暑 温.

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一、定义 凡以清热药为主组成,具有清热、泄 火、凉血、解毒以及滋阴透热等作用,主治里热证 的方剂,统称为清热剂 。 属于八法中的 “ 清法 ” 。 概说.
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暑 温

内 容 一、概 述 二、病因病机 四、辨证论治 五、病案举例 三、诊 断

一、概述—概念 何谓暑温?

一、概述—概念 暑温: 是感受暑热病邪引起的急性外感热病。(夏季多发,明显的季节性。) 特点: 初起:阳明气分热盛证候 病程中:易化火伤津耗气,易闭窍动风 起病急骤,传变迅速。 有夹湿与不夹湿之别—暑温、暑湿

一、概述—沿革 《温病条辨 》 冒暑、中暑、伤暑(戴思恭) 阴暑、阳暑(张元素、张景岳) 指明暑病的病因、发病季节、临床特点;提出治疗方药。 “凡病伤寒而成温者,先夏至日者为病温,后夏至日者为病暑。” 《素问》 《金匮要略》 “因于暑,汗,烦则喘喝,静则多言,体若燔炭,汗出而散。” 太阳中热者,暍是也,汗出恶寒,身热而渴,白虎加人参汤主之。 《温病条辨 》 指明暑病的病因、发病季节、临床特点;提出治疗方药。 冒暑、中暑、伤暑(戴思恭) 阴暑、阳暑(张元素、张景岳) 吴鞠通首次提出了暑温的病名 “暑温者,正夏之时,暑病之偏于热者也。”

一、概述—讨论范围 以暑温的病理特点和临床表现为主 流行性乙型脑炎 登革热和登革出血热 钩端螺旋体病 流行性感冒;热射病等

二、病因病机—病因发病 暑热病邪(暑湿病邪) 病因 外部条件:天暑下逼,地湿上蒸 贪凉受冷,兼受外寒 内部条件:元气素虚 发病条件 饮食起居失常,湿邪内生 Content Layouts 发病条件

二、病因病机—病机演变 叶天士:夏暑发自阳明

三、诊断—诊断依据 1.明显的季节性,病发于夏暑季节。 2.起病急骤,初起即见高热,汗多,烦渴,脉洪大等阳明气分热炽证候,较少卫分过程。 3.病程中传变迅速,变化较多,易见津气欲脱,神昏,痉厥,出血等危重证候。 4.后期多见气阴亏虚、正虚邪恋之证。部分患者因病程中闭窍、动风持续时间较长,常有痰瘀留滞的后遗症。 5.若伴有脘痞,身重,舌苔腻等症状者为暑温兼湿之证;若兼有恶寒、无汗等症者则为暑湿兼寒之候。

三、诊断—鉴别诊断 1、暑温与冒暑 冒暑即夏季感冒,为暑湿之邪侵袭肺卫,或兼有寒邪束表所致,以卫表见症为主要临床表现,病情较轻,很少出现气分里热症状,更不会向营血分传变。

2、暑温与暑秽 暑秽为暑湿秽浊之气,阻滞气机,困遏清阳,蒙蔽清窍所致,以中焦脾胃见症为主,少数严重病例可并见猝然闷乱,神昏耳聋等。本病虽发病急骤,但病程较短,一般热势不甚,多不出现营血分症状。

3、暑温与疟疾 疟疾中的暑疟、瘴疟发于夏季或夏秋之交,严重者亦有高热,神昏,抽搐等症状,易与暑温混淆。但暑疟和瘴疟多具有反复发作,高热、烦渴随汗出而退的特点,外周血及骨髓涂片检查可发现疟原虫,可与暑温鉴别。

4、暑温与疫毒痢 暑温 疫毒痢 季节 盛夏酷暑 夏或夏秋之交 病邪 暑热 湿热疫毒之邪 发病 急 初起 卫分短暂,即见气分 暑热见证 壮热口渴,头痛烦躁,腹痛剧烈,里急后重,痢下鲜紫脓血,舌红绛,苔黄燥,脉滑数。 变化 津气亏损,邪犯心包 窍闭动风 热盛动风,内陷心包甚则内闭外脱,重者昏迷痉厥而死。

四、辨证论治 辨证论治 常见证型 辨治 辨证要点 治则治法

四、辨证论治—辨证要点 辨病邪兼夹(有无表证?夹湿?夹湿兼寒?) 辨邪热轻重(推断暑温病情的轻重预后) 辨证要点 辨正伤程度 辨昏痉先兆 耗气?伤津?伤阴? 津气欲脱? 辨昏痉先兆 1)神昏之兆:嗜睡,沉睡,或烦躁不寐,神志恍惚 2)肝风内动:手足或面部肌肉微微抽动,筋惕肉瞤, 项强

四、辨证论治—治则治法 暑温 清暑泄热 治疗大法(张凤逵): 首用辛凉 — 初起辛寒清气,涤暑泄热 继用甘寒 — (暑伤津气)清热生津 首用辛凉 — 初起辛寒清气,涤暑泄热 继用甘寒 — (暑伤津气)清热生津 再用酸泄酸敛—(津气大伤)益气敛津 泄热生津 若暑热化火、生痰生风,内传心营,可采取清营凉血、化痰开窍、凉肝息风等法。 16

四、辨证论治—治则治法 “治暑之法,清心利小便最好。” —王纶《明医杂著》 “暑气通于心”,心与小肠相表里,故清心涤暑,导热下行从小便而解,亦是治暑大法之一。 对于暑热兼湿邪之证,则应在清暑泄热之中兼以祛湿;若属寒邪遏伏暑湿,则又宜在清暑化湿的同时兼以解表散寒。 17

四、辨证论治—治则治法 治疗禁忌: 1.本病暑热内盛,以伤津耗气为主要病变,治疗多不用攻下法,以免苦寒更伤津气。但如有热结肠腑,亦当辨证应用。“慎用苦寒攻下” 2.因暑多夹湿为患,故本病治疗中当慎用滋腻之品,以防助湿而致病势缠绵。 18

四、辨证论治—常见证型辨治 暑温 本病 暑温 兼证 气分证治 营血分证治 后期证治 暑湿在卫 暑湿困阻中焦 暑湿弥漫三焦 暑湿伤气 1 气分证治 暑温 本病 2 营血分证治 3 后期证治 1 暑湿在卫 2 暑湿困阻中焦 暑温 兼证 3 暑湿弥漫三焦 4 暑湿伤气 5 暑湿未尽,蒙扰清阳

1.1 气分证治—暑入阳明 证候:壮热汗多,口渴心烦,头痛且晕,面赤气 粗,或背微恶寒。 苔脉:舌苔黄燥,脉洪数或洪大而芤。 1.1 气分证治—暑入阳明 证候:壮热汗多,口渴心烦,头痛且晕,面赤气 粗,或背微恶寒。 苔脉:舌苔黄燥,脉洪数或洪大而芤。 病机:暑热侵入阳明气分,邪正剧烈交争 治法:清泄暑热(津气耗伤者兼以益气生津) 方药:白虎汤,白虎加人参汤

注意点: 1.背微恶寒: 2.舌苔黄燥: 暑入阳明:汗出过多,肌腠疏松,卫阳受伤(兼证) 卫分表证:邪侵肌表,卫阳被郁(兼证) 阳明腑实:热与燥屎内结肠腑,苔黄质地较厚, 焦老燥裂起刺。 暑入阳明:热盛津伤,苔黄质地较薄,虽干燥但无 裂纹、起刺。

加减: 若暑热较甚,可酌情加入银花、连翘、竹叶、荷叶、西瓜翠衣等以增强清暑泄热透邪之力; 若发病之初兼有暑湿而见微恶寒,胸痞呕恶,舌苔腻者,可酌加藿香、佩兰、滑石或六一散等; 若兼邪遏卫表而见微恶风寒,身灼热无汗者,可加香薷、大豆卷、银花、连翘等以疏解表邪; 大便不通,热结肠腑者,可酌加大黄、玄明粉以通腑泄热。

1.2 气分证治—暑伤津气 证候:身热心烦,溺黄,口渴自汗,气短而促, 肢倦神疲; 苔脉:苔黄干燥,脉虚无力。 病机:暑热亢盛,津气两伤 1.2 气分证治—暑伤津气 证候:身热心烦,溺黄,口渴自汗,气短而促, 肢倦神疲; 苔脉:苔黄干燥,脉虚无力。 病机:暑热亢盛,津气两伤 治法:清热涤暑,益气生津 方药:王氏清暑益气汤

注意点: 1.白虎加人参汤: 2.王氏清暑益气汤: 清暑泄热之力较强,适用于暑入阳明,暑热较盛而津气耗伤较轻之证。 清泄暑热之力不及前方,但养阴生津益气之力较强,适用于暑热稍轻,津气耗伤较甚之证。

加减: 暑热较重者,当加重用清透暑热药的用量,或加用石膏、银花之类以清涤暑热; 若津气耗伤较甚者,当重用益气生津药,并酌减或不用黄连,防其苦燥伤阴; 若久热不退,可去黄连、知母,加白薇、地骨皮、青蒿以退虚热。

1.3 气分证治—津气欲脱 证候:身热骤退,汗出不止,喘喝欲脱; 苔脉:脉散大。 病机:津气欲脱 治法:益气敛津,扶正固脱 方药:生脉散

生脉散 本方功在补气敛阴,并非治暑之剂,仅适用于津气欲脱而纯虚无邪的病证。 若暑热仍盛者,应与清热涤暑剂合用,不宜单投本方。 “不可徇俗而视为治暑之剂” —徐灵胎

加减: 若病情进一步发展,可出现阳气外亡之危候。 若津气欲脱,邪热未尽,见高热者,可加入银花、连翘、石膏、知母等清暑泄热; 若兼见阳气外脱之四肢厥冷,面色苍白,脉微细欲绝等症,则应加入附子、干姜等回阳救逆,或选用参附龙牡汤以回阳固脱; 由于本证病势危急,临床可选用生脉注射液、参附注射液等现代制剂静脉注射给药。

1.4 气分证治—热结肠腑 证候:身灼热,日晡为甚,腹胀满硬痛,谵语 狂乱,大便秘结或热结旁流,循衣摸床; 1.4 气分证治—热结肠腑 证候:身灼热,日晡为甚,腹胀满硬痛,谵语 狂乱,大便秘结或热结旁流,循衣摸床; 苔脉:舌卷囊缩,舌红、苔黄燥,脉沉数。 病机:暑热伤津,热结阳明腑实 治法:通腑泄热,热毒盛者伍以清热解毒 方药:调胃承气汤、解毒承气汤

加减: 若热毒炽盛者,可加大青叶、石膏清泄热毒; 若动风抽搐,可加羚羊角、钩藤等凉肝息风; 若兼气虚者,可加入人参以益气; 目前临床上,对属暑温的流行性乙型脑炎的治疗,有主张即使未表现有明显阳明腑实者,亦可适当配合大黄等攻下之品,使邪热有外泄之机,可以提高疗效。

四、辨证论治—常见证型辨治 暑温 本病 暑温 兼证 气分证治 营血分证治 后期证治 暑湿在卫 暑湿困阻中焦 暑湿弥漫三焦 暑湿伤气 1 气分证治 暑温 本病 2 营血分证治 3 后期证治 1 暑湿在卫 2 暑湿困阻中焦 暑温 兼证 3 暑湿弥漫三焦 4 暑湿伤气 5 暑湿未尽,蒙扰清阳

2.1 营血分证治—暑入心营 证候:灼热烦躁,夜寐不安,时有谵语,舌蹇 肢厥;舌红绛,脉细数; 或猝然昏倒,不省人事,身热肢厥,气粗 2.1 营血分证治—暑入心营 证候:灼热烦躁,夜寐不安,时有谵语,舌蹇 肢厥;舌红绛,脉细数; 或猝然昏倒,不省人事,身热肢厥,气粗 如喘,牙关微紧,舌绛脉数。中暑、暑厥 病机:暑入心营 治法:凉营泄热,清心开窍 方药:清营汤(见春温章)送服安宫牛黄丸、 紫雪丹(见风温章)等

注意点: 1.猝然昏倒: 中风:多有口眼斜,半身不遂,一年四季均可发生; 本证:无此见症,且发于夏月炎暑节令。

加减: 出现闭窍昏厥,除服上述清心开窍剂外,还可服用行军散(牛黄、麝香、珍珠、冰片、硼砂、雄黄、火硝、金箔、姜粉),同时配合针刺人中、十宣、曲池、合谷等穴位以加强清泄邪热、苏醒神志之力,并注意环境的通风降温,宽衣松带。 注意,如因暑热内闭而神昏者,不可滥用寒凉之法 若兼见腹满硬痛,大便秘结者,应酌情配合通下法,促使里热有外出之路。

2.2 营血分证治—气营两燔 证候:壮热,头痛如劈,口渴饮冷,心烦躁扰, 甚或神昏谵语,或有斑疹隐隐; 2.2 营血分证治—气营两燔 证候:壮热,头痛如劈,口渴饮冷,心烦躁扰, 甚或神昏谵语,或有斑疹隐隐; 苔脉:舌绛,苔黄燥,脉弦数或洪大有力。 病机:热邪炽盛于气营 治法:清气凉营,解毒救阴 方药:玉女煎去牛膝、熟地加细生地、玄参方 (见春温章)

加减: 若热毒较甚,可加入水牛角、大青叶、板蓝根; 若见便秘,腹胀满者,可加入大黄以攻下泄热; 若兼有神昏痉厥者,可配合安宫牛黄丸、紫雪丹等,亦可加僵蚕、全蝎、地龙、蝉蜕、郁金、石菖蒲等加强清热息风止痉之力; 可配合醒脑静等,或参照“暑入心营”、“暑热动风”等证施治。

2.3 营血分证治—暑热动风 证候:身灼热,四肢抽搐,甚则角弓反张,神志 不清,或喉有痰壅; 舌脉:脉弦数或弦滑。 (暑风、暑痫) 2.3 营血分证治—暑热动风 证候:身灼热,四肢抽搐,甚则角弓反张,神志 不清,或喉有痰壅; 舌脉:脉弦数或弦滑。 (暑风、暑痫) 病机:暑热亢盛,引动肝风(风、火、痰) 治法:清泄暑热,息风定痉 方药:羚角钩藤汤

加减: 若阳明邪热亢盛,加石膏、知母等; 若兼腑实燥结,加大黄、芒硝、全瓜蒌等; 若热毒炽盛者,加板蓝根、大青叶等; 若心营热盛者,加水牛角、玄参、丹皮等; 若抽搐频繁,难以控制者,加全蝎、蜈蚣、地龙、僵蚕等,或加用羚羊角粉口服; 若兼邪陷心包者,可加紫雪丹、至宝丹等; 若痰涎壅盛者,可加胆南星、天竺黄、竹沥等。

2.4 营血分证治—暑入血分 证候:灼热躁扰,神昏谵妄,斑疹密布,色呈 紫黑,吐血、衄血、便血,或兼见四肢 抽搐,角弓反张; 2.4 营血分证治—暑入血分 证候:灼热躁扰,神昏谵妄,斑疹密布,色呈 紫黑,吐血、衄血、便血,或兼见四肢 抽搐,角弓反张; 舌脉:舌深绛苔焦黄。 病机:暑热火毒燔灼血分,内陷心包,生痰动风 治法:凉血解毒,开窍息风 方药:神犀丹合安宫牛黄丸

神犀丹《温热经纬》 清气药:银花、连翘、黄芩、板蓝根、豆豉、花粉、金汁 凉血药:犀角、生地、玄参、紫草 化痰药:石菖蒲 原方为丸剂,临床中可改为汤剂。

加减: 若见动风抽搐,则加羚羊角、钩藤,或加服止痉散(全蝎、蜈蚣、地龙、僵蚕); 若痰涎壅盛者,加天竺黄、胆南星、竹沥,或送服猴枣散(猴枣、羚羊角、月石、沉香、青礞石、川贝母、天竺黄、麝香); 若伴有气分热盛者,加生石膏、知母等,或用清瘟败毒饮加减; 若发斑兼吐血者,加茅根、知母、茜草; 若斑色紫黑者,加生地、紫草、大青叶等。

2.5 营血分证治—暑伤肺络 证候:灼热烦渴,咳嗽气粗或喘促,咯血或痰中 带血丝,甚则口鼻涌血,烦躁不安; 2.5 营血分证治—暑伤肺络 证候:灼热烦渴,咳嗽气粗或喘促,咯血或痰中 带血丝,甚则口鼻涌血,烦躁不安; 舌脉:舌质红、苔黄而干,脉细数。暑瘵 病机:暑热化火,灼伤肺络 治法:凉血解毒,清暑安络 方药:犀角地黄汤合黄连解毒汤

加减: 若肺热尚轻,亦可用银翘散去豆豉、芥穗、薄荷,合犀角地黄汤清肺宁络止血; 若兼有烦渴甚等气分热盛见症者,属气血两燔证,加石膏、知母等; 若热毒甚者,可投清瘟败毒饮以大清气血热毒; 若出血较多,加三七、茅根、侧柏叶炭、藕节炭; 若出现气随血脱之证,急投独参汤、参附汤,或予生脉注射液或参附注射液等。 止血药?

四、辨证论治—常见证型辨治 暑温 本病 暑温 兼证 气分证治 营血分证治 后期证治 暑湿在卫 暑湿困阻中焦 暑湿弥漫三焦 暑湿伤气 1 气分证治 暑温 本病 2 营血分证治 3 后期证治 1 暑湿在卫 2 暑湿困阻中焦 暑温 兼证 3 暑湿弥漫三焦 4 暑湿伤气 5 暑湿未尽,蒙扰清阳

3.1 后期证治—暑伤心肾 证候:心热烦躁,消渴不已,肢体麻痹; 舌脉:舌红绛、苔薄黄或薄黑而干,脉细数。 病机:暑热久稽,耗伤肾阴 3.1 后期证治—暑伤心肾 证候:心热烦躁,消渴不已,肢体麻痹; 舌脉:舌红绛、苔薄黄或薄黑而干,脉细数。 病机:暑热久稽,耗伤肾阴 治法:清心泻火,滋养肾水 方药:连梅汤(“终用酸泄酸敛”)

注意点: 本证与春温后期阴虚火炽证相似,同为水亏火旺,水火失济; 但春温后期阴虚火炽证以心烦不寐之心神症状为主; 本证则心烦,消渴不已之津伤症状为著。

加减: 若因气阴不足,脉虚大而芤者,应加人参; 若口干渴饮者,加石斛、天花粉、玉竹以生津养液 心烦不寐者,加远志、酸枣仁等宁心安神; 心火旺者,加莲子心以清心火; 头晕目眩者,加天麻、白芍、何首乌以息风定眩; 大便干结者,重用生地、麦冬,并加入玄参以“增水行舟”; 若低热不退者,可加白薇、地骨皮等清虚热,或用青蒿鳖甲汤(见春温)加减以滋阴透热。

3.2 后期证治—暑热未净,痰瘀滞络 证候:低热不退,心悸烦躁,手足颤动,神情呆 钝,默默不语,甚则痴呆,失语,失明, 3.2 后期证治—暑热未净,痰瘀滞络 证候:低热不退,心悸烦躁,手足颤动,神情呆 钝,默默不语,甚则痴呆,失语,失明, 耳聋,或见手足拘挛,肢体强直,瘫痪等; 病机:余热夹痰、夹瘀留滞络脉 治法:清透余热,化痰祛瘀搜络 方药:三甲散

三甲散《湿热病篇》 醉地鳖虫 醋炒鳖甲 土炒穿山甲 生僵蚕 柴 胡 桃仁泥    本方为薛生白仿吴又可三甲散而制的加减方。方中柴胡配鳖甲以透散阴分邪热,桃仁配地鳖虫破瘀活血通络,僵蚕配穿山甲入络搜邪。全方共奏涤除余热,破滞通瘀,化痰通络以灵动心机之效。

加减: 若余热未清而低热难退者,可酌加青蒿、地骨皮、白薇等; 若痰浊蒙闭清窍而致意识不清,神呆,失语,失聪,舌苔腻浊而无热者,可酌用苏合香丸; 若见痰瘀阻络,可配合白附子、陈胆星、乌梢蛇、桃仁、红花、白芥子等; 同时可选用生地、当归、赤白芍等养血活血之品,既有行血息风之效,又有养血护正之功; 若为肝肾阴亏而致虚风内动者,可用大定风珠。

四、辨证论治—常见证型辨治 暑温 本病 暑温 兼证 气分证治 营血分证治 后期证治 暑湿在卫 暑湿困阻中焦 暑湿弥漫三焦 暑湿伤气 1 气分证治 暑温 本病 2 营血分证治 3 后期证治 1 暑湿在卫 2 暑湿困阻中焦 暑温 兼证 3 暑湿弥漫三焦 4 暑湿伤气 5 暑湿未尽,蒙扰清阳

1. 暑湿在卫 证候:身热,微恶风寒,头痛胀重,身重肢节酸 楚,无汗或微汗,脘痞,口不渴; 发热无汗,恶寒,甚则寒战,身形拘急,胸脘 1. 暑湿在卫 证候:身热,微恶风寒,头痛胀重,身重肢节酸 楚,无汗或微汗,脘痞,口不渴; 发热无汗,恶寒,甚则寒战,身形拘急,胸脘 痞闷,心中烦,时有呕恶,舌苔薄腻,脉浮弦 舌脉:舌尖红、苔白腻或微黄腻,脉浮滑数或濡数 病机:暑湿之邪郁遏肌表;暑湿寒三气交感 治法:透表达邪,涤暑化湿 方药:卫分宣湿饮、新加香薷饮

卫分宣湿饮《暑病证治要略》 西香薷 一钱 全青蒿 钱半 苦杏仁 钱半 淡竹叶 三十片 滑 石 四钱 鲜冬瓜皮 一两 浙茯苓 三钱 西香薷 一钱 全青蒿 钱半 滑 石 四钱 浙茯苓 三钱 通 草 一钱 苦杏仁 钱半 淡竹叶 三十片 鲜冬瓜皮 一两 鲜荷叶 一角 本方辛温合以甘淡,意在透邪达表而化湿,适用于湿阻之象明显而暑热较轻者。

加减: 若暑热较甚,可加西瓜翠衣、大青叶等,以加强清解暑热之力; 若尿黄赤短少,可加用芦根、滑石等,以导暑湿从小便而解; 若表寒甚而见恶寒明显,脉象浮紧者,可加荆芥、蔓荆子疏风散寒; 服药后汗出,恶寒消失,香薷即应停用,以免其发散太过而耗伤正气。

四、辨证论治—常见证型辨治 暑温 本病 暑温 兼证 气分证治 营血分证治 后期证治 暑湿在卫 暑湿困阻中焦 暑湿弥漫三焦 暑湿伤气 1 气分证治 暑温 本病 2 营血分证治 3 后期证治 1 暑湿在卫 2 暑湿困阻中焦 暑温 兼证 3 暑湿弥漫三焦 4 暑湿伤气 5 暑湿未尽,蒙扰清阳

2. 暑湿困阻中焦 证候:壮热烦渴,汗多溺短,脘痞身重; 舌脉:舌红苔黄腻,脉洪大。 病机:暑热盛于阳明,兼有湿困太阴,热重湿轻 2. 暑湿困阻中焦 证候:壮热烦渴,汗多溺短,脘痞身重; 舌脉:舌红苔黄腻,脉洪大。 病机:暑热盛于阳明,兼有湿困太阴,热重湿轻 治法:清热化湿 方药:白虎加苍术汤

加减: 若阳明里热较著,可酌加竹叶、银花等; 若热盛化火,可酌加黄芩、黄连、栀子; 若中焦湿邪较盛,可加藿香、佩兰、滑石、大豆卷、通草等; 若肢体酸楚较甚者,可加桑枝、汉防己等; 若中焦暑湿俱盛而呈现湿热并重者,则宜用辛开苦降之法,药用厚朴、半夏、黄连、黄芩等。

四、辨证论治—常见证型辨治 暑温 本病 暑温 兼证 气分证治 营血分证治 后期证治 暑湿在卫 暑湿困阻中焦 暑湿弥漫三焦 暑湿伤气 1 气分证治 暑温 本病 2 营血分证治 3 后期证治 1 暑湿在卫 2 暑湿困阻中焦 暑温 兼证 3 暑湿弥漫三焦 4 暑湿伤气 5 暑湿未尽,蒙扰清阳

3. 暑湿弥漫三焦 证候:身热不退,面赤耳聋,咳痰带血,不甚渴 饮,胸闷脘痞,恶心呕吐,小便短赤,下 利稀水; 3. 暑湿弥漫三焦 证候:身热不退,面赤耳聋,咳痰带血,不甚渴 饮,胸闷脘痞,恶心呕吐,小便短赤,下 利稀水; 舌脉:舌质红赤,舌苔黄腻,脉滑数。 病机:暑湿交蒸,弥漫三焦气分,暑湿俱盛 治法:清热利湿,宣通三焦 方药:三石汤

注意点: 耳聋:少阳耳聋乃胆热上冲所致,必伴有寒热往来,口苦咽干,脉弦等症;而本证因暑湿郁蒸而致,必伴有胸闷脘痞,呕恶,舌苔腻等症; 下利稀水:热结旁流为燥屎内结,必兼有腹胀满硬痛,苔焦老起刺等;本证为湿热蕴结下焦,肠道分清泌浊失司所致,必兼有胸闷脘痞,呕恶,舌苔腻等症。

三石汤《温病条辨》 滑 石 三钱 生石膏 五钱 寒水石 三钱 杏 仁 三钱 竹 茹 二钱,炒 银 花 三钱,露 金 汁 一酒杯冲 滑 石 三钱 生石膏 五钱 寒水石 三钱 杏 仁 三钱 竹 茹 二钱,炒 银 花 三钱,露 金 汁 一酒杯冲 白通草 二钱    水五杯,煮成二杯,分两次温服。 本方具有轻宣三焦暑湿之功效。以杏仁宣开上焦肺气,气化则暑湿易化;石膏、竹茹清泄中焦邪热;滑石、寒水石、通草清利下焦湿热;银花、金汁涤暑解毒。

加减: 若暑湿偏于上焦者,主用杏仁、荷叶、大豆卷、淡豆豉等; 偏重于中焦者,主用石膏、竹叶、竹茹、苍术、半夏、厚朴等; 偏重于下焦者,主用滑石、寒水石、猪茯苓、泽泻、通草等; 若心胸烦闷较甚者,可加栀子皮、竹叶心; 若痰多带血者,可加川贝、竹沥、白茅根; 若小便色赤、热痛明显者,可加车前草、薏苡仁等

四、辨证论治—常见证型辨治疗 暑温 本病 暑温 兼证 气分证治 营血分证治 后期证治 暑湿在卫 暑湿困阻中焦 暑湿弥漫三焦 暑湿伤气 1 气分证治 暑温 本病 2 营血分证治 3 后期证治 1 暑湿在卫 2 暑湿困阻中焦 暑温 兼证 3 暑湿弥漫三焦 4 暑湿伤气 5 暑湿未尽,蒙扰清阳

4. 暑湿伤气 证候:身热自汗,心烦口渴,胸闷气短,四肢 困倦,神疲乏力,小便短赤,大便溏薄; 舌脉:舌苔腻,脉大无力或濡滑带数。 4. 暑湿伤气 证候:身热自汗,心烦口渴,胸闷气短,四肢 困倦,神疲乏力,小便短赤,大便溏薄; 舌脉:舌苔腻,脉大无力或濡滑带数。 病机:暑湿犹盛,元气已伤 治法:清暑化湿,培元和中 方药:东垣清暑益气汤

东垣清暑益气汤《脾胃论》 黄芪、苍术、人参、升麻、橘皮、白术、泽泻、黄柏、麦门冬、青皮、葛根、当归身、六曲、五味子、炙甘草   上(口父)咀,都作一服。以水二大盏煎至一盏,去滓,食远温服。剂之多少,临病斟酌。 王氏:注重清暑泄热,养阴生津,适宜于暑热亢盛而伤津耗气之证; 东垣:侧重益气培中燥湿,清暑生津之力较逊,适用于暑湿伤气或元气本虚又感受暑湿者。

加减: 若暑热较重,可加银花、竹叶、荷叶、青蒿等清涤暑热; 若湿象明显,可加藿香、佩兰等化湿理气; 若津气耗伤较甚,则益气生津之品当重用。

四、辨证论治—常见证型辨治疗 暑温 本病 暑温 兼证 气分证治 营血分证治 后期证治 暑湿在卫 暑湿困阻中焦 暑湿弥漫三焦 暑湿伤气 1 气分证治 暑温 本病 2 营血分证治 3 后期证治 1 暑湿在卫 2 暑湿困阻中焦 暑温 兼证 3 暑湿弥漫三焦 4 暑湿伤气 5 暑湿未尽,蒙扰清阳

5. 暑湿未净,蒙扰清阳 证候:低热未除,头目不清,昏眩微胀,口渴 不甚; 舌脉:舌淡红、苔薄腻。 病机:暑湿余邪未净 治法:清化暑湿余邪 5. 暑湿未净,蒙扰清阳 证候:低热未除,头目不清,昏眩微胀,口渴 不甚; 舌脉:舌淡红、苔薄腻。 病机:暑湿余邪未净 治法:清化暑湿余邪 方药:清络饮

加减: 若尿少而黄,舌苔腻者,可加薏苡仁、滑石、甘草梢以泄热利湿; 若兼见干咳无痰,咳声清高者,为暑湿余邪伤及肺络,可加杏仁、桔梗、麦冬、知母、甘草等; 在夏暑季节,若感受暑湿之邪,见发热,头目不清,胸痞,纳差等症时,亦可投用本方,以清暑化湿,不必拘泥于是否为病之后期。

【附】冒 暑 定义: 夏月感受暑邪,以肌表、肺卫见证为主要表现的暑热疾患。(暑月感冒) 特点: 【附】冒 暑 定义: 夏月感受暑邪,以肌表、肺卫见证为主要表现的暑热疾患。(暑月感冒) 特点: 病情较轻,邪势较浅,病程较短,极少发生传变,预后良好。

1. 暑湿内蕴,寒邪束表 证候:发热恶寒,头痛无汗,身形拘急,心烦, 胸闷脘痞,舌苔薄腻。 病机:暑湿内蕴,寒邪束表 1. 暑湿内蕴,寒邪束表 证候:发热恶寒,头痛无汗,身形拘急,心烦, 胸闷脘痞,舌苔薄腻。 病机:暑湿内蕴,寒邪束表 治法:疏表散寒,涤暑化湿 方药:新加香薷饮

2. 暑热夹湿,郁阻肺卫 证候:发热恶寒,头晕,汗出,咳嗽, 舌苔薄微腻。 病机:暑热夹湿,郁阻肺卫 治法:涤暑清热,化湿宣肺 2. 暑热夹湿,郁阻肺卫 证候:发热恶寒,头晕,汗出,咳嗽, 舌苔薄微腻。 病机:暑热夹湿,郁阻肺卫 治法:涤暑清热,化湿宣肺 方药:雷氏清凉涤暑法(蒿翘、扁豆、滑苓翠草通)

【附】暑 秽 定义: 夏季因感受暑湿秽浊之气而致猝然闷乱、烦躁的病候。(发痧、龌龊、秽浊) 实质上也是猝中暑邪的一类病证。

暑 秽: 证候:头痛而胀,胸脘痞闷,烦躁呕恶,肤热有 汗,甚则神昏耳聋。 病机:暑湿秽浊之气蔽阻气机 治法:芳香辟秽,化湿涤浊 暑 秽: 证候:头痛而胀,胸脘痞闷,烦躁呕恶,肤热有 汗,甚则神昏耳聋。 病机:暑湿秽浊之气蔽阻气机 治法:芳香辟秽,化湿涤浊 方药:藿香正气散、通关散、玉枢丹

五、病案举例 患儿,女,2岁,8月10日入院。 主诉:发热4天,伴气促。 现病史:患儿4天前开始发热,咳嗽,口渴,烦躁不安,经用“抗菌素”治疗不见好转,而入院。入院时T39℃,口渴,汗出,咳声低微,略见喘促,疲乏神倦,睡时露睛,啼哭时涕泪俱少,四肢欠温,尿黄短而臭,舌苔燥黄而干,指纹淡紫,脉细数无力。

思考: 1、本病的中医病名。 2、本病例的病因病机。 3、确立治则和治法。 4、选择处方。

复习思考题 试述暑温病发病特点和临床类型。 如何理解“暑病首用辛凉,继用甘寒,再用酸泄、酸敛。” 简述暑温夹湿的机理及证治。 暑风与暑厥的病机是什么?如何辨治? 暑温后期余邪未尽,应 如何辨治?

病案题 1: 丁xx,女性,4岁,3月21日入院。 主诉:(其母代诉)发热咳嗽3天,伴喘促1天。 现病史:患孩发热3天,初起微热,咳嗽鼻塞,在当地就诊,诊为“上感”,曾服西药,效果欠佳。第三天发热较甚,体温39℃,咳嗽加剧,呼吸喘促,痰粘难以咯出,汗多,口渴欲饮,不能安睡,呕吐3次,为胃内容物,腹泻3次,便溏色黄,小便短赤,舌尖红,苔黄微干,脉滑数。

诊 断:风温 辨 证:肺胃热盛,肠热下利 治 法:肺胃两清,佐以清肠止利,化痰止咳 方 药:白虎汤,麻杏石甘汤,葛根芩连汤加减 生石膏20g(先煎) 知母10g 麻黄3g 北杏6g鱼腥草12g 芦根15g 天竺黄10g 葛根10g黄连6g 竹茹9g 甘草3g上下午各一剂,并送服猴枣散1支

病案题 2: xx,女性,40岁。首诊日期:2月24日。 主诉:发热15天。 现病史:患者因患白血病2年,近15天高热不退,微寒热甚,口渴心烦,曾用西医多种抗感染治疗无效,每天体温均高达39℃以上,每天靠退热药维持,现每天体温37~38℃。曾用补中益气、清胃泄热等治疗不效而求治。诊时见:高热38.5℃,夜间热甚,晨起热退,无汗,口干不欲下咽,困倦懒言,纳可,大便软,小便略赤,舌红少津,苔薄黄而干,脉弦细而数。

诊 断:春温 辨 证:邪留阴分 治 法:滋阴透热 方 药:青蒿鳖甲汤加减 青蒿(后下)10 鳖甲(先煎)30 丹皮6 花粉12 柴胡10 黄芩12 地骨皮30 知母12 山萸肉15 麦冬12 甘草6 西洋参(另炖兑服)10

病案题 3: 谢某,男,50岁,8月4日来诊。 主诉:高热,头痛、身痛3天。 现病史:患者于8月2日起病,初见发热,微恶风寒,头痛,身痛,胸闷脘痞,心烦尿黄,全身疲乏等。因插秧繁忙,末予就诊,自服解热止痛散,银翘解毒丸治疗。第二天,病情加重。恶寒消失,发热升高,持续不退,午后尤甚,汗出较多,心烦口渴,脘痞腹胀。就诊于当地卫生院,经用复方安基比林,四环素等,仍无改善。并见咳痰带血,大便溏烂,小便短赤,面赤,胸闷,舌红苔黄滑,脉滑数。

诊 断:暑温兼湿 辨 证:暑湿弥漫三焦 治 法:清暑化湿,宣通三焦 方 药:三石汤 飞滑石15、生石膏(先煎)40、寒水石(先煎)30、杏仁10、竹茹10、银花10、白通草10、黄连6、黄芩12、橘红9

Thank You!