石河子大学医学院第一附属医院CT&MRI室

正常CT解剖 鼻腔：由鼻中隔分为左右两半，两旁可见鼻甲及其表面粘膜，冠状面显示鼻甲及鼻道最佳 鼻窦：可见光滑完整骨壁及分隔，粘膜菲薄而不显影，窦腔内充满气体。窦腔大小及形态变化较大。 鼻甲、鼻窦粘膜为等密度，增强后强化明显 。 鼻窦是鼻腔周围颅骨内一些开口于鼻腔的含气空腔，共4 对，左右排列

正常CT解剖 鼻窦： ①上颌窦(maxillary sinus) ②筛窦(ethmoid sinus) ③额窦(frontal sinus) ④蝶窦(sphenoid sinus) 形状、大小气化个体差异大 初生婴儿：上颌窦和筛窦 3岁时：额窦、蝶窦始出现

解剖示意图

正常影像解剖表现 上颌窦 上颌骨内，三角形，透光清晰，窦内粘膜一般不能见，厚度不超过1-2mm，窦壁皮质锐利清晰。 开口于中鼻道

正常CT解剖

正常影像解剖表现 额窦 额骨内外骨板之间 正常人气化发育差异很大

正常影像解剖表现 筛窦 筛骨内。 呈蜂房状气房； 以中鼻甲附着处前下方为界，前下方为前组筛窦，开口于中鼻道，后方为后组筛窦，开口于上鼻道，后组较前组气房大而少。

正常影像解剖表现 蝶窦 位于蝶骨体内 3岁开始发育，9岁较明显，成年完全 气化较好可伸展至蝶骨大翼、翼突基底部，筛窦区，蝶骨体、鞍背，枕骨基底部

正常蝶窦（箭头所指）

正常筛窦及蝶窦

扫描方法 一般采用HRCT 检查(层厚1 或2mm 扫描， 采用骨算法重建) 应强调横断及冠状面需同时观察 肿瘤性病变要进行软组织重建成像 对某些血供丰富的病变或肿瘤，及疑有眼眶或颅内侵犯时，则需行增强 脑脊液鼻漏必要时可采用CT 脑池造影以利确诊

四、鼻窦炎性病变 鼻窦炎 鼻息肉 粘液囊肿 粘膜囊肿 真菌性鼻炎

鼻窦炎 临床与病理 多继发于急性鼻炎或上呼吸道感染，也可为变态反应的继发感染或邻近器官炎症的扩散 上颌窦炎的发病率最高 常为多发，若一侧或双侧各鼻窦均发病者，称单或双侧性全鼻窦炎

临床表现 主要为鼻塞、流脓涕、头痛和感染鼻窦的压痛及全身症状 鼻镜检查见鼻甲肥大、中鼻道或嗅裂有分泌物或脓液 慢性期可见中鼻甲息肉样变和鼻息肉

CT表现 急性期显示鼻甲肥大，鼻腔、鼻窦黏膜增厚，黏膜水肿显著可呈分叶状息肉样肥厚 窦内分泌物潴留，呈现液-气平面，可随体位变动 平扫分泌物呈低密度或与黏膜密度类似，有时可见坏死组织呈片状较高密度影，增强后黏膜明显强化 慢性期常见窦壁骨质硬化增厚或骨质吸收

慢性期骨壁吸收--右侧上颌窦内侧壁骨质吸收（黄箭）

慢性期骨壁吸收--右侧上颌窦内侧壁骨质吸收（黄箭）

诊断与鉴别诊断 根据临床表现，结合影像学所见窦腔浑浊、积液、黏膜增厚和骨壁改变，诊断并无困难

上颌窦炎症—上颌窦黏膜影增厚（黄箭）

上颌窦炎症-上颌窦黏膜影增厚（黄箭） 筛窦黏膜增厚（红箭）

鼻息肉-临床与病理 常见病，可单独发生于鼻腔或鼻窦，或两者同时发生 倾向于变态反应和鼻黏膜的慢性炎症 慢性鼻炎、鼻窦炎及脓性分泌物长期剌激使黏膜发生水肿和肥厚而形成息肉 多见于筛窦和上颌窦，且易进入鼻腔，双侧多见

临床表现 视息肉大小、部位不同而异 有持续性鼻塞、嗅觉减退、闭塞性鼻音及头痛、分泌物增多等鼻窦炎症状 堵塞咽鼓管口部时，有耳鸣和昕力障碍 鼻镜检查可见表面光滑、灰色或淡红色如荔枝肉样半透明肿物，柔软无痛，一般无出血

CT表现 鼻腔或鼻窦内软组织密度影，边缘光滑 ，局限于鼻窦者，多见于上顿窦，密度均匀，有蒂为典型表现 鼻窦炎伴鼻息肉时，鼻息肉多起自筛窦和上颌窦窦，鼻窦黏膜增厚、窦腔内分泌物及鼻腔软组织肿块，增强检查呈轻度线条状强化，代表包绕鼻息肉的黏膜

CT表现 鼻窦及后鼻孔息肉多见于青少年，常来自上颌窦，见同侧鼻腔与上颌窦有软组织影相连，窦口和鼻腔增宽。当息肉充满窦腔时，窦壁呈膨胀性改变，偶见骨质吸收或硬化。

鼻息肉—鼻腔内软组织密度影（黄箭），另可见上颌窦黏膜增厚（红箭）

鼻息肉（黄箭）

诊断与鉴别诊断 与鼻腔恶性肿瘤、内翻性乳头状瘤、上颌窦炎、囊肿、鼻咽部纤维血管瘤等进行鉴别。 恶性肿瘤浸润性生长且骨质破坏征象明显 纤维血管瘤增强后有明显强化 内翻性乳头状瘤与息肉不易鉴别，一般需结合鼻镜和病理检

黏液囊肿-临床与病理 以前多认为由窦口堵塞，分泌物在窦腔内大量精留所致 多发生于筛窦或额窦，也见于蝶窦，单侧多见 早期无任何症状，增大后压迫窦壁可引起疼痛、局部膨隆或触及有弹性肿块 囊肿突人眶内则出现眼球突出、眼球移位及视力障碍等

临床与病理 囊肿壁为鼻窦黏膜 囊液为淡黄色稀薄浆液、棕褐色稠厚黏液或咖啡色混有血样物质 感染成为脓性，称脓囊肿 黏液大量描留压迫窦壁，以致窦腔膨胀，窦壁变薄

CT表现 典型表现是窦腔膨大， 骨壁变薄外移或部分消失，腔内密度较低且均匀，轮廓规则 增强检查囊内无强化， 若边缘环状增强提示囊壁感染 筛窦黏液囊肿常侵入眼眶致眼球突出、移位， 眼外肌及视神经受压移位。

黏液囊肿—蝶窦窦腔膨大， 骨壁变薄外移或部分消失，腔内密度较低且均匀（黄箭）

诊断与鉴别诊断 一般诊断不难 有时需与鼻窦恶性肿瘤鉴别，后者骨壁呈侵蚀性破坏， 广泛而不规则，窦腔扩大不如囊肿明显，病程短且常有鼻出血

黏膜囊肿 –临床与病理 包括黏膜潴留囊肿和浆液囊肿，后者为黏膜下积液 平时无症状，常偶然发现，偶有头痛，有时囊肿自行破溃从鼻腔中流出黄色液体 黏液潴留囊肿多见于上颌窦， 可单发或多发， 一般较小 黏膜下囊肿位于上顿窦内， 单发或多发， 常呈基底部位于窦底的半球形或球形肿物， 无明显囊壁上皮

CT表现 窦腔内低密度结节影 或呈基底部位于窦壁的半球形或球形低密度影，密度均匀，水样密度，边界清楚、锐利 增强扫描无强化，表面黏膜可有轻度强化， 一般较小不充满窦腔

黏膜囊肿--左侧上颌窦窦腔内低密度结节影 （黄箭）

真菌性鼻窦炎-临床与病理 临床上分为非但袭性和侵袭性鼻窦炎 非侵袭型表现与化脓性或过敏性鼻窦炎相似，但有时分泌物可为灰白色、黑色或伴有血液，而全身症状不明显 侵袭型常有面颊部肿胀、疼痛，侵蚀邻近结构可出现眼球突出、结膜充血和眼肌麻痹等症状，与恶性肿瘤相似。

CT表现 真菌性多单侧发生，以上颌窦多见，表现窦腔内充填软组织影伴窦口区点状及片状致密影，窦壁骨质以增生硬化为主，亦可见骨质破坏 变应性真菌性鼻窦炎多发生于一侧或双侧全组鼻窦，表现为窦腔内充满软组织密度影，内混杂弥漫分布的斑片状高密度影，且窦窦壁可呈膨胀性改变

CT表现 侵袭性真菌性鼻窦炎表现为窦腔内软组织密度影，伴窦壁骨质增生硬化及破坏，邻近结构如眼眶、翼腾窝、颅内受累；增强后，侵袭型病变可明显强化

真菌性鼻炎

真菌性鼻炎（黄箭）窦腔内软组织密度极不均，见多个斑点状高密度影

真菌性鼻炎（黄箭）窦腔内软组织密度极不均，见多个斑点状高密度影

诊断及鉴别诊断 侵袭型者需与慢性鼻窦炎、鼻息肉及黏液囊肿鉴别。 侵袭型者伴有窦壁骨质破坏则需与肿瘤、恶性肉芽肿鉴别，其主要鉴别点是本病有钙化。镜下发现真菌菌丝可确诊 。

五、鼻和鼻窦肿瘤 良性肿瘤 内翻性乳头状瘤 骨瘤 恶性肿瘤 上皮性恶性肿瘤 非上皮性恶性肿瘤

内翻性乳头状瘤 发生于鼻腔鼻窦的乳头状瘤为内翻状乳头状瘤。 病变好发于成人，多见于鼻腔外侧壁、中鼻甲、鼻窦，尤其筛窦。 病理：上皮细胞高度增生，向粘膜下基层内呈乳头状或杵状内翻增生，可恶变，10%-20%伴有癌组织。 临床症状：鼻塞、分泌物增多最常见，1/3病例伴鼻衄。约50%-70%有既往手术史，常多次复发。

内翻性乳头状瘤 CT表现 鼻腔外侧壁、鼻甲不规则状中等密度肿块，鼻中隔受压移位，鼻外侧壁骨质吸收破坏。 鼻窦腔扩大，窦内充满不甚均匀中等密度组织， 窦壁骨质变薄或破坏，周围组织受压移位。 增强示病变呈不均匀强化。

内翻性乳头状瘤--鼻腔外侧壁、鼻甲不规则状中等密度肿块（黄箭），鼻中隔受压移位

内翻性乳头状瘤 诊断与鉴别诊断 鉴别诊断包括鼻腔鼻窦息肉、血管瘤、粘液囊肿、恶性肿瘤等。其中息肉的临床和影像学表现与本病相似，但位于鼻窦的息肉较少引起窦腔扩大、窦壁骨质变薄或吸收。

骨瘤 临床与病理 男性，好发于额筛交界区，以额窦发病最多，其次为筛窦 骨瘤较小时无症状 偶然发现增大后可发生面部畸形 病理上骨瘤分为三型:象牙型、海绵状型及混合型 生长缓慢，成年后有自行停止生长的趋势

CT表现 额窦、筛窦内见边缘清楚的骨密度肿块 CT 检查可观察骨瘤位置、大小及继发改变

左侧筛窦内可见边缘清楚的骨密度肿块（黄箭） 骨瘤 左侧筛窦内可见边缘清楚的骨密度肿块（黄箭）

诊断与鉴别诊断 本病需与骨纤维异常增殖症、骨化性纤维瘤及脑膜瘤所致的骨质增生等鉴别

上皮性恶性肿瘤 临床与病理 鼻腔鼻窦常见的恶性肿瘤 早期常局限于窦腔内，多无明显症状 一侧鼻塞、鼻腔排出脓血性鼻涕，经久 不愈为一重要症状 一侧鼻塞、鼻腔排出脓血性鼻涕，经久 不愈为一重要症状 晚期肿瘤向周围侵犯生长引起面部疼痛和变形

CT表现 不规则软组织肿块，一般密度均匀，肿块较大时可有液化坏死，部分肿瘤还可见钙化 侵袭性生长:直接侵犯邻近结构，如向内侵入鼻腔，也可破坏前壁，外侧壁以及向上向下侵犯，如后外方脂肪影被肿瘤占据则表明癌肿侵入颞下窝和翼腭窝 骨质破坏:明显或虫蚀状骨质破坏 ，并非特征性表现

CT表现 中度或明显强化 ，在一定程度上有助于定性诊断及鉴别诊断 生长迅速，肿瘤中心常有坏死液化灶。

上皮性恶性肿瘤—左侧鼻腔不规则软组织肿块（黄箭），邻近结构受到侵犯

骨窗

诊断与鉴别诊断 鼻腔鼻窦上皮性恶性肿瘤市与内翻性乳头状瘤、真菌感染、黏液囊肿等鉴别。此外，还需与鼻部恶性肉芽肿、淋巴瘤、血管瘤等鉴别。

非上皮性恶性肿瘤 非上皮性恶性肿瘤少见，可为嗅神经母细胞瘤、横纹肌肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤、软骨肉瘤、淋巴瘤、组织细胞增生症等。 以下仅述嗅神经母细胞瘤。

嗅神经母细胞瘤 临床与病理 又称为感觉性嗅神经母细胞瘤 发生于嗅神经上皮分布的部位，即鼻腔顶、筛板、上鼻甲和鼻中隔的上部 发病年龄有两个高峰即10 -20 岁和5 0 -60 岁，女性略多

临床与病理 主要表现为鼻阻塞和鼻出血，其次是嗅觉缺失、头痛，侵犯眼眶引起眼球突出、视觉障碍等 肿瘤呈息肉状，表面有黏膜覆盖，呈灰色、浅红色或棕色，质地较软，略脆，触之可有出血 瘤细胞有向黏膜下和颅内扩散的倾向，较早就可扩散至颅内

CT表现 根据嗅神经分布，肿瘤绝大多数位于鼻腔顶部，表现为鼻腔内密度均匀的软组织肿块，轻度强化 易侵犯前颅底，显示筛板骨质破坏;可伴有继发性鼻窦炎改变 晚期肿瘤可侵及邻近结构，如眼眶、颅内 常见骨质破坏，反应性骨质增生者少见

诊断与鉴别诊断 本病在青少年需与横纹肌肉瘤鉴别，成人则要与筛窦癌鉴别 。鉴别要点是嗅神经母细胞瘤的中心一般位于筛窦，骨质破坏明显 尚需与鼻腔淋巴瘤鉴别，后者一般位于鼻腔前部，累及鼻前庭和鼻翼软组织 确诊依赖病理诊断

横纹肌肉瘤

六、鼻和鼻窦骨折 临床与病理 鼻窦骨折临床常见 病因以交通事故、暴力、坠落多见 ，往往造成复合多发骨折 症状主要包括面部青紫肿胀、鼻出血、脑脊液鼻漏 、鼻塞、鼻部变形及感觉异常

扫描方法选择 HRCT 能客观显示外伤后异和鼻窦诸骨骨质的细微改变 ，常规首选 三维重组技术有助于显示骨折及移位情况

CT表现 鼻骨区骨折 表现鼻骨、上颁骨额突、骨性鼻中隔骨质中断或(和)移位 、 以鼻骨骨折最多见 泪骨骨折常累及泪囊窝 骨缝分离增宽或(和)错位;软组织肿胀增厚 可伴发额骨、筛骨、上颌骨及眼眶等处骨折

鼻骨骨折—（黄箭），鼻骨骨质欠连续

CT表现 上颌窦骨折 窦壁骨质中断、移位，上颌窦内积血、黏膜肿胀增厚 上壁最易骨折 上颌窦前、外侧壁骨折也不少见 单纯上颌窦骨折少见，多伴有鼻骨、筛骨或颧骨骨折

上颌窦骨折（黄箭），另可见右侧颧弓骨折（红箭）

CT表现 额窦骨折 多发生在前壁 分为单纯性及复杂性骨折 单纯性骨折指额窦前壁线性骨折 复杂性骨折指前壁、后壁或(和)底壁多处骨折并陷入窦腔内，可同时累及筛板和造成硬脑膜损伤，发生硬脑膜撕裂时，形成脑脊液鼻漏

CT表现 筛窦骨折 常见骨折部位在筛骨纸板或筛板处 筛骨纸板骨折多呈向中心线弧形凹陷，使筛房变形 筛板骨折常伴有额叶损伤或形成脑脊液鼻漏

CT表现 蝶窦骨折 蝶窦与垂体、视交叉、脑桥、海绵窦、颈内动脉、展神经、上颌神经、视神经管、眶上裂等主要结构毗邻， 骨折易引起严重的临床表现，预后多不良 多伴有蝶窦内密度增高或黏膜增厚

CT表现 脑脊液鼻漏 CT 可显示筛板、额窦蝶窦骨折情况， 气窦积液、颅内积气