妇人妊娠病 脉证并治第二十

一、妊娠诊断和恶阻轻证的治疗 【原文】 师曰：妇人得平脉，阴脉小弱，其人渴，不能食，无寒热，名妊娠，桂枝汤主之。方见下利中。于法六十日当有此证，设有医治逆者，却一月，加吐下者，则绝之。（1）

【分 析】 1.妊娠初期脉症： 育龄妇女停经之后 脉—平脉尺脉小弱—经血归胞养胎，阴血暂时不足 证—其人呕不能食—胎气上逆，胃失和降 诊断妊娠 2.恶阻轻证治法：调阴阳和脾胃，平冲逆。 方剂：桂枝汤。 方义：用桂枝汤调阴阳，和脾胃，平冲逆。

二、胎癥鉴别及癥病治疗 【原文】 妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害。妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。下血者，后断三月衃也。所以血不止者，其癥不去故也，当下其癥，桂枝茯苓丸主之。（2） 桂枝茯苓丸方： 桂枝 茯苓 牡丹（去心） 桃仁（去皮尖，熬） 芍药各等分 上五味，末之，炼蜜和丸，每日食前服一丸。不知，加至三丸。

分 析 1.胎癥的鉴别： 宿有癥病史（小腹刺痛） 癥病 经停三月后又漏下不止（血不止） 经停末及三月，胎动在脐上 无癥病史，经前三月经正常 经停后6月，胎动在脐下 胎

2. 癥病下血的治疗 病机：瘀血内阻，血不归经。 主症：月经前后无定期，血色紫暗有 块，腹部刺痛有包块。 治法：化瘀消癥。 方剂：桂枝茯苓丸。 方义：桂枝、芍药通调血脉， 丹皮、桃仁活血化瘀， 茯苓渗湿利水。

医案选录 癥瘕(子宫肌瘤)：岳美中医案：赵某某，女，47岁，1961年4月3日初诊。患者于四年前发现下腹部有一鸡蛋大肿物未予介意。但以后肿物逐渐增大，四年后肿物增大使腹围增至97公分，较前增加17公分，如怀胎状。两天前突发下腹剧痛，冷汗淋漓。经某某医院诊为“子宫肌瘤”，并要立即手术治疗，患者未允。乃请岳老诊治。诊见形体瘦弱，面色萎黄，下腹肿物按之坚硬。压痛明显，舌质暗，少苔，脉沉细而涩。经水二至三月一行，量少色黯，夹有血块。证属癥积瘀血，治以疏肝健脾，破瘀消癥。处方：桂枝9克，茯苓9克，川芎9克，丹皮9克，桃仁9克，白芍21克，当归9克，泽泻21克，白术12克。服药10剂后，腹痛明显减轻，乃将原方改为散剂，每服9克，日服二次。服用二个月，下腹肿物日渐变小，症状大见好转。服药半年，下腹肿物消失。经水正常，诸症悉除。七年以后，患者复因处境不顺，情志不舒。下腹肿物又起，逐渐增大，症状同前。经岳者诊治，仍继服原方散剂，三个月后，又获痊愈。

三、证治 （一）腹痛 1.阳虚寒盛 【原文】 妇人怀娠六七月，脉弦发热，其胎愈胀，腹痛恶寒者，少腹如扇，所以然者，子脏开故也，当以附子汤温其脏。方未见。（3）

【分 析】 病因：子脏开故也——阴寒侵犯胞胎。 病机：阳虚阴盛，胞胎失于温养。 主症：妊娠腹痛（少腹冷痛，形寒怕冷， 腹胀，舌淡，苔白润，脉弦无力）。 治法：温阳散寒，暖宫安胎。 方剂：附子汤。 方义：用附子汤温阳散寒，暖宫安胎。

2.肝脾失调 【原文】 妇人怀妊，腹中绞痛，当归芍药散主之。(5) 当归芍药散方： 当归三两 芍药一斤 茯苓四两 白术四两 泽泻半斤 芎穹半斤一作三两。 上六味，杵为散，取方寸匕，酒和，日三服。

【分 析】 病机：肝脾不和，气滞血瘀湿阻。 主症：妊娠腹中痛（可胀痛、窜痛、刺痛）， 兼小便不利，下肢浮肿，心情不畅。 治法：调和肝脾，养血渗湿。 方剂：当归芍药散。

方义： 芍药——重用敛养肝血，缓急止痛， 当归——助芍药补养肝血， 川芎——行血中之滞气， 泽泻——用量亦较重，意在渗利湿浊， 白术、茯苓——健脾除湿。

临床应用 本方广泛用于妇科、内科、五官科、外科等病证，但其病机都与肝脾失调，气郁血滞湿阻有关。妇科病如胎位不正可加续断、菟丝子、桑寄生、大腹皮、苏叶、陈皮等，先兆流产可加川断、桑寄生、菟丝子、苎麻根，功能性子宫出血以及多种原因引起的妇科前阴出血可加茜草、仙鹤草、黑蒲黄等，慢性盆腔炎可加白花蛇舌草、红藤、薏苡仁，特发性浮肿、痛经、不孕、妊娠高血压综合征、妊娠贫血、妊娠坐骨神经痛、子宫肿瘤、更年期综合征、羊水过多可加猪苓、陈皮、大腹皮、广木香、砂仁；内科病如心绞痛可加太子参、丹参、水蛭。外科病如慢性阑尾炎可加败酱草。

（二）胞 阻 【原文】 师曰：妇人有漏下者，有半产后因续下血都不绝者，有妊娠下血者。假令妊娠腹中痛，为胞阻，胶艾汤主之。（4） 芎归胶艾汤方： 芎穹 阿胶 甘草各二两 艾叶 当归各三两 芍药四两 干地黄四两 上七味，以水五升，清酒三升，去滓，内胶，令消尽，温服一升，日三服。不差，更作。

分 析 主症： 经漏 妇人三种下血 半产后下血 胞阻下血 冲任虚寒,阴血不能内守 妇人下血色淡，腹痛隐隐，喜温喜按，神疲乏力，头 主症： 经漏 妇人三种下血 半产后下血 胞阻下血 妇人下血色淡，腹痛隐隐，喜温喜按，神疲乏力，头 晕目眩，舌淡，脉细。 治法：调补冲任，固经养血。 方剂：芎归胶艾汤。 方义：方中阿胶补血止血。艾叶温经止血，二药均能安胎。干地黄、芍药、当归、川芎养血和血，甘草调和诸药，清酒助行药力。诸药合用，具有养血止血，固经安胎，调补冲任之功。 冲任虚寒,阴血不能内守

临床应用 本方常用以治疗辨证属冲任虚损、血虚有寒的崩漏、胞阻或胎动不安，包括功能性子宫出血、先兆流产、习惯性流产等所致的出血不止；临床上应随证化裁，如腹不痛者，可去川芎；血多者，酌减当归用量，并加贯众炭、地榆炭；气虚或少腹坠者，加党参、黄芪、升麻；腰酸疼痛者加杜仲、川断、桑寄生；胎动不安者，加苎麻根。但若血分有热，或由癥痼为患，以致漏下不止者，本方宜慎用。本方治疗宫外孕亦效。因宫外孕具有本虚标实的病理特征，其病以气血亏虚症见贫血为本，腹腔有积血和异位孕卵为标。治疗当以益气养血，止血化瘀为原则。宫外孕前期用胶艾汤加党参、黄芪、仙鹤草、三七、贯众炭、乌梅等，后期用本方如丹参、鳖甲、乳香、三棱、莪术等药，取得较好疗效。

腹中急痛，或绵绵作痛，伴足跗浮肿，小便不利 方证比较 方证 比较 附子汤证 当归芍药散证 胶艾汤证 共同点 均见妊娠腹痛 不 同 点 证候 妊娠六七月，腹 部胀满甚于往 常，腹痛恶寒， 少腹如扇，脉弦 发热 腹中急痛，或绵绵作痛，伴足跗浮肿，小便不利 腹痛伴下血 病机 阳虚寒盛 肝脾不和，气郁湿阻 冲任虚寒，阴血不能内守 治法 温阳散寒暖宫安胎 养血调肝，健脾利湿 养血固经，暖宫 安胎，调补冲任

（三）恶阻重证 【原文】 妊娠呕吐不止，干姜人参半夏丸主之。（6） 干姜 人参各一两 半夏二两 干姜人参半夏丸方： 干姜 人参各一两 半夏二两 上三味，末之，以生姜汁糊为丸，如梧子大，饮服十丸，日三服。

【分析】 病机：脾胃虚寒，寒饮上逆。 主症：妊娠呕吐不止，兼呕吐清水涎沫，口淡不 渴，舌淡苔白滑——恶阻重证。 治法：温中散寒，化饮降逆。 方剂：干姜人参半夏丸。 方义： 干姜——温中散寒， 人参——扶正补虚， 半夏、生姜汁——蠲饮降逆，和胃止呕。 四药合用，共奏温中 散寒，化饮降逆之功。

（四）小便难 【原文】 妊娠小便难，饮食如故，当归贝母苦参丸主之。（7） 当归贝母苦参丸方：男子加滑石半两。 当归 贝母 苦参各四两 当归 贝母 苦参各四两 上三味，末之，炼蜜丸如小豆大，饮服三丸，加至十丸。

【分 析】 病机：妊娠血虚热郁，膀胱湿热。 主症：小便不利，见小便短赤或尿急、尿频、淋漓涩痛，后世“子淋”。 治法：养血开郁，清热除湿。 方剂：当归贝母苦参丸。 方义：方中当归养血润燥，贝母清热开郁下气，以复肺之通调，苦参清热燥湿而能通淋。诸药合用，使血得濡养，热郁得开，湿热得除，水道通调，小便自能畅利。

（五）水肿 【原文】 妊娠有水气，身重，小便不利，洒淅恶寒，起即头眩，葵子茯苓散主之。（8） 葵子茯苓散方： 葵子一斤 茯苓三两 葵子一斤 茯苓三两 上二味，杵为散，饮服方寸匕，日三服，小便利则愈。

【分析】 病机：胎气影响膀胱气化受阻，水湿停聚。 主症：水肿身重，小便不利，头眩。 治法：通窍利水。 方剂：葵子茯苓散。 方义： 葵子滑利通窍， 茯苓淡渗利水， 两药合用，利水通窍，渗湿通阳。

（六）胎动不安 1. 血虚湿热 【原文】 妇人妊娠，宜常服当归散主之。（9） 当归散方： 当归 黄芩 芍药 芎穹各一斤 白术半斤 上五味，杵为散，酒饮服方寸匕，日再服。妊娠常服即易产，胎无疾苦。产后百病悉主之。

【分析】 病机：肝血不足，脾失健运，血虚湿热。 主症：胎动不安，时时腹痛，带下黄稠， 舌苔黄腻。 治法：养血健脾，清化湿热。 方剂：当归散。 2017/2/27

方义： 当归、芍药——补肝养血， 川芎——补而不滞； 白术——健脾除湿安胎， 黄芩——坚阴清热安胎，

临床应用 临床上本方常用治疗妊娠腹痛和胎漏（先兆流产）。本方加补肾之品如生熟地、桑寄生、续断、菟丝子、阿胶、杜仲等可预防习惯性流产。如长期服用，以散剂为佳；短期服用，以汤剂为宜。本方加茵陈、大黄、丹参等，还可预防母婴血型不合之新生儿溶血病。

医案 一、滑胎：朱丹溪医案：一妇人三十余，或经住，或成形未具，其胎必堕。察其性急多怒，色黑气实，此相火太盛，不能生气化胎，反食气伤精故也。因令住经第二月，用黄芩、白术、当归、甘草，服至三月尽，止药，后生一子。 按语：产前多热，患者又性急似火，以致相火太盛，扰于胎元，轻则胎动不安，重则胎屡堕。当清热安胎以治，用当归散加减而安。 二、胎漏：朱某，25岁，护士，1975年4月26日初诊。患者孕七月，因夜班劳累，十三天前出现阴道少量流血．妇科以“先兆流产”收住院，经西药治疗无效，持邀中医会诊。刻诊：阴道出血量较前稍增多，血色鲜红，面赤唇红，口渴咽燥，心烦不安，舌红，苔薄黄燥，脉滑稍数。辨证：热扰冲任，胎漏不止。立法：清热养血安胎。处方：全当归10克，白芍20克，川芎10克，黄芩15克，炒白术10克，水煎服。服1剂药后，出血即止，服完两剂，诸证全消。出院休息10天后正常上班，至妊娠足月顺产一女婴。 按语：本案“胎漏”乃缘患者孕后阴血聚以养胎，加之劳累耗及阴血，使机体阳热偏盛，热扰冲任，胞络受损而致。此时血虚不守为本，热扰漏下为标。投以当归散并重用一味黄芩苦寒坚阴专清邪热。如此不止血面出血自止，胎元得宁，故获显效。

（二）脾虚寒湿 【原文】 妊娠养胎，白术散主之。（10） 白术散方：见外台。 白术四分 芎穹四分 蜀椒三分（去汗） 牡蛎二分 白术四分 芎穹四分 蜀椒三分（去汗） 牡蛎二分 上四味，杵为散；酒服一钱匕，日三服，夜一服。但苦痛，加芍药；心下毒痛，倍加川芎；心烦吐痛，不能食饮，加细辛一两，半夏大者二十枚，服之后，更以醋浆水服之，若呕，以醋浆水服之复不解者，小麦汁服之；已后渴者，大麦粥服之。病虽愈，服之勿置。

【分析】 病机：脾气虚寒，寒湿内阻。 主症：胎动不安，兼见气虚乏力，带下清稀 色白，四肢不温，食少便溏。 治则：补脾除湿，温中安胎。 方剂：白术散。 方义：白术——健脾除湿， 川芎——和肝舒气， 蜀椒——温中散寒， 牡蛎——收敛固涩， 合而用之，共收温中除湿，健脾安胎之功。

白术散证和当归散证比较表 方 证 病 机 适 应 证 治 法 白术散证 湿热血虚 体型偏瘦属血虚湿热而胎动不安或素有流产史者 方 证 病 机 适 应 证 治 法 白术散证 湿热血虚 体型偏瘦属血虚湿热而胎动不安或素有流产史者 养血健脾清热除湿重补血 当归散证 脾虚寒湿 体型肥胖属脾虚寒湿而胎动不安者 温中除湿健脾安胎重在健脾

复习题 1. 胶艾汤治疗哪几种下血，其病机、治法、方药组成是什么？ 2. 简述当归芍药散证的证治？