教学查房—急性脑梗死 神经内科 王德巍 2016.06.
重点 1.神经系统体格检查 2.定位诊断 3.急性脑梗死溶栓
病例简介 患者：刘XX，男，69岁 主诉：言语不清、左侧肢体活动不灵7.5小时。 现病史： 患者于7.5小时前（8am左右）站立中突然出现言语不清、左侧肢体活动不灵，站立不稳，向左侧倾斜，在家人搀扶下坐下，未摔倒，家人发现其口角歪斜、左侧口角流涎，饮水呛咳，来我院急诊就诊（10:06am），NIHSS评分11分，行颅脑CT示多发腔隙性脑梗死，未见出血，完善各项辅助检查，无静脉溶栓禁忌，急诊医师向患者及家属讲明病情，其同意行静脉溶栓治疗，于11：38起给予阿替普酶50mg溶栓治疗（5mg 1分钟内静推，45mg 1小时内静滴），12:40患者症状好转，言语较前清晰，查体四肢肌力V级，NIHSS评分1分。约14:00患者再次出血言语不清及左侧肢体活动不灵，为求进一步治疗，以“急性脑梗死”收入院。 患者自发病以来，意识清，精神差，未进食，大小便无异常。
既往史：高血压病史多年，平素口服罗布麻1片 bid，血压水平不详；否认其他病史。 个人史：吸烟10余年，40支/天，已戒烟10余年，饮酒30年，每日饮白酒1两。
病例特点： 1. 老年男性，有高血压病史。 2. 急性起病，言语不清、左侧肢体活动不灵7.5小时。 3. 查体：意识清，精神可，言语欠清晰，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏，左侧鼻唇沟稍浅，伸舌左偏，左侧肢体肌张力低，左上肢近端肌力II级，远端0级，左下肢近端肌力III级，远端0级，右侧肢体肌力V级，腱反射（++），左侧Babinski征（+），Chaddock征（+），右侧Babinski征（-），Chaddock征（-），感觉正常，左侧共济不能查，右侧共济正常，颈软，双侧Kernig征（-）。 4. 辅助检查：2016-06-11 颅脑CT 多发腔隙性脑梗死，未见出血。血常规、肝肾功生化、出凝血、心梗三项 大致正常范围。心电图大致正常。
查体 感觉系统查体 特殊感觉：视、听、味、嗅 一般感觉： 1.浅感觉：痛、温、触 2.深感觉：运动觉、位置觉、振动觉 3.复合感觉（皮质感觉）：实体觉、图形两点辨别觉、定位觉、重量觉等
神经系统体格检查 意识状态 脑神经 运动系统 感觉系统 反射 脑膜刺激征 自主神经检查
感觉 感觉系统查体 特殊感觉：视、听、味、嗅 一般感觉： 1.浅感觉：痛、温、触 2.深感觉：运动觉、位置觉、振动觉 3.复合感觉（皮质感觉）：实体觉、图形两点辨别觉、定位觉、重量觉等
定位诊断 定位定性诊断必要否？ 颅脑CT、MRI检查已足够？ 训练基本功、临床思维、更好的理解疾病 第一时间做出判断、及时救治 很多疑难疾病，辅助检查只是参考
定位诊断 1.左侧鼻唇沟浅---左侧中枢性面瘫---右侧皮质、皮质脑干束（核束） 2. 伸舌左偏--- （右）舌下神经核上性病变（皮质脑干束）、（左）舌下神经及核性病变 3.左上肢、下肢肌力减弱，左侧Babinski征（+），Chaddock征（+）--- （右）皮质脊髓束（锥体束）
初步定位 右侧皮质脑干束、皮质脊髓束
定性诊断 血管性 梗死：安静起病 出血：活动、激动 肿瘤性：瘤卒中 外伤性
责任血管 大脑中动脉 深穿支（内囊膝部、后肢前2/3、壳核、 苍白球、尾状核）
病因分型 TOAST分型？
TOAST分型 ①大动脉粥样硬化型 ②心源性栓塞型 ③小动脉闭塞型 ④其他病因型 ⑤不明原因型
治疗 一、一般治疗 内科、血压、血糖、感染、消化道出血并发症等防治 二、特殊治疗 溶栓、抗血小板聚集、抗凝、脑保护、改善循环等 三、积极寻找病因：血管超声、心脏超声、血糖血脂、同型半胱氨酸等 四、二级预防：处理可干预的危险因素、抗血小板聚集等
溶栓 1.适应症 2. 禁忌症
谢谢！