肠肿瘤和肠息肉

一、小肠肿瘤 小肠肿瘤的发病率占胃肠道肿瘤的2％左右，恶性肿瘤占3／4左右。小肠肿瘤诊断比较困难，容易延误治疗。 一、小肠肿瘤 小肠肿瘤的发病率占胃肠道肿瘤的2％左右，恶性肿瘤占3／4左右。小肠肿瘤诊断比较困难，容易延误治疗。

小肠肿瘤有良性及恶性两类。 良性肿瘤有：腺瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤、纤维瘤、血管瘤等。 恶性肿瘤有：恶性淋巴瘤、腺癌、平滑肌肉瘤、类癌等。 腺癌可突向肠腔内生长，呈息肉样，也可沿肠壁浸润生长，引起肠腔狭窄， 一般腺瘤和癌常见于十二指肠。其他则多见于回肠和空肠。 小肠还有转移性肿瘤，可由胰、结肠和胃癌直接蔓延，也可从远处经淋巴管或血行播散而来，如卵巢癌、黑色素瘤等。  

临床表现 1．腹痛 是最常见的症状，可为隐痛、胀痛乃至剧烈绞痛，当并发肠梗阻时，疼痛尤为剧烈。并可伴有腹泻、食欲不振等。 2．肠道出血 常为间断发生的柏油样便或血便，甚至大量出血。有的因长期反复小量出血未被察觉，而表现为慢性贫血。 3．肠梗阻 引起急性肠梗阻最常见的原因是肠套叠。肿瘤引起的肠腔狭窄和压迫邻近肠管也是发生肠梗阻的原因，亦可诱发肠扭转。

4．腹内肿块 一般肿块活动度较大，位置多不固定。 5．肠穿孔 多见于小肠恶性肿瘤，急性穿孔导致腹膜炎，慢性穿孔则形成肠瘘。 6．类癌综合征 由于类癌细胞产生的5—羟色胺和血管舒缓素的激活物质缓激肤可引起毛细血管扩张，表现为阵发性面、颈部和上躯体皮肤潮红，还可出现腹泻、哮喘和因纤维组织增生而发生心瓣膜病。此症状常因进食、饮酒、情绪激动、按压肿瘤而激发。  

诊断 小肠肿瘤的诊断主要依靠临床表现和X线钡餐检查。 1．X线钡餐检查：对疑有十二指肠的肿瘤，采用弛张性十二指肠钡剂造影。 2．纤维十二指肠镜、纤维小肠镜检查及选择性动脉造影术：可提高小肠肿瘤的诊断率。 3．测定病人尿中的5—羟色胺的降解物：由于类癌病人血中5-羟色胺升高，故对怀疑类癌的病例，此项检查有助于确定肿瘤的性质。 4．必要时行剖腹探查。

治疗 1. 小的或带蒂的良性肿瘤可连同周围肠壁组织一起作局部切除。 2. 较大的或局部多发的肿瘤作部分肠切除吻合术。 3 治疗 1. 小的或带蒂的良性肿瘤可连同周围肠壁组织一起作局部切除。 2. 较大的或局部多发的肿瘤作部分肠切除吻合术。 3. 恶性肿瘤则需连同肠系膜及区域淋巴结作根治性切除术。 4. 如肿瘤已与周围组织浸润固定，无法切除并有梗阻者，则可作短路手术，以缓解梗阻。 5. 术后根据情况，选用化疗或放疗。

二、结 肠 癌

结肠的解剖 结肠分盲肠、升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠，下接直肠。成人结肠总长约1 结肠的解剖 结肠分盲肠、升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠，下接直肠。成人结肠总长约1.5m。升结肠与横结肠交界处，称为肝曲；横结肠和降结肠交界处，称为脾曲。 结肠的肠壁也分为浆膜层、肌层、粘膜下层和粘膜层，其外层纵肌聚集成三条纵行的结肠带，结肠带之间的肠壁呈许多囊状膨出，称“结肠袋”。结肠带边缘有多个脂肪垂附着。

右半结肠由肠系膜上动脉所供应，分出回结肠动脉、右结肠动脉和中结肠动脉。 左半结肠是由肠系膜下动脉所供应，分出左结肠动脉和数支乙状结肠动脉。 结肠静脉与动脉相似，分别经肠系膜上静脉和肠系膜下静脉而汇入门静脉。 结肠的淋巴结分为结肠上淋巴结、结肠旁淋巴结、中间淋巴结和中央淋巴结四组，中央淋巴结位于结肠动脉根部及肠系膜上、下动脉的周围，再引至腹主动脉周围腹腔淋巴结。

结肠的神经支配 迷走神经支配右半结肠，盆腔神经支配左半结肠。交感神经纤维则分别来自肠系膜上和肠系膜下神经丛。 结肠的生理 主要功能是吸收水分，储存和转运粪便，也能吸收葡萄糖、电解质和部分胆汁酸。吸收功能主要发生于右侧结肠。此外，结肠能分泌碱性的粘液以润滑粘膜，也分泌数种胃肠系激素。

结肠癌(colon cancer) 是胃肠道中常见的恶性肿瘤。以4l一5l岁发病率最高。在我国近20年来尤其在大城市，发病率明显上升，且有结肠癌多于直肠癌的趋势。

病因： 半数以上来自腺瘤癌变，从形态学上可见到增生、腺瘤及癌变各阶段以及相应的染色体的改变。 随分子生物学技术的发展，基因表达亦渐被认识，从中明确癌的发生发展是一个多步骤、多阶段及多基因参与的遗传性疾病。

结肠癌的病因同时与下列因素有关： 1. 过多的摄入动物脂肪及动物蛋白饮食，缺乏新鲜蔬菜及纤维素食品； 2. 缺乏适度的体力活动。 3 结肠癌的病因同时与下列因素有关： 1. 过多的摄入动物脂肪及动物蛋白饮食，缺乏新鲜蔬菜及纤维素食品； 2. 缺乏适度的体力活动。 3. 遗传易感性在结肠癌的发病中也具有重要地位，如遗传性非息肉性结肠癌。家族性肠息肉病，已被公认为癌前期疾病； 4. 结肠腺瘤、溃疡性结肠炎以及结肠血吸虫病肉芽肿，与结肠癌的发生有较密切的关系。

病理与分型 根据肿瘤的大体形态可区分为： 1．肿块型 肿瘤向肠腔内生长，好发于右侧结肠，特别是盲肠。 2．浸润型 沿肠壁浸润，容易引起肠腔狭窄和肠梗阻，多发生于左侧结肠。 3．溃疡型 其特点是向肠壁深层生长并向周围浸润，是结肠癌常见类型。 显微镜下组织学分类为： ①腺癌：占结肠癌的大多数。 ②粘液癌：预后较腺癌差。 ③末分化癌：易侵入小血管和淋巴管，预后最差。

结肠癌的Dukes分期： A期 癌仅限于肠壁内，又分为三个亚期， A1期即癌局限于粘膜内者及穿透粘膜肌层达粘膜下层。 A2及A3期累及肠壁浅及深肌层者。 B期穿透肠壁但无淋巴结转移者。 C期有淋巴结转移者，其中 C1期淋巴结转移仅限于癌肿附近如结肠壁及结肠旁淋巴结者； C2期淋巴结转移至系膜和系膜根部淋巴结者为期。 D期已有远处转移或腹腔转移，或肿瘤广泛侵及邻近脏器无法切除者。

结肠癌的转移 主要为经淋巴转移，首先到结肠壁和结肠旁淋巴结，再到肠系膜血管周围和肠系膜血管根部淋巴结。 血行转移多见于肝，其次为肺、骨等。 结肠癌也可直接浸润到邻近器官。如乙状结肠癌常侵犯膀胱、子宫、输尿管。横结肠癌可侵犯胃壁，甚至形成内瘘。 脱落的癌细胞也可在腹膜种植转移。

临床表现 1．排便习惯与粪便性状的改变 常为最早出现的症状。多表现为排便次数增加、腹泻、便秘、粪便中带血、脓或粘液。 2．腹痛 也是早期症状之一，常有定位不确切的持续性隐痛，或仅为腹部不适或腹胀感，出现肠梗阻时则腹痛加重成为阵发性绞痛。 3．腹部肿块 多为瘤体本身，有时可能为梗阻近侧肠腔内的积粪。肿块大多坚硬，呈结节状。

4．肠梗阻症状 主要表现是腹胀和便秘。腹部胀痛或阵发性绞痛。当发生完全梗阻时，症状加剧。左侧结肠癌有时可以急性完全性结肠梗阻为首先出现的症状。 5．全身症状 由于慢性失血、癌肿溃烂、感染、毒素吸收等，病人可出现贫血、消瘦、乏力、低热等。 病情晚期可出现肝肿大、黄疽、浮肿、腹水、直肠前凹肿块、锁骨上淋巴结肿大及恶病质等。

由于癌肿病理类型和部位的不同，临床表现也有区别。 右半结肠癌以全身症状、贫血、腹部肿块为主要表现。 左半结肠癌则以肠梗阻、便秘、腹泻、便血等症状为主要表现。

诊断 凡40岁以上有以下任一表现者应列为高危人群： ①I级亲属有结直肠癌史者； ②有癌症史或肠道腺瘤或息肉史； ③大便隐血试验阳性者； ④以下五种表现具二项以上者：粘液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎史及精神创伤史。 临床表现、X线钡剂灌肠或气钡双重对比造影检查，以及纤维结肠镜检查，可明确病变部位及定性。 B型超声和CT扫描检查对了解腹部肿块和肿大淋巴结，发现肝内有无转移等均有帮助。 血清癌胚抗原(CEA)值约60％的结肠癌病人高于正常，但特异性不高，用于术后判断和复发，有一定帮助。

治疗 原则是以手术切除为主的综合治疗。

1．结肠癌根治性手术 切除范围包括癌肿所在肠袢及其系膜和区域淋巴结。 1．结肠癌根治性手术 切除范围包括癌肿所在肠袢及其系膜和区域淋巴结。

(1)右半结肠切除术： 适用于盲肠、升结肠、结肠肝曲的癌肿。对于盲肠和升结肠癌，切除范围包括右半横结肠、升结肠、盲肠，包括长约15-20cm的回肠末段，作回肠与横结肠端端或端侧吻合。对于结肠肝曲的癌肿，除上述范围外，须切除横结肠和胃网膜右动脉组的淋巴结。

(2)横结肠切除术：适用于横结肠癌。切除包括肝曲和脾曲的整个横结肠，包括胃结肠韧带的淋巴结组，行升结肠和降结肠端端吻合。倘若因两端张力大而不能吻合，对偏左侧的横结肠癌，则可切除降结肠，行升结肠、乙状结肠吻合术。

(3)左半结肠切除术：适用于结肠脾曲和降结肠癌。切除范围包括横结肠左半，降结肠，并根据降结肠癌位置的高低切除部分或全部乙状结肠，然后作结肠间或结肠与直肠端端吻合术。

(4)乙状结肠癌的根治切除术：要根据乙状结肠的长短和癌肿所在的部位，分别采用切除整个乙状结肠和全部降结肠，或切除整个乙状结肠、部分降结肠和部分直肠，作结肠直肠吻合术。

2．结肠癌并发急性肠梗阻的手术 应当在进行胃肠减压、纠正水和电解质紊乱以及酸碱失衡等适当的准备后，早期施行手术。 2．结肠癌并发急性肠梗阻的手术 应当在进行胃肠减压、纠正水和电解质紊乱以及酸碱失衡等适当的准备后，早期施行手术。

右半结肠癌，可作右半结肠切除一期回肠结肠吻合术。如病人情况不许可，则先作盲肠造口解除梗阻，二期手术行根治性切除。如癌肿已不能切除，可切断末端回肠，行近切端回肠横结肠端侧吻合，远切端回肠断端造口。

左半结肠癌并发急性肠梗阻时，一般应在梗阻部位的近侧作横结肠造口，在肠道充分准备的条件下，再二期手术行根治性切除。对肿瘤已不能切除者，则行姑息性结肠造口。

无瘤术操作 肿瘤侵出浆膜外，应先探查肿瘤后再探查其他部位，否则可将癌细胞带到所探查各部位，引起播散和种植。为避免医源性播散。 对侵出浆膜外的癌灶，可用8层干纱布覆盖并缝合固定。 除遵守最后探查原发灶的原则外，还要避免刺激和挤压肿瘤，防止血行和淋巴系的播散。缝扎回结肠动静脉、右结肠动静脉及结肠中动静脉，阻断循环，防止血行和淋巴系播散的重要办法。 用纱布条分别结扎横结肠近肝曲处和回肠末端，肠腔内注入5—Fu 30mg／kg。 应符合肿瘤外科三原则： ①阻断循环；②避免挤压等刺激；③广范围切除。

结肠癌手术的术前准备十分重要。常用的办法是： ①全肠道灌洗法：于术前12-14小时开始口服37℃左右等渗平衡电解质液，引起容量性腹泻，以达到彻底清洗肠道目的，一般灌洗全过程约需3-4小时，灌洗液量不少于6000ml。灌洗液中也可加入抗菌药物。但此法对有的病人不能耐受；对年迈体弱，心、肾等重要器官功能障碍和肠梗阻者，不宜选用。  

②于术前2日进流质饮食，口服肠道抗菌药物(如新霉素，磺胺服及甲硝唑等)和泻剂（如蓖麻油10-30m1或硫酸镁15-20g，每日1次），术前晚清洁灌肠。 ③口服5％-10％甘露醇法，较前法简便。但因甘露醇在肠道内被细菌酵解，可产生因术中使用电刀而易引发爆炸的气体，应予注意，对年迈体弱、心功能差者，也应慎用。 上述这些术前肠道准备措施可使结肠排空，并尽量减少肠腔内细菌数量，减少手术后感染。  

3．化学药物治疗： 化学药物治疗不论辅助化疗或肿瘤化疗均以5—FU为基础用药。 预后： 结肠癌的预后较好，经根治手术治疗后，Dukes A、B及C期的5年生存率约分别可达80％、65％及30％。

第六节 肠息肉及肠息肉病 肠息肉(polyps)及肠息肉病(polypsis)是一类从粘膜表面突出到肠腔内的隆起状病变。

病理： ①腺瘤性息肉：管状、绒毛状及管状绒毛状腺瘤： ②炎性息肉：粘膜炎性增生或血吸虫卵性以及良性淋巴样息肉； ③错构瘤性息肉：幼年性息肉及色素沉着息肉综合征(Peutz-Jeghers综合征)； ④其他：化生性息肉及粘膜肥大赘生物。 多发性腺瘤如数目多于100颗称之为腺瘤病。

一、肠 息 肉 特点： 1. 肠息肉可发生在肠道的任何部位。息肉单个→多个，直径数毫米→数厘米，有蒂→无蒂。 2 一、肠 息 肉 特点： 1. 肠息肉可发生在肠道的任何部位。息肉单个→多个，直径数毫米→数厘米，有蒂→无蒂。 2. 小肠息肉的症状常不明显，可表现为反复发作的腹痛和肠道出血。 3. 大肠息肉多见于乙状结肠及直肠，成人大多是腺瘤，腺瘤直径大于2cm者，约半数癌变。 4. 大肠息肉约半数无临床症状。

临床表现： ①肠道刺激症状，腹泻或排便次数增多，继发感染者可出现粘液脓血便。 ②便血可因部位及出血量而表现不一，高位者粪便中混有血，直肠下段者粪便外附有血，出血量多者为鲜血或血块。 ③肠梗阻及肠套叠，以盲肠息肉多见。 炎症性息肉主要表现为原发疾病如溃疡性结肠炎、肠结核、克罗恩(Crohn)病及血吸虫病等的症状，炎性息肉乃原发疾病的表现之一。   儿童息肉大多发生于10岁以下，以错构瘤性幼年性息肉多见，有时可脱出肛门外。大肠息肉的诊断多无困难，发生在直肠中下段的息肉，直肠指诊可以触及。

乙状结肠镜能达到的范围内者，也易确诊，位于乙状结肠以上的息肉需作钡剂灌肠气钡双重对比造影，或纤维结肠镜检查确诊。 乙状结肠镜能达到的范围内者，也易确诊，位于乙状结肠以上的息肉需作钡剂灌肠气钡双重对比造影，或纤维结肠镜检查确诊。  

大肠息肉的治疗：有蒂者内镜下可摘除或圈套蒂切除，凡直径＞lcm而完整摘除困难或广蒂者，先行咬取活检，排除癌变后经手术完整摘除。如有癌变则根据癌变范围，选择局部肠壁或肠切除手术。

二、肠息肉病 在肠道广泛出现数目多于100颗的息肉，并具有其特殊临床表现，称为息肉病。 二、肠息肉病 在肠道广泛出现数目多于100颗的息肉，并具有其特殊临床表现，称为息肉病。

常见有： l．色素沉着息肉综合征(Peutz-Jeghers综合征) 以青少年多见，常有家族史，可癌变，属于错构瘤一类。多发性息肉可出现在全部消化道，以小肠为最多见；在口唇及其周围、口腔粘膜、手掌、足趾或手指上有色素沉着，为黑斑，也可为棕黄色斑。此病由于范围广泛，无法手术根治，当并发肠道大出血或肠套叠时，可作部分肠切除术。

2．家族性肠息肉病(familial intestinal polyposis) 与遗传因素有关，5号染色体长臂上的APC基因突变。其特点是婴幼儿期并无息肉，常开始出现于青年时期，癌变的顷向性很大。直肠及结肠常布满腺瘤，极少累及小肠。乙状结肠镜检查可见肠粘膜遍布不带蒂的小息肉。如直肠病变较轻，可作全结肠切除及末端回肠直肠吻合术；直肠内腺瘤则经直肠镜行电灼切除或灼毁。为防止残留直肠内腺瘤以后发生癌变，故需终身随诊。如直肠的病变严重，应同时切除直肠，作永久性回肠末端造口术。

3．肠息肉病合并多发性骨瘤和多发性软组织瘤(Gardner综合征) 也和遗传因素有关，此病多在30-40岁出现，癌变倾向明显。治疗原则与家族性肠息肉病相同；对肠道外伴发的肿瘤，其处理原则与有同样肿瘤而无肠息肉病者相同。

谢 谢 !