外伤性脾破裂的护理

是一个血供丰富而质脆的实质性器官，是腹部内脏中最容易受伤的器官，在闭合性损伤中居首位，极易破裂造成内出血，引起不同程度的休克，甚至短时间内死亡。所以有效的紧急救护至关重要，手术是其主要的治疗手段，而术后护理质量的高低，对于疾病的预后起到了重要的作用。  脾脏

脾脏的位置及形态 脾脏位于左季肋区、胃底与膈之间、第9—11肋的深面，其长轴与第10肋一致。正常时在左肋弓下触不到脾。脾呈暗红色、扁椭圆形，正常人脾的体积约为12-14cm × 7-10cm × 3-4cm，重约100g～250g，是人体最大的淋巴器官，质软且脆。

脾脏的功能 供血 储血 过滤血 产生淋巴细胞 免疫功能

首先它是人体的“血库”，当人体休息、安静时，它贮存血液，当处于运动、失血、缺氧等紧急情况下，它又将血液排送到血循环中，以增加血容量； 其次，脾脏犹如一台“过滤器”，能清除血液中的异物、病菌以及衰老死亡的细胞，特别是红细胞和血小板。因此，脾功能亢进时可能会引起红细胞及血小板的减少。 此外，脾脏可以制造免疫球蛋白、补体等免疫物质，发挥免疫作用。还有产生、储存凝血因子；调节门静脉压力等功能。

病 因 开放性损伤 ： 闭合性损伤 ： 多由锐器伤及左上腹造成，如刺伤、子弹伤等，战时多见，往往伴有其他内脏的损伤。 多由于摔跌、车祸、拳等直接暴力及间接暴力作用于左上腹而造成。为日常生活中常见的一种腹部损伤。

病理分类 脾破裂分类 中央型破裂 被膜下破裂 真性破裂

脾脏损伤程度分级 1级：脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，手术所见脾损伤长度≤5cm，深度≤1cm。 3级：脾破裂伤及脾门或脾脏部分离断，或脾叶血管受损。 4级：脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉主干受损。

临床表现 闭合性脾破裂 a.腹部疼痛：疼痛开始局限于左上腹，随着出血，血液逐渐扩散入整个腹腔，引起全腹弥散性疼痛，但仍以左上腹为甚。部分病人因血液刺激膈肌而引起左肩部牵涉性疼痛。 b.内出血症状：病人短期内出现如眩晕、心悸、口渴、面色苍白、出冷汗等，少数病人还伴有恶心、呕吐。体检可发现病人脉搏细弱而快，血压下降，呼吸急促。出血迅速者，短时间内血压明显下降，很快发生失血性休克，甚至死亡。 c.腹膜刺激征：以左上腹最明显。

开放性脾破裂 左胸部或左上腹部有伤口，如为贯通伤，则伤口也可在背部或腹部的其他部位。开放性脾破裂常合并其他脏器的损伤，如肋骨骨折、胸膜或肺及膈肌损伤，常伴有胃肠道和肾脏损伤等，因此病情多较严重，往往在短期内迅速发生休克，死亡率极高。

症状 体征

辅助检查 1.腹部X线检查： 脾破裂后，由于血液积聚在左上腹腔，X线透视可见左侧膈肌升高，活动受限制。 2.超声波检查： 可发现腹腔内积液，脾脏增大，尤其对被膜下脾破裂能及时做出诊断，是首选的检查方法。

3.CT检查: 4.选择性腹腔动脉造影： 对脾包膜下血肿和脾实质损伤有特殊的诊断意义。 属侵袭性检查，具有高度的特异性及准确性。对诊断脾破裂的准确率达100%，因其有一定的危险性，故仅用于难以确诊的病例。

5.诊断性腹腔穿刺术： 疑有脾破裂时，可在左下腹做穿刺，如抽出不凝血，结合病史可诊断。腹腔穿刺术部位在脐和髂前上棘连线的中、外1/3交界处或经脐水平线与腋前线相交处。

6.实验室检查： 红胞细计数、血红蛋白呈进行性下降趋势，而白细胞计数可稍增高。

处理原则 1.非手术治疗 对病情发展平稳、无腹腔内脏器合并伤的病人可暂不手术。 护理措施： ①输血补液，防治休克； ②应用止血药及广谱抗生素； ③禁食，胃肠减压； ④营养支持。 ⑤绝对卧床休息，避免搬动。

观察内容： ①呼吸、脉率、血压及尿量； ②腹部体征检查，注意有无腹膜炎的体征及其程度和范围的改变； ③检查血常规，了解红细胞数、血红蛋白、血细胞比容和白细胞计数的变化； ④B超检查； ⑤必要时可重复进行诊断性腹腔穿刺或灌洗术； ⑥CT、血管造影等检查。

对已确定脾破裂者，应及时进行手术治疗。对于非手术治疗者，经观察仍不能排除脾脏损伤，或在观察期间出现以下情况时，应终止观察，进行剖腹手术。 2．手术治疗 对已确定脾破裂者，应及时进行手术治疗。对于非手术治疗者，经观察仍不能排除脾脏损伤，或在观察期间出现以下情况时，应终止观察，进行剖腹手术。

◆手术指征: ①腹痛和腹膜刺激征进行性加重或范围扩大者; ②肠蠕动音逐渐减少、消失或出现明显腹胀者; ③全身情况有恶化趋势; ④红细胞计数进行性下降者; ⑤血压由稳转为不稳定甚至休克者或积极救治 休克过程中,情况不见好转反而继续恶化者; ⑥腹腔穿刺抽出不凝血液。

脾切除术：分离结扎脾动、静脉，胃短动静脉、胃后静脉、胃结肠韧带中的血管、脾下极静脉、肾后静脉等钳夹脾蒂，切脾，移出脾脏。

护理措施 交叉配血试验 留置胃管、导尿管 迅速补充血容量 行急诊手术 术前护理 严格观察生命体征

术后护理 体位： 全麻术后应去枕平卧，头偏向一侧，如清醒后血压平稳，可采取半卧位以利于腹腔引流。鼓励并协助患者翻身，防止肠粘连，鼓励患者深呼吸、咳嗽，避免发生肺不张。一般要卧床休息10-14天。

密切观察生命体征变化： 严密观察生命体征、尿量的变化。部分脾切除患者体温维持在38-40度2-3周左右，化验室检查白细胞计数不高，称为“脾热”。检测体温，高热时执行高热护理常规。

管道护理： 保持胃管、导尿管及腹腔引流管通畅，妥善固定，防止脱出，注意引流液的量及性状的变化。若短时间内引流管引流出大量鲜红的血性液体，提示有活动性性出血，及时报告医生处理。

改善机体状况，给予营养支持： 术后保证病人有足够的休息和睡眠，禁食期间补充水、电解质，避免酸碱平衡失调，静脉滴注复方氨基酸、脂肪乳、血制品等，肠功能恢复后方可进食。应给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，保证机体需要，促进伤口愈合，减轻并发症。

心理护理 1.做好心理护理，与患者多沟通，减轻患者焦虑心理。 2.帮助其树立战胜疾病的信心，并积极参与和配合治疗。 3.鼓励家属与病人共同面对疾病的痛苦，互相支持，增强其战胜疾病的信心。

术后并发症的护理 ▲腹腔出血： 多发生于术后24 ～ 48h，最凶险。原因有脾窝创面严重渗血，脾蒂结扎线脱落，或术中遗漏结扎的血管出血等。 护理： 密切监测病人生命体征，意识、心率、脉搏、血压及尿量变化，尤其注意腹腔引流液的颜色及量，切口敷料渗血情况，观察病人有无突发性腹痛、腹胀等，遵医嘱给予止血药物。

▲发 热： ①感染性发热:如局部感染、切口感染、膈下感染、其它脏器感染、呼吸道感染或肺炎、泌尿系感染、消化系感染等。 ②脾热:脾切除后机体的免疫功能受影响而在一定时间内发热；血象回升时产生致热因子；术后吸收热。 护理: 监测体温变化，掌握规律。因前者术前机体免疫能力减低,术后机体出现一段时间的修复。感染 性发热应用抗生素，体温超过38.5℃及时对症处理，加强支持治疗。

▲顽固性腹水 门静脉高压症患者因肝功能受损，总蛋白低,术后腹水时间长；创面大，渗出较多，出现淋巴漏。 护理: ▲顽固性腹水　 门静脉高压症患者因肝功能受损，总蛋白低,术后腹水时间长；创面大，渗出较多，出现淋巴漏。 护理: ①保持腹腔引流管通畅, 准确记录引流液情况。 ②予心理安慰，患者会有焦虑担忧的心态，甚至焦躁易激，护理工作中耐心，观察患者情绪变化并及时疏导。 ③遵医嘱静脉补充人血白蛋白、血浆。

▲血小板增多 文献资料表明血小板增多是脾切除术后的必然现象，一般不超过500×109/L,也有达1000×109/L 以上者，有发生血栓的危险。 护理： ①术后早期活动四肢关节，协助病人勤翻身。 ②遵医嘱定期复查血常规，了解血小板情况，如血小板大于500×109遵医嘱给予抗凝药，防止血栓形成。 ③观察有无腹痛，发热，下肢肿痛。如有则提示深静脉血栓形成。

▲膈下脓肿　 开腹脾切术后膈下脓肿发生率为4%-8%，文献表明切脾手术后期,如出现不明原因的发热,首先应怀疑膈下脓肿。因门静脉高压症病人免疫功能低下,引流不畅或引流管拔除过早,均可导致膈下脓肿的发生。 护理： 保持引流通畅的关键，挤压引流管每小时1次。 及早活动，多取半卧位。

饮食指导 逐渐过渡 排气后 无腹胀、恶心、呕吐等症状 龙须面，豆腐脑等 稀饭 4～6h后：喝米汤50～100ml 喝水10～20ml/次，1～2h/次 排气后

植物蛋白：豆腐脑，嫩豆腐，香菇等 动物蛋白：鸡蛋清，精瘦肉，鸡肉，鱼肉

补充维生素：新鲜水果，蔬菜

出院指导 1.继续注意休息，避免体力劳动、剧烈运动及外力冲撞。 2.避免增加腹压，保持排便通常，避免剧烈咳嗽。 3.脾切除术后，病人免疫力低下，注意保暖，预防感冒，避免进入拥挤的公共场所。坚持锻炼身体，提高机体免疫力。 4.定期复查血常规，若有腹痛、腹胀、肛门停止排气、排便等不适及时就诊。

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