内膜癌局限型

2.镜检：多种组织类型 ①内膜样腺癌：80%--90% ②腺癌伴鳞状上皮化生： 鳞状上皮良性-腺角化癌 鳞状上皮恶性-鳞腺癌 ③透明细胞癌： 细胞胞浆丰富、透亮 核异型居中 恶性度高 易发生早期转移

④浆液性腺癌： 复杂乳头样结构 核异型性大 高度恶性 易广泛累及肌层 脉管 无肌层浸润也可腹膜播散

【转移途径】 1.淋巴转移 (主要途径):淋巴转移→腹股沟浅、深淋巴结,髂淋巴结及腹主淋巴结 2.直接蔓延及广泛种植 3.血行转移:晚期有血行转移：肺、肝、骨等

【临床表现】 1.主要症状：阴道流血、排液 宫腔积液或宫腔积脓 （1）阴道流血：主要为绝经后阴道流血 早期无明显症状 1.主要症状：阴道流血、排液 宫腔积液或宫腔积脓 （1）阴道流血：主要为绝经后阴道流血 （2）阴道排液：浆液性 浆液血性 脓血性 （3）下腹疼痛: 晚期腰骶痛放射至下肢,腹胀痛及痉挛痛 （4）全身症状：晚期伴贫血 恶病质 发热及全身衰竭

2.体征： 子宫大、质地软、活动度欠佳 附件包块、活动度差 宫旁或盆腔内有不规则结节

【诊断】 1.病史：年龄、高危因素等 2.临床表现：症状 体征 如围绝经期不规则阴道出血或绝经后阴道出血,应先排除子宫内膜癌

3. 辅助检查： ①分段诊刮,病理组织学检查： 最常用可靠的确诊方法,可明确组织分化程度 ②细胞学检查： 为子宫内膜癌筛查的方法 宫腔吸液涂片阳性率90% ③B型超声检查： 了解子宫大小、宫腔形状 子宫内膜厚度及有无赘生物 肌层有无浸润及深度

④宫腔镜检查： 直视观察宫颈及宫腔情况 指导活检，提高阳性率 应注意癌细胞扩散问题

子宫内膜癌诊断步骤 绝经后或其他不规则 阴道流血、排液，宫腔积脓 ↓ 全面查体，妇科检查 ↓←细胞学检查 经阴道或腹部B超检查 ↙ ↓ ↘ 宫腔有病灶 内膜明显增厚 内膜无明显增厚 肌层有浸润 有可疑病灶 无可疑病灶 ↓ ↓ ↓ 宫颈管刮宫 分段诊刮 宫腔镜检查、活检 宫腔活检 病理组织学检查确定有无内膜癌及临床分期

【鉴别诊断】 1.围绝经期功血 2.老年性阴道炎 3.黏膜下肌瘤或息肉 4.原发性输卵管癌 5.老年性内膜炎并宫腔积脓 6.宫颈管癌、子宫肉瘤

【预防】 1.普及知识，定期防癌 2.正确使用雌激素 3.警惕不规则阴道流血 4.重视高危患者

据子宫大小、肌层是否被浸润 、宫颈管有无累及、癌细胞分化程度及患者全身状况而定 【治疗】 据子宫大小、肌层是否被浸润 、宫颈管有无累及、癌细胞分化程度及患者全身状况而定 原则：以手术为主 辅以放疗及化疗

1.术后2年内：3月一次 2.术后3～5年：6月一次 3.内容：盆腔检查 胸片 【随访】 阴道细胞学涂片 B超 期别晚者:血清CA125 3.内容：盆腔检查 胸片 阴道细胞学涂片 B超 期别晚者:血清CA125 必要时-CT MRI

病例 病例：女, 56岁，绝经4年后水样白带半年，阴道不规则出血半个月；检查宫颈光滑，宫体稍大。 病例：女, 56岁，绝经4年后水样白带半年，阴道不规则出血半个月；检查宫颈光滑，宫体稍大。 问题：什么疾病可能性大，应进一步做哪些检查？

复习思考题 1.辅助诊断子宫内膜癌有哪几种方法？ 最确切的方法是什么？ 2.绝经后阴道流血可能有哪些原因？ 3.子宫内膜癌的主要临床表现有哪些？

病例 病例：女，34岁，体检发现右附件区包块半年，无自觉症状，B超提示右附件3×4cm包块，内为液性暗区。 问题：如何处理？

第四节 卵巢肿瘤的护理

概 述： 卵巢组织复杂，肿瘤类型多 其中10%为恶性 早期无症状，因而诊断困难 卵巢恶性肿瘤五年生存率仅为 25～30%

【危险因素与发病因素】 1.家族史及遗传因素： 家族聚集性卵巢癌：上皮性Ca 染色体显性多倍体 血型：A型血较O型危险性高20% 2.第二原发癌：患乳腺癌、内膜癌、肠癌者危险度↑ 3.月经史：初潮及绝经年龄 与患病危险有相关

4.生殖因素：不孕危险性↑ 妊娠及哺乳有保护 口服避孕药服用5年 上皮性Ca危险下降50% 5.外源雌激素：孕期服用 子代女性危险增加 6.饮食危险因素:高热量 高胆固醇、油煎食品 7.其它：儿童期感染（腮腺炎、风疹）

【组织学分类】 1. 体腔上皮来源的肿瘤：占原发卵巢肿瘤 50-70%，占卵巢恶性肿瘤的85-90% 2. 性索间质肿瘤：占5% 3 【组织学分类】 1.体腔上皮来源的肿瘤：占原发卵巢肿瘤 50-70%，占卵巢恶性肿瘤的85-90% 2.性索间质肿瘤：占5% 3.脂质（类脂质）细胞瘤 4.生殖细胞肿瘤：占20-40% 5.性腺母细胞瘤 6.非卵巢特异性软组织肿瘤:肉瘤、纤维肉瘤、淋巴肉瘤 7.未分类肿瘤 8.转移性肿瘤：5-10% 9.瘤样病变

【常见卵巢肿瘤病理特点】 1.上皮性肿瘤 ⑴浆液性肿瘤： ①良性～囊腺瘤：常见 25% 多为单侧，壁薄，淡黄囊液 单纯型-单房、壁光滑 ①良性～囊腺瘤：常见 25% 多为单侧，壁薄，淡黄囊液 单纯型-单房、壁光滑 乳头型-多房、内面粗乳头

浆液性囊腺瘤

②临界恶性～囊腺瘤： 低度恶性 中等大，多双侧 乳头囊外生长 核大色深但低分裂相 无间质浸润 5年存活率达90%以上

③浆液性囊腺癌： 占卵巢恶性肿瘤40～50%(最常见的卵巢恶性肿瘤) 多双侧，体积较大 半实性、多房，内外乳头 细胞无极性，核分裂多 间质浸润 5年存活率20～30%

(2)粘液性肿瘤： ①良性～囊腺瘤： 占卵巢良性瘤的20% 恶变率5～10% 多单侧、体积大(人体最大的肿瘤) 常为多房、乳头少 可自破形成腹膜黏液瘤

②临界恶性黏液性囊腺瘤： 低度恶性 较大，少数双侧 多房，内乳头细小 核大色深但低分裂相 无间质浸润

③粘液性囊腺癌： 占卵巢恶性肿瘤10% 多单侧，瘤体较大 半实性，细胞明显异型 有间质浸润 预后较浆液性癌好 5年存活率40～50%

⑶卵巢内膜样肿瘤 良性少见 临界恶性瘤亦少见 卵巢内膜样癌： 镜下极似子宫内膜癌 单侧，中等大 有乳头，血性囊液 5年存活率40～50%

2.生殖细胞肿瘤 ⑴畸胎瘤 多胚层组织构成 多为囊性 良恶性取决组织分化

①成熟畸胎瘤（皮样囊肿）： 占卵巢肿瘤的10～20% 生殖细胞肿瘤的85～97% 畸胎瘤的95% 5-15cm 中等大，壁光滑，单房单侧 内可含毛发、油脂、牙齿、骨骼

畸胎瘤

②未成熟畸胎瘤： 恶性肿瘤 5年存活率20% 由分化不成熟的幼稚性或胚胎性组织构成 主要为原始神经组织 多实性，好发青少年 复发及转移率高

⑵无性细胞瘤 中等恶性 好发青春期，生育期 中等大、实性，可有分叶状 多单侧，右多于左 间质多有淋巴细胞浸润 对放疗极敏感 5年存活率90%

⑶内胚窦瘤:又名卵黄囊瘤 罕见，恶性高 单侧，瘤体较大 瘤细胞产生AFP 生长快，转移早 预后差

3.卵巢性索间质肿瘤： 占卵巢恶性肿瘤5-8% 来源原始性腺及间质

⑴颗粒细胞瘤： 占性索间质肿瘤的80% 发病高峰45-55y 单侧，实性或部分囊性 细胞可有黄素化 肿瘤组织分泌雌激素 5年存活率80% 少数在治疗多年后复发

⑵卵泡膜细胞瘤 多良性，多单侧 切面实性，灰黄色 分泌雌激素 常与颗粒细胞瘤并存 恶性卵泡膜细胞瘤较少见,预后较好

⑶纤维瘤 较常见的卵巢良性肿瘤 多见中年妇女 良性，多单侧，中等大 切面灰白色，实性坚硬 梅格斯综合征 --纤维瘤患者伴胸、腹水者 腹水经淋巴或横膈至胸腔 右胸水多见 手术切除肿瘤后水自退

特殊的转移性腺癌,来源胃、肠道.双侧性，中等大,多呈卵巢状或肾形,多伴腹水.镜下见印戒细胞,预后极差 4.卵巢转移性肿瘤 占卵巢肿瘤5～10% 原发灶癌—乳腺、胃、肠道 生殖道、泌尿道、其他 库肯勃瘤 特殊的转移性腺癌,来源胃、肠道.双侧性，中等大,多呈卵巢状或肾形,多伴腹水.镜下见印戒细胞,预后极差

【卵巢癌的转移途径】 1.直接蔓延，种植播散： 主要转移途径 高危区—横膈，结肠侧沟， 大网膜、肠系膜，盆腔等

2.淋巴道转移： 重要转移途径,可达50-60%. 原发左侧癌转移几率高,均等机会转向盆腔及腹主动脉旁淋巴,期别、类型不同可影响转移率 有三种方式 横膈为转移的好法部位 3.血行转移少见 终末期可转至肝、肺

【临床分期】 FIGO分期（1986） 根据临床、手术、病理

国际抗癌联盟UICC的TNM分期 T—原发肿瘤 N—局部淋巴结 M—远处转移 后附a，b，0，1，2等 表示肿瘤大小、累及范围 淋巴及远处转移 应用限于首次治疗的患者

【临床表现】 1.良性肿瘤： 病程长，发展慢，无症状 中等大以上可自扪及包块 有压迫征，并发症症状 检查：多为囊性，光滑 轮廓清，活动好

2.恶性肿瘤：腹胀 腹部包块 腹水 早期无症状 病程短，发展快 晚期恶病质、疼痛、压迫征 检查：肿瘤不光滑、活动差 散在结节，淋巴结肿大 腹水征象

【诊断】 病史：年龄、月经、婚育 生活习惯、过去史、家族史 临床表现：症状 局部体征 辅助检查：

卵巢肿瘤的辅助检查 ⒈细胞学检查： 阴道脱落细胞涂片 腹水找癌细胞 细针穿刺包块抽吸活检

2.B型超声波检查： 检测肿块部位、大小 形态、性质、来源 区别良恶性： 按瘤壁边界、回声 间隔、腹水分级

⒊放射学诊断： CT 、 MRI ⒋腹腔镜： 诊断、分期，治疗

⒌肿瘤血清标志物： 抗原标志物 CA125：上皮性癌 ，35u/ml AFP ：内胚窦瘤 CEA：黏液性囊腺癌 激素 βHcG：原发绒癌 E2：功能性肿瘤 酶 AKP：转移性癌

【鉴别诊断】 1.良恶性肿瘤的鉴别：

良性肿瘤的鉴别诊断 卵巢瘤样病变 输卵管卵巢囊肿 子宫肌瘤 妊娠子宫 腹水

2.卵巢囊肿与腹水的鉴别： 腹 水 巨大卵巢囊肿 病史 肝病 心脏病 腹胀 平卧 蛙腹 中间隆起 叩诊 中间鼓，边缘浊音 中浊，边鼓音 腹 水 巨大卵巢囊肿 病史 肝病 心脏病 腹胀 平卧 蛙腹 中间隆起 叩诊 中间鼓，边缘浊音 中浊，边鼓音 有移动性浊音 无移动性浊音 B超 液性暗区边界变化 液暗区界清不变

恶性卵巢肿瘤的鉴别诊断 子宫内膜异位症 盆腔结缔组织炎 结核性腹膜炎 生殖道以外的肿瘤 转移性卵巢肿瘤

【并发症】 处理：确诊后立即手术 1.蒂扭转：发生率10% 中等大，蒂长、偏心性肿瘤好发， 突然一侧腹痛，恶心， 下腹肌卫、盆腔包块,蒂根部压痛。 蒂：漏斗韧带、固有韧带、输卵管 结局：感染、坏死、破裂。 处理：确诊后立即手术

2.破裂：发生率3% 原因：自发 外伤 表现：腹痛，恶心，呕吐，内出血 , 腹膜炎 休克， 检查：腹压痛、肌卫、包块缩小 处理：立即剖腹探查。

3.感染：少见 多为扭转、破裂结局， 或邻近感染灶蔓延。 表现：发热、腹痛 肌紧张 WBC升高 处理：应用抗生素下手术切除肿瘤。

4.恶变：早期不易发现 表现：肿瘤增大快，双侧性 ,出现腹水属晚期

【治疗护理措施】 1.良性肿瘤：确诊即手术， 术中快速病理。 瘤样病变短期观察。 2.恶性肿瘤： 治疗原则： 手术为主，辅以化疗、放疗。

【随访与监测】 1.时间： 术后1年：每月一次 术后2年：3月一次 术后3年：6月一次 3年以上：每年一次 2.内容：症状 体征 2.内容：症状 体征 全身及盆腔检查 B超、CT、MRI 肿瘤标志物

病例 病例：女，34岁，体检发现右附件区包块半年，无自觉症状，B超提示右附件6×4cm包块，内为液性暗区。 问题：如何处理？

复习思考题 1.卵巢恶性肿瘤的转移途径有哪些？ 2.如何鉴别卵巢良、恶性肿瘤？ 3.卵巢肿瘤的常见并发症有哪些？ 4.名词解释：梅格斯综合征 库肯勃瘤