于结膜炎、角膜炎

有滤泡形成呈丘状常见于沙眼

眼结膜翼状胬肉

眼 睑 充 血 球 结 膜 水 肿 膨 出

（四）眼球 正常时两眼直视前方，角膜位于睑裂中央，高低相同。 注意眼球的外形、运动、震颤及眼压等。

1、眼球突出 双侧眼球突出：见于甲状腺功能亢进

单 眼 球 突 出 单侧眼球突出：多由于局部炎症或眶内占位性疾病所致。 视 神 经 纤 维 瘤

2、眼球下陷 双侧凹陷见于严重脱水； 单侧凹陷见于Horner综合征。

3、眼球运动 ①方法： 嘱病人头部不动，眼球随医生手指所示方向作上下左右和旋转运动，观察是否正常。 ②意义： 斜视见于动眼神经、外展神经受损时，如颅内炎症、脑出血、脑肿瘤等

4、眼球震颤为双眼球发生一系列有规律的快速往返运动。多见于耳源性眩晕、小脑疾病等。

见于眼球萎缩或脱水。 6、眼球压力增高 见于青光眼。 5、眼球压力减低 见于眼球萎缩或脱水。 6、眼球压力增高 见于青光眼。

（五）巩膜 正常为瓷白色或青白色， 巩膜黄染可见于黄疸。 血液中其他黄色色素（胡萝卜素等）增多，一般黄染只出现角膜周围。

正常角膜为透明光亮，无混浊、白斑、云翳及溃疡等。 维生素A缺乏、角膜炎及外伤时可发生角膜软化，溃疡或混浊。 （六）角膜 正常角膜为透明光亮，无混浊、白斑、云翳及溃疡等。 维生素A缺乏、角膜炎及外伤时可发生角膜软化，溃疡或混浊。 白斑和云翳发生在瞳孔部位可影响视力。

老年人的角膜周围可出现灰白色混浊环，称为老年环，由于类脂沉着所致

角膜边缘若出现黄色或棕褐色环，见于肝豆状核变性（ Kayser-Fleischer）。

虹膜为眼球葡萄膜的最前部分，中央有圆形空洞即瞳孔。虹膜内有瞳孔括约肌与扩大肌，能调节瞳孔的大小。 （七）虹膜 虹膜为眼球葡萄膜的最前部分，中央有圆形空洞即瞳孔。虹膜内有瞳孔括约肌与扩大肌，能调节瞳孔的大小。 正常虹膜纹理近瞳孔部分呈放射状排列，周边呈环形排列。

凯-弗环 常见病变： 纹理消失 ---见于炎症水肿； 形态异常---见于外伤、先天性虹膜缺损等、虹膜后粘连等。

（八）瞳孔 正常成人瞳孔在自然弥散光线下直径2.5～4mm，幼儿及老年人稍小。 瞳孔由环形的瞳孔括约肌及瞳孔开大肌调节大小，前者由副交感神经支配，后者由交感神经支配。正常生活情况下，交感神经兴奋时如疼痛、惊恐等情况下，瞳孔散大；副交感神经兴奋时如深呼吸、脑力劳动等情况下，瞳孔较小。

1、瞳孔大小形状 检查时应注意瞳孔的大小、形状、双侧是否等大、等圆，对光反射及调节反射等。 正常瞳孔两侧等大等圆，直径3-4mm。 瞳孔呈椭圆形见于青光眼或眼内肿瘤；

瞳孔扩大见于视神经萎缩、阿托品药物反应

瞳孔缩小见于有机磷农药、吗啡等中毒； 双侧瞳孔散大且光反应消失为濒死的表现；

双侧瞳孔大小不等--提示脑内有病变，如脑外伤、肿瘤、脑疝，伴光反射消失、神志不清，见于中脑功能损害

2、瞳孔对光反射： 检查时用手隔开两眼，持电筒照射一侧瞳孔，出现同侧瞳孔收缩，此为直接对光反射，同时出现另一侧瞳孔收缩，此为间接对光反射。昏迷病人瞳孔对光反射迟钝或消失。

3、调节与集合反射 嘱被检者注视1米以上的目标（手指），然后将目标迅速移近眼球20cm处。正常人瞳孔逐渐缩小，称为调节反射；如同时双侧眼球向内聚合，称为集合反射。 动眼神经功能损害时，调节反射和集合反射均消失。甲状腺功能亢进时集合反射消失。

二、耳 耳部的重要结构细、小、深，检查时必须有良好的照明和多种精细专用的仪器设备。 耳部检查包括外耳、中耳的一般检查、内耳前庭功能检查、听力检查等。

1.耳廓及其周围组织 (一)外耳 包括耳廓、耳廓周围组织、外耳道、鼓膜等。 (1)检查内容：观察耳廓的外形、大小、位置，两侧是否对称，有无瘢痕、畸形或副耳，有无瘘管、牵拉耳廓有无疼痛。

痛风患者在耳廓上可触及痛性小结节，为尿酸盐沉着的结果

2、外耳道 检查方法：成人牵引耳廓向后上方，儿童向后下方 检查内容：观察耳道是否通畅，有无耵聍、异物、新生物、畸形、耳道壁是否红肿，有无分泌物。 意义：

意义： 有黄色液体流出并有痒痛者---外耳道炎 外耳道有局部红肿热痛，并有耳廓牵拉痛---外耳道疖肿 有脓液溢出并有全身症状---急性中耳炎 有血液或脑脊液流出---颅底骨折

3.鼓膜： 正常鼓膜为椭圆形，半透明膜状物。 (1)检查内容：注意位置、标志、色泽、运动情况及有无穿孔等。 ⑵异常表现：充血、肿胀、大疱、穿孔内陷积液

（二）检 查 听 力 听力定量检查 ：表音检查、耳语检查 听力定性检查：音叉检查 听力减退见于耳道有耵聍或异物，局部或全身血管硬化 ，听神经损害，耳硬化等。

鼻 的 检 查 鼻的检查内容包括鼻外形、 鼻翼、鼻腔、鼻窦等。

一、鼻的外形 蛙状鼻--鼻腔完全堵塞、外鼻变形、鼻梁宽平如蛙状。见于肥大性鼻息肉；

蝶型红斑--SLE ；

鼻尖翼红—酒渣鼻（皮损 毛细血管扩张 组织肥厚）；

鞍鼻---鼻骨破坏、鼻梁塌陷见于骨折、发育不良、先天性梅毒。

（二）鼻翼扇动 吸气时鼻翼向外扩张，呼气时鼻回缩--高热 、哮喘等。 （三）鼻中隔 鼻中隔偏曲--神经性头痛、出血； 鼻中隔穿孔-- 炎症、外伤

单：外伤、感染、血管损伤、肿瘤、鼻中隔偏曲 双：全身性疾病 、发热性传染病--流行性出血热、伤寒、高血压、肝病、脾亢、维生素缺乏C 、K （四）鼻出血 单：外伤、感染、血管损伤、肿瘤、鼻中隔偏曲 双：全身性疾病 、发热性传染病--流行性出血热、伤寒、高血压、肝病、脾亢、维生素缺乏C 、K

鼻腔粘膜肿胀：急性--急性鼻炎；慢性--慢性鼻炎 鼻腔粘膜萎缩--慢性萎缩性鼻炎 （六）鼻腔分泌物 清稀无色的分泌物—卡他性炎症； （五）鼻腔黏膜 鼻腔粘膜肿胀：急性--急性鼻炎；慢性--慢性鼻炎 鼻腔粘膜萎缩--慢性萎缩性鼻炎 （六）鼻腔分泌物 清稀无色的分泌物—卡他性炎症； 发黄或绿色的分泌物—鼻或鼻窦的化脓性炎症

（七）鼻窦 鼻窦为鼻腔周围含气的骨质空腔，共四对。 鼻窦炎时可出现鼻塞、流涕、头痛和鼻窦压痛。

上颌窦： 医生双手固定于病人的两侧耳后，将拇指分别置于鼻翼两侧水平线与通过瞳孔向下垂直的交叉处，向后按压。

额窦： 一手扶持病人枕部，用另一手置于眼眶上面内侧用力向后按压。

筛窦： 一手扶持病人枕部，以另一只手拇指置于鼻根部与眼内角之间向筛窦方向加压

四、口腔： 口腔是消化道的起始部分，它参与消化，协助发音和言语动作，具有感觉功能并辅助呼吸。 口腔检查包括口腔前庭、固有口腔、咽喉以及气味等。口腔前庭包括唇、颊、牙龈以及牙齿等，固有口腔包括舌、腭、口底等。

四、口 （一）口唇 红润光泽--正常； 紫绀--心衰、呼衰； 皲裂--脱水； 口唇肥厚-- 克汀病、粘液性水肿、肢端肥大症。 口唇呈樱桃红色 为一氧化碳中毒。

苍白--贫血、虚脱、A关闭不全；

唇周皮肤出现疱疹、疼痛者多为单纯性疱疹

口唇水肿见于血管神经性水肿

口唇肿痛见于唇痈（缺乏核黄素）

上唇裂开畸形 见于先天性唇裂

（二）口腔黏膜 正常口腔黏膜光滑呈粉红色。 蓝黑色色素沉着--肾上腺皮质功能减退； 出血点、瘀斑--出血性疾病 溃疡--复发性口疮； 鹅口疮--白色念珠菌感染。

麻疹粘膜斑--在相当于第二磨牙的颊黏膜处出现帽针头大小的白色斑点；

（三）牙齿 应注意有无龋齿、残根、缺齿、和义齿等。如发现牙齿疾患，应按下列格式标明所在部位。

黄褐色斑釉牙--氟量高； 黄褐色牙--四环素牙； 中切牙切缘呈月牙形凹陷切牙间隙分离过宽称为Hutchinson牙--先天性梅毒。

（四）牙龈 正常为粉红色，质韧。 检查内容：检查时注意其形态、颜色、质地、有无肿胀、增生、萎缩、出血、溢脓、瘘管等。 出血—牙石或血液系统疾病； 溢脓--牙周炎、牙龈瘘管； 牙龈游离缘出现蓝灰色点线--铅线（重金属中毒）。

铅线

(五) 舌 舌具有味觉功能，协助完成咀嚼、语言、吞咽等功能。 检查内容：检查时注意舌苔、舌质及舌的活动状态。 正常人舌质淡红、湿润、柔软、活动自如，伸舌居中，无震颤，舌苔薄白。

常见病变： (1)地图舌-- 表现舌面上出现黄色上皮细胞堆积而成的弧形隆起，由于缺乏维生素B2引起

⑵毛舌--- 是丝状乳头伸长形成的丛毛状改变，呈黑色、口臭明显见于长期使用广谱抗生素导致真菌生长的病人。

⑶光滑舌—表现为舌乳头萎缩，舌体较小，舌面光滑呈粉红色或红色见于缺铁性贫血、恶性贫血及慢性萎缩性胃炎。 ⑷牛肉舌---舌面绛红如生牛肉状，见于烟酸缺乏。 ⑸草莓舌---猩红热患者，舌乳头突出呈鲜红色形如草莓。

(5)干燥舌--也称合格林综合征，口干、口腔粘膜无光泽、舌乳头萎缩、粘膜舌肌萎缩变薄，多皱褶，见于严重脱水的病人

⑹舌体运动异常 震颤动见于甲亢；偏斜见于舌下神经麻痹

舌 偏 斜

（六）咽部及扁桃体 1、咽部： 包括口咽部、鼻咽部和喉咽部。 ①口咽：位于鼻咽以下即腭水平线以下舌骨延线以上部分。

检查方法及内容： 医生用压舌板轻压患者舌前2/3处，使舌背低下，观察咽部形态变化、粘膜色泽有无充血、肿胀、隆起、干燥、脓痂、溃疡、假膜或异物，同时注意双侧扁桃体、腭舌弓、腭咽弓等

常见病变： 急性炎症时--粘膜为鲜红色； 慢性炎症时—黏膜为暗红色、表面粗糙，淋巴滤泡呈蔟状增殖。

扁桃体位于舌腭弓与咽腭弓之间，不超过咽腭弓为Ⅰ°，超过者为Ⅱ°，达到或超过咽后壁中线为Ⅲ°。

咽白喉：假膜不易剥离

（七）口腔气味 正常人无异味。 口臭—牙龈炎、龋齿、牙周炎等； 烂苹果味---糖尿病酮症酸中毒； 肝臭味---肝坏死。

(八)腮腺 1、流行性腮腺炎：腺体大、疼痛、伴发热，有流行病史或接触史，开始为一侧，以后另一侧也肿大，导管口正常。

2、急性化脓性腮腺炎：以耳垂为中心肿大、硬、压痛，可将耳垂抬起，导管口红肿，压迫腮腺区能从导管上挤出脓液

3、腮腺多形性腺瘤：为良性肿瘤、边界清、表面呈结节状、活动、无粘连，若出现生长加快，疼痛或面瘫为恶变的表现

颈 部 检 查

一、颈部外形与分区 正常颈部直立时两侧对称。 颈部每侧分两大三角区即颈前三角与颈后三角 颈前三角：胸锁乳头肌内缘、下颌骨下缘与前正中线之间的区域。 颈后三角 ：胸锁乳头肌后缘、锁骨上缘与斜方肌前缘之间的区域。

二、颈部姿势与运动 正常坐位时颈部活动自如。 斜颈：见于先天性颈肌挛缩。 活动受限伴疼痛：见于颈肌肉扭伤，颈椎结核等。 颈部强直：是胸膜受刺激的特征。

三、颈 部 包 块 注意大小数目、部位、活动度。质地。 淋巴结-- 炎症； 肿瘤 -- 小针头穿刺、 活检； 血管瘤--有搏动的动脉瘤

四、颈部血管 （一）颈静脉 正常人坐位不显露，平卧时充盈不超过锁骨上缘至下颌角距离的下 2/3 ，超过此水平可坐位时可见颈静脉充盈，称颈静脉怒张。提示上腔静脉压增高，见于心力衰竭、缩窄性心包炎、心包积液或上腔静脉回流受阻，

2、颈动脉搏动： 正常人安静时看不到颈动脉搏动，在心排血量增加及脉压差增大时可见到颈动脉搏动，如主动脉瓣关闭不全、高血压、甲状腺机能亢进及严重贫血等。 3、颈静脉搏动： 正常人颈静脉无搏动，只有在三尖瓣关闭不全时可看到明显的颈静脉搏动。

颈动脉搏动与 颈静脉搏动比较 颈动脉搏动 颈静脉搏动 搏动情况 强劲.膨胀性 柔和 搏动范围 较局限 弥散 体位影响 有 无 颈动脉搏动 颈静脉搏动 搏动情况 强劲.膨胀性 柔和 搏动范围 较局限 弥散 体位影响 有 无 触 诊 有搏动感 无搏动感 临床意义 主动脉瓣关闭不全 三尖瓣关闭不全 高血压、甲亢及 严重贫血

5、颈部血管杂音： 动脉杂音：相关大血管区发生的以收缩期为主的杂音，多为吹风性质，见于局部血管狭窄，如动脉硬化、大血管炎或外压造成。 静脉杂音：右锁骨上窝闻及连续、“嗡鸣”声，为生理性，指压颈静脉可消失。为颈静脉流入上腔静脉口径较宽处所形成。

五、 甲状腺 甲状腺位于甲状软骨下方，呈蝶状紧贴在气管的两侧，部分被胸锁乳头肌覆盖，正常为15~25克，表面光滑，柔软不易触到。做吞咽动作时可向上移动，借以鉴别颈前包块。

㈠ 检查方法： 1.视诊 正常人甲状腺外观不明显，女性在青春发育期可略增大。嘱患者坐位，头后仰，即可看到甲状腺的轮廓，观察其大小和对称性。有时可以很明显地看到整个肿大的甲状腺，有时则在患者进行吞咽动作时，才能显现肿大的甲状腺随吞咽动作而上下移动。遇颈短而粗或肥胖的患者，应嘱其将双手置于枕后，头后仰，这更有利于甲状腺的观察。

2.触诊 应注意质地、表面情况，有无震颤、压痛等。 ⑴ 甲状腺峡部 甲状腺峡部位于第2～4气管环前面。嘱患者端坐椅子上，检查者站于患者前面用拇指或站于患者后面用示指从胸骨上切迹向上触摸，可感到气管前软组织，同时嘱患者吞咽，感到此软组织在手指下滑动，可判断有无增大和肿块。

⑵ 甲状腺侧叶 前面触诊：

后面触诊

3.听诊 在弥漫性甲状腺肿伴功能亢进者，可听到收缩期或连续性吹风样或“乐性”血管杂音，听件不可压迫过重，以免传导颈总动脉的杂音。若听件压迫后杂音消失，说明此杂音可能不是来自甲状腺，而是颈静脉杂音。

4、甲状腺肿大的分度 I度：不能看到能摸到。 II度：能看到又能摸到，但不超过胸锁乳突肌。 III度：超过胸锁乳突肌外缘。

5、甲状腺肿大的原因 ①单纯甲状腺肿：腺体肿大显著，多为弥漫性，也可为结节性，不伴有甲亢征。 ②甲亢：腺体肿大质地柔软，两侧可对称或不对称，可触及震颤，听诊有血管杂音。 ③甲状腺癌：结节不规则、质硬、与周围组织有粘连。

④甲状腺腺瘤：生长缓慢，多为单个，呈椭圆形，无压痛，质地较韧。 ⑤桥本甲状腺炎：弥漫性肿大，表面光滑，质地似橡胶。 ⑥结节性甲状腺肿：腺体肿大不对称，有结节、不光滑、质硬、无震颤及血管杂音。

六、气 管 1、正常人气管居中 2、检查方法：三指法；让病人取坐位或仰卧位，使颈部处于自然直立状态，检查者将示指与环指分别置于两侧胸锁关节上，然后将中指置于气管之上，观察中指是否在示指与环指中间。若两侧距离不等则示有气管移位。

3、临床意义： 当一侧肺不张、肺硬化、胸膜增厚及粘连时，气管被牵拉向患侧。 当一侧胸腔积液、积气或有占位性新生物时由于患侧胸内压力增高而将气管推向健侧； 当一侧肺不张、肺硬化、胸膜增厚及粘连时，气管被牵拉向患侧。