痢疾
一·病名 痢疾是因外感时邪疫毒，内伤饮食而致邪蕴肠腑，气血壅滞，传导失司，以腹痛腹泻，里急后重，排赤白脓血便为主要临床表现的具有传染性的外感疾病。
1.《内经》中称本病为“肠辟”。 2.《难经》中称本病为“大瘕泄”。 3.《金匮要略》中称本病为“下痢”。 4.隋 巢元方《诸病源候论》称之为“痢病”。 并进行了分类： 赤白痢 脓血痢 血痢 热痢 久痢 休息痢 鱼脑痢 五色痢 5.唐 孙思邈 称本病为滞下。 6.宋代 严用和《济生方》首先提出“痢疾”的名称，亦即宋才把泄泻与痢疾明确分开。 “今之所谓痢疾者，古所谓滞下是也”。 7.另外，古人还认识到本病具有传染性，金元时代就已经认识到本病能相互传染，称为“时疫痢”、“痉痢”。
时疫痢－传染性强，而病危重。 痉痢－痢疾伴有项背强急，口噤，四肢抽搐，角弓反张。 《丹溪心法》：“时疫作痢，一方一家之内上下传染相似”。 8.在治疗上刘河涧提出： 后重则宜下 腹痛则宜和 身重则除湿 脉弦则去风 行血则便脓自愈 调气则后重自除 9.叶天士认为：“治痢大法，不过通塞二义”。 明 李中梓－新感而实者，可以通因通用 －久病而虚者，可以塞因塞用 10.蒲松园《医镜·症发明卷·痢》提出治痢四忌：忌温补 忌大下 忌发汗 忌利小便
二.病象 多发于夏秋季节 多有传染性 症状－腹痛，里急后重，下痢赤白脓血 临床表现一般有急性，慢性两期，病程在2个月以上的为慢性期－休息痢
急性痢疾－起病多急，体温增高，可高达39℃，伴有恶心，呕吐，大便次数频繁，以至失禁，带脓血粘液便，腹痛剧烈，里急后重，重则出现失水，四肢厥冷，意识模糊，谵妄和惊厥，有一种重毒型，大多发生在2－7岁体质好的儿童，起病急骤，在未出现脓血便之前就高热，昏迷，惊厥，而以循环衰竭和中毒性脑炎为表现，这时肛诊取便化验。 慢性痢疾－般由急性期治疗不彻底而出现慢性迁延不愈，也有缓慢起病，急性可转为慢性，慢性也可急性发作。
本病可见于西医的多种疾病，如急慢性细菌性痢疾，急慢性阿米巴肠病，慢性非特异性溃疡性结肠炎，其他如Cohn病，慢性结肠炎等若临床表现与本病证特点相符者，也可参照本节辩证治疗。
三.病位 病位在大肠，于肝脾肾关系密切。
四.病类 分急性、慢性两类。 急性者又称之为暴痢、新痢。 实－湿热痢 －疫毒痢 －寒湿痢 慢性者又称之为久痢。 虚－阴虚痢 －虚寒痢 －休息痢－虚实夹杂 噤口痢－下痢不能食，或呕不能食。急性慢性均可见。
五.病性 有虚有实。 暴痢多实，久痢多虚，亦有虚中夹实者。 本病为传染性疾病，即有散发性，又有流行性，具有强烈传染性的特征。
六.病程 实－短。一周左右可以痊愈。 虚－长。迁延日久，一个月以上，或至数年，反复不愈。
七.病因病机 病机关键－气血邪毒凝滞于肠道脂膜血络，化为脓血。 本病多由外受湿热、疫毒之气，内伤饮食不节，如饮食生冷或恣食肥甘或误食不洁之物，损伤脾胃及肠腑，以致内外交感，互相影响而发病。
（一）外感时邪疫毒 湿热（暑湿）、寒湿、疫毒壅塞肠中，气血与之相搏结，气血凝滞，腑气不通，致脉络受损，腐败化为脓血－发为痢疾。 （二）饮食所伤 饮食不节 ①恣食生冷瓜果，伤脾胃，脾虚不运水湿内停，中阳不足湿从寒化，寒湿内蕴，壅塞肠中，肠中气机受阻，气滞血瘀，化为脓血，而成痢疾。②嗜酒肥甘厚味，腐败污秽食物，酿生湿热，湿热内蕴，腑气壅阻，气血凝滞，化为脓血而成痢疾。
1.湿热痢 素体阳盛（易感湿热）、感受暑湿、饮食所伤（肥甘厚味） →侵及肠道，大肠传导失司→湿热痢 2.寒湿痢 素体阳虚（易感寒湿）、饮食不节（恣食生冷） →脾虚不运，水湿内停，湿从寒化，大肠传导失司→寒湿痢 3.疫毒痢 感受时行疫毒→疫毒化火→火气炽盛→暴伤正气→阳气欲脱；内陷心包，引动肝风→疫毒痢疾。
4.噤口痢 湿热疫毒－上攻（实证）↘ 胃失受纳，影 响大肠传导 久痢伤正－胃虚气逆 ↗ 5.休息痢 下痢迁延日久或失治误治→余邪滞留于肠中，正气受损→复感外邪，饮食失当→反复发作或者时作时止或迁延不愈→休息痢 6.虚寒痢 久痢不愈→脾阳受损↘ 脾胃虚寒 寒湿滞留于肠中→虚寒痢 日久及肾→脾肾亏虚↗
八.诊断与鉴别诊断 （一）诊断 1.病史：有接触痢疾患者的病史及有引起痢疾发生的病因，如感受外邪，饮食不洁和饮食所伤。 2.临床表现： 腹痛，里急后重，下痢赤白脓血。 3.理化检查 ①便常规可见红细胞、白细胞、脓细胞。 ②血常规检查白细胞增加，中性粒细胞增加。 ③便培养有痢疾杆菌生长。 ④便涂片镜检可见阿米巴滋养体或包囊。 ⑤纤维结肠镜检查：肠粘膜改变轻重不一，可有轻度充血，急性期肠粘膜呈弥漫性充血、水肿，大量渗出，浅表溃疡有假膜形成。
（二）鉴别诊断 1.痢疾与泄泻鉴别 两者均多发生于夏秋季节，以大便次数增多，粪质稀薄为主。（外感，饮食） 泄泻 痢疾 病位 脾胃 大肠 脓血便 无 有 腹痛 有伴肠鸣 有伴里急后重 排便 通畅 滞下不爽，虚坐努责 危证 极少见 可见 1.痢疾与泄泻鉴别 两者均多发生于夏秋季节，以大便次数增多，粪质稀薄为主。（外感，饮食）
2.霍乱鉴别 二者的发病季节都在夏日或夏秋之际，霍乱起病急骤，剧烈上吐下泻米泔样物而无腹痛、里急后重，这与痢疾不同。
九.辨证论治 （一）辩证要点 1.辨虚实 虚－病势：反复发作，日久不愈，病程长。 －全身症状：腹痛隐隐，虚坐努责，苔薄白或白腻。 －大便性状：白冻或少夹脓血。 实－病势：发病急，病程短。 －全身症状：腹痛拒按，里急后重，下利次频，兼发热、恶寒，苔黄腻，脉滑数。 －大便性状：脓血便。
2.辨寒热 寒－全身症状：腹冷痛，恶寒肢冷，肛门坠胀，苔薄白，脉沉细。 －大便性状：如蟹沫（灰棕色）或淡红或紫黑水。 热－全身症状：里急后重，腹痛紧迫，肛门灼热，小便短赤，壮热烦渴，舌红苔黄腻，脉滑数。 －大便性状：脓血或纯鲜血或鲜紫。 3.辨痢疾的危证 ①发病暴急，高热，恶心，呕吐，烦躁甚则昏迷，惊厥→系疫毒内陷心包。 ②若面色苍白，大汗淋漓，四肢厥冷，脉微欲绝→系内闭外脱。
（二）治疗原则 初痢宜通，久痢宜涩（收涩、补益） 赤多重用血药，白多重用气药 但始终以顾护胃气为本，“人以胃气为本，而治痢尤要”。
1.暴痢（属实热）－治宜清化肠胃湿热、调和气血。 2.疫毒炽盛－清营凉血解毒，镇肝熄风。 3.里实热盛－要辅以泻下，“通因通用”，中病即止，攻伐太过恐增加肠道病变部位出血。 4.初起兼表者，要合以解表，即解表疏散表邪，则外表疏通，内亦畅遂，使邪从外入自外出，痢疾自愈，即喻嘉言所谓“逆流挽舟”。 逆流挽舟－－是治疗痢疾初起兼表证的一种方法。即痢疾初起，除痢疾主症外，兼有恶寒，发热，头痛，身痛，无汗等表证，用解表法治疗，方用荆防败毒散，本方疏表除湿，寓散于通，使表解而里滞亦除。亦即前人所谓从表陷里者当由里出表，如逆水中挽舟上行之意。古称逆流挽舟。但本方药味多辛燥，非典型病例不宜应用。
5.久痢者，属虚寒，宜补虚温中固脱，若下痢过度，绝不思食（胃气衰败）－补气固脱。 6.虚实夹杂者，攻补兼施。 但治痢应始终以顾护胃气为本，此即“见痢莫治痢，提防伤胃气”之意。 治痢禁忌： 1.不宜过早止涩，以防留邪之弊“闭门留寇”。 2.不宜分利小便，以防伤阴，病在大肠，非在小肠，不是泌别清浊失常。 3.不宜大下，恐伤中气，以致中气下陷，脾胃虚弱反使病邪滞留，形成久痢或休息痢。 4.忌发汗，病在大肠，发汗徒伤阴液，但初起兼表者除外（逆流挽舟）。
（三）分证论治 1.湿热痢 症状：下痢赤白脓血，粘稠如胶冻，日十余次 ，腹痛，里急后重，肛门灼热，小 便短赤（辨证要点），或有恶寒， 发热，身痛，苔黄腻，脉滑数。 治法：清热解毒，调气行血。（刘河间：行 血则便脓自愈，调气则后重自除） 方药：芍药汤 。
2.疫毒痢 症状：起病急骤，高热（39℃以上），呕吐 ，继而大便频频，以致失禁，痢下鲜 紫脓血，腹痛剧烈，里急后重显著， 肛坠灼痛，或伴有寒战，恶心，呕吐 ，舌红绛，苔黄燥，脉滑数。 ※①若热毒内陷心包引动肝风－高热烦躁， 神昏谵语，惊厥抽搐。 ②内闭外脱－面色苍白，四肢厥冷，大汗 淋漓，气微欲绝，舌少津，脉数。 治法：清热解毒凉血。 方药：白头翁汤合芍药汤。
3.寒湿痢 症状：痢下白多赤少，或纯为白冻，腹痛， 里急后重，脘腹胀满，头身困重，饮 食乏味，舌苔白腻，脉濡缓。 治法：温中化湿，调气和血。 方药：不换金正气散《太平惠民和剂局方》 临床常用胃苓汤（平胃散加五苓散） 忌利小便，恐伤阴液，本方温中化湿 健脾。
4.虚寒痢 症状：久痢不愈，下痢稀薄，带有白冻粘沫 甚则滑泻不止，伴虚寒候（腹痛绵绵 喜温喜按，食少神疲，畏寒肢冷，形 体消瘦，面色苍黄，甚则脱肛，舌淡 苔白，脉沉细而弱）。 治法：温补脾肾，收涩固脱。 方药：附子理中汤－补脾胃之阳 ※或桃花汤合真人养脏汤 二者均有收涩固脱的作用
5.休息痢 症状：下痢时发时止，迁延不愈，常遇饮食 不当，受凉，劳累而发，发作时便下 脓血，里急后重，腹痛食少，倦怠乏 力，舌淡，苔白腻，脉细或濡或虚弱 治法：温中清肠，佐以调气化滞。 方药：连理汤《张氏医通》
6.阴虚痢 症状：痢下赤白脓血，或下鲜血粘稠，脐腹 灼痛，虚坐努责，食少，心烦口干， 舌质红绛少苔，脉细数。 治法：养阴清肠 方药：驻车丸《备急千金要方》
※噤口痢 定义：暴痢久痢，均可见噤口痢，因以不能 食而称为噤口痢。 症状：下痢，不能进食或呕不能食。 实证－胸闷，呕逆，口臭纳呆，苔黄腻。 治法：苦辛通降，泄热和胃。 方药：开噤散去人参，石莲子，半夏，大黄 虚证－①胃阴大伤：呕吐频繁，舌红绛而干 脉细数，开噤散加石斛，沙参，麦 冬（滋养胃阴） ②胃虚气逆：呕恶不食或食入即吐，口 淡不渴，脉弱。 健脾和胃，六君子汤加菖蒲，姜汁， 醒脾开胃。 ③胃气衰败：下痢无度，浆水不进，呕吐 频繁，呃逆，病危重，急用独参汤浓煎频服 益气救逆。 噤口痢可考虑灌肠给药或频频口服。
十.其它疗法 刮痧疗法 对感受暑湿秽气，饮食不调引起的下痢，呕吐，胸闷有一定疗效。 方法：病人背部从上而下，用边缘光滑的瓷勺边沾水边刮边拌，刮出少量紫黑色出血点为止。 单验方 大蒜：a.口服紫皮蒜1头/日，分三次口服，适用 于暴痢轻证。 b.灌肠，50％大蒜液100－200ml保留灌 肠日1－2次，7天一疗程。治久痢15天 一疗程，暴久痢均可，此法特别用于噤口 痢，但下痢频繁或滑泻不止的不宜用。 保留灌肠 方一：黄连 黄柏 秦皮 白头翁 方二：马齿苋 地榆 黄柏 半支莲 针灸 足三里 合谷 天枢 气海 关元 下脘 灸神阙
十一.转归及预后 预后：一般痢疾能早期妥善治疗后良好。 能食者轻，不食者重 有粪者轻，无粪者重 不发热轻（虚寒痢除外），发热不休者重 痢下五色或鱼脑、猪肝、屋漏水、赤豆汁者属五脏气败之危重症候。
十二.预防与调护 预防 1.注意饮食卫生，不喝生水，不食腐败食物 2.改进环境卫生。 3.加强隔离措施。 调护 饮食清淡素食（流食），便次减可予半流质食物，忌生冷瓜果油腻，干硬食物。
课后题 填空题 1.刘河间指出“调＿则＿自除，行＿则＿自愈”。 2.治痢疾赤多重用＿药，白多重用＿。 3.痢疾初起见表证，常用喻嘉言所谓＿之法。 4.痢疾是以腹痛、＿、＿为主证。 5.痢疾多发于＿季节。 6.痢疾的病因为＿、＿两个方面。 7.痢疾的病位在＿。 8.痢疾病的辨证，始终掌握照顾＿为本。 9.痢疾病湿热痢的治法＿、＿。方药＿。 10.下痢不能进食，或呕不能食者，称为＿。
单项选择题 1.痢疾病，若下痢无度，饮食不进，肢冷脉微，宜急投：（ ） A.王枢丹 B.开噤散 C.乌梅丸 D.独参汤 2.关于痢疾的病理机制，那种说法不对？（ ） A.湿热之邪，损伤脾胃，传导失司，清浊不分 B.素体阳虚，易感寒湿，素体阴虚，易感湿热 C.气血凝滞则化为脓血，痢下赤白 D.气机阻滞，腑气不通则里急后重 3.休息痢的形成是由于：（ ） A.湿热痢日久伤阴 B.寒湿痢日久伤阴 C.暴痢日久，积滞未净，正气已虚 D.以上都不是 4.痢疾里急后重的产生主要是：（ ） A.气血阻滞 B.气滞阻滞 C.寒湿内蕴 D.脾肾亏虚
5.疫毒痢与湿热痢的鉴别主要是：（ ） A.下利赤白脓血 B.里急后重 C.舌红苔黄腻脉滑数 D.壮热惊厥 6.下列何者不是痢疾的必有症状？（ ） A.里急后重 B.下利赤白脓血 C.下利白色粘冻 D.肛门灼热 7.哪一条不是湿热痢的主症？（ ） A.肛门灼热 B.下利白色粘冻 C.小便短赤 D.腹痛里急后重 8.下列除哪项外均为痢疾的治法？（ ） A.湿盛则分利 B.初痢易通 C.久痢易涩 D.赤多重用血药 9.湿热痢初起挟有表证，可用逆流挽舟法，常用何方？（ ） A.银翘散 B.活人败毒散 C.葛根芩连汤 D.羌活胜湿汤 10.痢疾发病急骤，痢下脓血，红紫相杂，腹痛剧烈，肛门灼痛，口渴热，烦躁不安，舌红，苔黄腻，脉数（ ） A.清热凉血解毒 B.清肠化湿，调气和血 C.清热解毒，和胃降逆 D.逆流挽舟法
多项选择题 1.虚寒痢的治法主方是（ ） A.温补脾肾 B.收涩固脱 C.温化寒湿 D.胃苓汤 E.桃花汤合真人养脏汤 2.痢疾危重之候的表现为（ ） A.痢色紫红 B.痢下五色 C.痢如屋漏 D.痢如赤豆汁 E.痢如鱼脑 3.好发于夏秋季节的疾病有（ ） A.呕吐 B.泄泻 C.痢疾 D.霍乱 E.腹痛 4.疫毒痢的主要症状是（ ） A.发病急骤 B.痢下赤白 C.腹痛里急后重 D.烦躁神昏 E.壮热口渴 5. 疫毒痢的治法主方是（ ） A.清热凉血解毒 B.清热解毒，调气行血 C.白头翁汤 D.胃苓汤 E.葛根芩连汤
词语解释 1.痢疾 2.滞下 3.里急后重
病案分析（写出诊断、辨证分析、鉴别诊断、治法、方药） 陈某，男，30岁，一天前因饱餐过度饮酒后，自觉心烦，口渴，腹胀，恶心，干呕，腹痛，里急后重，下痢赤白脓血，日十余次，肛门灼热，小便短赤，苔腻微黄，脉滑数。
谢谢