重症肺炎治疗进展 金华医学院 龚国良
界定标准（CAP或HAP） 意识障碍。 呼吸频率>30次/分。 PaO2<60mmHg、PaO2/FiO2<300,须行机机械通气治疗。 血压<90/60mmHg。 胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大等于或>50%。 少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或急性肾功能衰竭需要透析治疗。
主要病原菌变迁 社区获得性肺炎（CAP）：肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌、嗜肺军团杆菌、肺炎克雷伯杆菌等。 医院获得性肺炎（HAP）：多重耐药的绿脓杆菌、不动杆菌和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）或其他严重耐药的肠杆菌属细菌。
常见耐药菌 耐青霉素肺炎链球菌（PRSP） 青霉素中介耐药的肺炎链球菌（PISP） 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA） 耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE） 产ESBL的肺炎克雷白氏杆菌和大肠埃希氏杆菌（对青霉素及第1、2、3代头胞菌素类抗生素耐药） 产AmpC酶的肠杆菌属（如阴沟肠杆菌）、弗劳地拘橼酸杆菌、铜绿甲单胞菌属（对头酶素、第2、3代头胞菌素、单环类的氨曲南及酶抑制剂耐药） 易形成生物被膜的铜绿甲单胞菌 耐万古霉素肠球菌（VRE） 对泰能耐药的嗜麦芽窄食单胞菌
病原学诊断 标本：咳痰、胸液、血液、肺活检、支气管灌 洗液、支气管刷检物等。 • 痰标本：采集——用抗生素前、嗽口、 深部咳痰 • 痰标本：采集——用抗生素前、嗽口、 深部咳痰 送检——尽快，不得超过2h 实验室处理——以合格标本接种于培 养基 • 检测结果判断
抗生素治疗新策略 最初经验性抗菌治疗的“猛击”策略 1. 在获得培养结果之前，早期给予广谱抗生素 最初经验性抗菌治疗的“猛击”策略 1. 在获得培养结果之前，早期给予广谱抗生素 联合治疗，并要求覆盖所有可能的致病菌。 2. 一旦获得细菌学诊断，这种超广普治疗方案 应立即改用有针对性的、敏感的、相对窄谱 的抗生素治疗。 抗生素应用干预策略 抗生素序贯疗法
抗菌治疗疗程 应个体化，其长短取决于感染的病原体、严重程度、基础疾病、临床治疗反应等。一般于热退和主要呼吸道症状明显改善后3-5天停药。 一般建议疗程： 流感嗜血杆菌 10-14天； 肠杆菌科细菌和不动杆菌 14-21天； 军团菌、支原体 14-21天； 铜绿假单胞菌 21-28天； 金葡菌 21-28天
抗菌治疗后评价和处理 初始治疗后48-72小时应对病情和诊断进行评价 1.治疗有效：体温下降，呼吸道症状也 可有改 善。白细胞恢复和X线病灶吸收 一般出较迟 。 有效者：仍维持原有治疗（不一定考虑痰 病原学检查结果如何） 2.治疗无效：初始治疗72小时后症状无改善或 一度改善复又恶化。
治疗无效的原因和处理： 1. 药物未能覆盖致病菌或细菌耐药 处理: 结合痰培养结果并评价其意义,调整抗 菌药物, 并重复病原学检查 2. 特殊病原体感染(如结核杆菌、真菌、病毒、 卡氏肺孢子虫等） 处理：重新分析有关资料并进行相关检查， 明确诊断，调整治疗方案 3. 出现并发症（如脓胸）或存在影响疗效的宿 主因素（如免疫损害） 处理：进一步检查和确诊，进行相应治疗 4. 非感染性疾病误诊为肺炎
重症肺炎治疗中的几个问题及对策
ESBL问题 ESBL产生菌药敏试验表明对青霉素和第1、2、3代头孢菌素不敏感。
对策： •• 开展对大肠埃希菌和肺炎克雷伯杆菌产ESBLs的检测工作。 •• 合理使用抗生素，尤其要合理使用、严格控制第3代头孢菌素及其他广谱ß-内酰胺类抗生素的应用。 •• 治疗：碳青霉烯类、头霉素类、加酶抑制剂的抗生素
细菌生物被膜问题 • 细菌一旦形成生物被膜后，对多种抗生素耐药。 • 生物被膜形成是细菌为适应环境而采取的一种生存策略。 • 细菌一旦形成生物被膜后，对多种抗生素耐药。 • 生物被膜形成是细菌为适应环境而采取的一种生存策略。 易形成生物被膜的细菌：绿脓杆菌、肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌、金黄色葡萄球菌。 易形成生物被膜病的宿主：支扩、长期气管插管、弥漫性泛细支气管炎、肺囊性纤维化
防治措施： •• 使用抗感染导管，可预防生物被膜的形成。 •• 14、15圆环大环内酯类抗生素具有抑制生物被膜形成的作用。 •• 对已形成的稳态的生物被膜，需用能穿透生物被膜的抗菌药物，如：氟喹诺酮类、亚胺培南、派拉西林、妥布霉素。
AmpC酶问题 多重耐药，AmpC酶对头霉素、第2、3代头孢菌素、单环类的氨曲南、酶抑制剂等耐药。 治疗： 避免使用第2、3代头孢菌素。碳青酶烯类和第4代头孢菌素（头孢砒肟）有效。
其他 MRSA和MRSE：多重耐药。治疗用万古霉素 嗜麦芽窄食假单胞菌：多重耐药，包括泰能。治疗用特美汀、SMZ、环丙沙星 耐青霉素肺炎链球菌（PRSP）和青霉素中介耐药的肺炎链球菌（PISP）：对青霉素耐药或中介耐药。PISP所致肺炎用大剂量青霉素治疗；PRSP可用头孢曲松、头孢噻肟、泰能、头孢吡肟、氟喹诺酮类和万古霉素治疗。
临床病例
患者郑某，女，64岁，家庭妇女。住院号41538，于2000年11月26日入院。 主 诉：发热、咳嗽5天，进行性呼吸困难1天。 现病史：患者5天前受凉后发热，T39°c，伴咳嗽，无 痰，乏力，摄胸片未发现异常，在当地县医 院诊断为“上呼吸道感染”给予青霉素+鱼腥草 +感冒片治疗4天无效。1天前出现活动后呼吸 困难，并进行性加重，摄胸片发现“两下肺炎” ，改用头孢他定+丁胺卡那霉素治疗1天仍无 效而转我院。有糖尿病史20年。 入院时体检：意识模糊，T39.8°c，呼吸40次/分，BP 80/40mmHg， 唇绀，两肺湿罗音。心率126次 /分，律齐，无病理性杂音。腹部无殊。
<接上页> 痰涂片：革兰氏阴性杆菌 血常规：白细胞 24.1×10^9/L，粒细胞 96.6%。 动脉血气：PH 7.513, PCO2 18.5, PO2 54mmHg HCO3- 14.7mmol/L, SaO2 82.4% ( PO2/FiO2=108mmHg)
胸 片（2000年11月21日）
胸片（2000年11月25日）
问题1：该病人的诊断是什么？
诊断：重症CAP并发ARDS 诊断依据： 1. 急性起病，高热伴咳嗽5天，进行性呼 吸困难1天。 2. 意识模糊，呼吸频率40次/分，两肺湿 罗音，BP 80/40mmHg。 3. PaO2 54mmHg , PaO2/FiO2=108 4. 胸片：两侧肺炎，多肺叶受累。
问题2：选用何种抗生素治疗？
泰能+左氧氟沙星 理由： 1.患者系重症肺炎 2.痰涂片检查为革兰氏阴性杆菌 3.曾用头孢他定（第三代头孢）治疗72h 无效，考虑细菌耐药(产ESBL或AmpC 酶）
治疗经过 11月26日：泰能+左氧氟沙星 机械通气+抗休克+营养支持 痰培养、血培养 11月30日：神志清，T38.6°C左右，咽拭子涂片见白色念 珠菌，考虑嗜麦芽窄食单胞菌感染合并霉菌 感染可能，改用特美汀+氟康唑 12月1日： 痰培养：嗜麦芽窄食单胞菌 12月5日： T37.2°C，两肺湿罗音明显减少，撤呼 吸机 12月10日：痊愈出院。
胸片（2000年12月5日）
胸片（2000年12月9日）
结 论 早期、及时、正确的诊断，可提高重症肺炎的治愈率。 对重症肺炎的最初经验性治疗应采取“猛击”，可降低死亡率。 结 论 早期、及时、正确的诊断，可提高重症肺炎的治愈率。 对重症肺炎的最初经验性治疗应采取“猛击”，可降低死亡率。 合理应用抗生素，采取抗生素应用干预策略，是降低细菌耐药率的重要措施之一。
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