第 三 章 问 诊
第一节 问诊的意义及方法
注 意: 环境要安静适宜。 态度要 严肃认真 又 和蔼 。 切忌使用医学术语。 不可暗示、诱导病人。 应围绕主诉询问。 注 意: 环境要安静适宜。 态度要 严肃认真 又 和蔼 。 切忌使用医学术语。 不可暗示、诱导病人。 应围绕主诉询问。 危重病人待病情缓解后再详询。
第二节 问诊内容
一、一般情况 一般情况包括姓名、性别、年龄、婚否、民族、职业、籍贯 、工作单位、现住址等。
二、主 诉 概念:病人就诊时最感痛苦的症状、体征及持续时间。 主诉是疾病的主要矛盾所在,一般只有一、二个症状,即“主症”,要求简明厄要。 问诊时要将主诉所述的症状体征的部位、性质、程度、时间等情况询问清楚。 主诉中不能用病证名,而只能用具体症状、体征来描述。
三、现 病 史 病情的发生、发展、变化 已实施的诊断、治疗 (见下)
1.发病情况 主要包括: 发病时间,发病原因或诱因,最初的症状及其性质部位,当时曾作何处理等。 意 义: 对于辨别疾病的原因、病位、病性有重要的作用。
2.病变过程 3.诊治经过 4.现在症状 (主体内容) 对于了解病情发展趋势有重要意义。 了解既往诊断和治疗的情况,可作为当前诊断与治疗的参考。 4.现在症状 (主体内容)
四、既往史 主要包括: 1.既往健康状况 2.既往患病情况
五、个人生活史 个人生活史主要包括生活经历、精神情志、生活起居、饮食嗜好、婚姻生育等。 已婚女性应询问妊娠次数、生产胎数,以及有无流产、早产、难产等。
六、家族史 家属及接触密切的人的健康和患病情况。
第三节 问现在症 问现在症状是指对病人就诊时所感到的痛苦和不适,以及与其病情相关的全身情况进行详细询问。
张景岳《十问歌》:“一问寒热二问汗,三问头身四问便,五问饮食六胸腹,七聋八渴俱当辨,九问旧因十问因,再兼服药参机变,妇女尤必问经期,迟速闭崩皆可见,再添片语告儿科,天花麻疹全占验。” 注意:不能千篇一律地按此机械套问。
一、问 寒 热
寒:即怕冷,是病人的主观感觉。 恶风──病人遇风冷剧,无风尚可。 多因外感风邪,风性开泄,肌腠疏松;或肺卫气虚,卫表不固所致。 恶寒──病人新病,全身无风亦冷 多因外邪客表,卫气被郁,外感病多见。 畏寒──病人全身或局部怕冷,易缓解。 多因阳气虚弱,或寒邪凝聚脏腑,或痰饮病。 寒战──病人冷剧颤栗。 多因寒邪过盛,或热毒病,或疟疾,或药后反应。
热:指体温升高,或仅自觉全身或某一局部发热。 (何者更能指导选药?) 1.外感病,邪郁卫气发热; 2.单个脏腑实热证:心、肝、肺(鼻热气)、胃(可体温升高或胃脘灼热)、大肠(阳明腑实)、小肠(治心)火,脾胃、肝胆、大肠、膀胱湿热,痰火扰心、痰热壅肺、胆郁痰扰,瘀热攻心。 3.虚热证:心、肺、肝、肾、胃 阴虚; 气虚发热; 血虚发热。 4.阴盛格阳之 真寒假热 证。
必须问清: 有、无 是否同时出现(恶寒发热;但热不寒;但寒不热;寒热往来) 轻重程度 出现时间 持续时间 必伴症状
㈠ 恶寒发热 【概念】 恶寒发热同时出现,绝大多数见于感冒(表证)。 【病机】 外邪袭表,卫阳被遏,肌腠失煦则恶寒 卫阳失于宣发,则郁而发热。
1.恶寒重发热轻 风寒、风热、风寒湿三种表证的重证早期。
2.恶风、发热轻 风邪 表证。(太阳中风证)
3.发热明显,恶寒轻 风热表证。自觉身热,似欲出汗,减衣不能。
不仅与病邪的性质有关,且与邪正对比有密切关系: 1邪正俱盛者──恶寒发热皆较重 正邪斗争激烈 2邪轻而正衰──恶寒发热均较轻 正 邪斗争不甚 3邪盛而正衰──恶寒重发热轻 邪盛故恶寒重,正太虚,烧不起来
其他寒热并见者: 疮疡在火毒内发的早期,或在酿脓的中期,以及疮疡已溃毒邪未去,正不胜邪的末期,均可出现; 湿温初起; 食积; 急性热毒证之极早期; 里实热致大汗后,热稍退,汗出肌疏,后背微恶风;
㈡ 只有怕冷 (但寒不热) 表证极早期; 虚寒证——心、脾胃、肾阳虚; 里实寒证——寒凝心脉、寒饮停肺、寒凝肝脉、寒邪犯胃、寒积、肌腠寒湿、关节寒湿;
(三) 只觉得热 (但热不寒) 壮热、潮热、微热
1.壮 热 标准:体温39°C以上,不恶寒只恶热 常兼:面赤,汗多,烦躁,渴,饮冷 多 见 于 : 实热证—肺热壅盛、痰火扰心、阳明腑实证(又名热积重证)、气分热盛(又名阳明经证、肺胃热盛证,实为弥漫性全身里热证)、湿温、热入血室; 虚热证—极少数气虚发热、极少数血虚发热; 假热证—阴盛格阳;
2.潮 热 如潮汐之定时 可分为:日晡,午后及夜间,身热夜甚
⑴日晡潮热:(又称阳明潮热) 特点:下午3─5时才现发热,或热势更甚。由于阳明经气本就旺于日晡,又加胃、肠二经染实火,故于此时热甚。 见于: 胃气郁热(肝胃气滞); 阳明腑实证。
⑵ 午后至夜间潮热: 特点: 五心烦热──手足心热及心烦 骨蒸── 自觉有热自骨内向外透发 身热不扬——身觉热,周身不爽,初扪不甚热,稍久即灼手 病机: 阴虚内热; 湿温潮热; 瘀血郁热
(3)身热夜甚: 特点:“夜热早凉” 病机:温病热入营分后期,阴液大伤,余热未尽净。
3.微热 发热不超过38.5℃,或仅自觉微有发热。 常见: 气虚发热,血虚发热,阴虚发热,气郁发热 四种:
(1)气虚发热 (2)血虚发热 (3)阴虚发热 (4)气郁发热 (5)小儿夏季热 绝大多数为长期微热,劳累后诱发或加重,常兼自汗、少气等,舌常淡白,必有齿痕。 (2)血虚发热 时有低热,头晕,可能面白、舌淡,下眼睑必淡白,苔、小便必不黄,不渴,脉空虚。 (3)阴虚发热 (4)气郁发热 常与情志因素有关,常伴胸闷,急躁易怒等 (5)小儿夏季热 小儿每年夏季长期发热,至秋冬自愈,多属气阴两虚。
(四) 寒热往来 【概念】 指病人自觉恶寒与发热交替发作──半表半里证 【病机】 可见于 少阳病 和 疟疾 。
此外,少量表邪郁于肌肤之下难出,也可出现轻度寒热往来,一日数发,有明显感冒病史,脉必浮,仲景用桂二麻一汤、桂麻各半汤等。
二、问汗 汗的作用:调和阴阳,滋润皮肤,调节体温等作用。 病理汗象:当汗不汗;不当汗而汗;或仅见身体某一局部汗出。
㈠ 有汗、无汗
1.无汗: (1)表证无汗: 风寒(湿)、暑湿、风热轻证、秋燥 (2)里证无汗: 绝大多数里证
2.有 汗 (1)表证有汗: 风邪犯表证(太阳中风证、风邪外感) 风热表证(中重度)
(2)里证汗出: 里实热证。如气分热、热积、湿温。 虚证。如气虚 自汗、阴虚 盗汗、亡阴亡阳 绝汗 等,详细见后。 水饮病。可见但头汗出。
㈡ 特色汗出
1.自汗: 表现:经常性清醒时汗出不止,活动之后加重。 病证:为气虚证、阳虚证。 病机:阳气虚弱,不能固护肌表,玄府不密,津液外泄。活动更加耗伤阳气,因而汗出更甚。
2.盗汗: 表现:睡着后汗出,醒后则止。(多种) 病证:阴虚内热,或气阴两虚(会自汗、盗汗并见)。 病机:阴虚阳亢,内热内生,蒸津外泄。入睡之时,卫阳入里,肌表不固,虚热蒸津外泄,故睡时汗出;醒后卫阳复归于表,肌表固密,虽阴虚内热,也不能蒸津外出,故醒后汗止。
3.绝汗: 亡阴─病势危重,高热烦渴,脉细数疾,而见汗出如油,热而粘手。 表现:大汗不止,又称为脱汗。 病证:亡阴、亡阳。 区分: 亡阳─病势危重,身凉肢厥,脉微欲绝,而见大汗淋漓,汗稀而凉。
4.战汗: 表现:先寒战颤栗十分钟左右,而后汗出 病机:邪正相争,病情发展的转折点 预后: ─邪去正复。 汗出后仍烦躁不安,脉来疾急 汗出热退,脉静身凉 ─邪去正复。 汗出后仍烦躁不安,脉来疾急 ─邪胜正衰。
5.冷汗: 所出之汗有冷感。 病证:阳气虚或惊吓。
6.热汗: 所出之汗有热感。 病证:里热证。
7.黄汗: 汗将衣服染黄。 病证:湿热; 狐臭;
㈢ 只某处汗出
1.头 汗 可能原因: 上焦热盛,逼津上泄。 中焦湿热郁蒸上攻。 阳明腑实证。 虚阳上越,元气将脱。 生理现象:进食辛辣热汤、饮洒。
2.半身汗出 身体该出汗时,只有一半出汗,另一半无汗。无汗的半身有病。 病证:中风、痿症及截瘫病人。 (临床意义:不必惊慌)
3.手足心汗 伴咽干口燥,五心烦热者─阴虚内热 伴烦渴饮冷,尿赤便秘者─实热尚轻 伴腹胀纳少便溏,乏力者─脾虚不摄 仅苔腻,无其它不适者 ─湿浊内盛
4.心胸出汗 兼神疲倦怠,纳呆食少,心悸失眠等症──心脾两虚。 兼心悸心烦,失眠多梦,腰膝酸软等症──心肾不交。 还可见于胸腔血瘀证。
5.阴汗 指外生殖器及其周围汗出。 病机: 很多小疙瘩—下焦湿热 湿湿冷冷 —肾阳虚
三、问疼痛 【病因病机】 不通则痛:感受外邪,气滞、血瘀、痰浊、食滞、虫积、寒凝等─阻滞脏腑经络,闭塞气机,使气血运行不畅 ─因实致痛 不荣而痛:气、血、阴、阳、精─脏腑 经络形体失养 ─因虚致痛
(一)问痛的部位
1.头 痛 经 脉 整个头部,或头的前、后、两侧、顶部痛 后头痛连项─太阳经─ 羌活。 两侧头痛者─少阳经─柴胡。 前额或眉棱骨痛─阳明经─白芷。 巅顶痛─厥阴经─藁本。 头痛齿亦痛─少阴经─细辛
原 因 实证─表证、食积、风邪、寒邪、伤暑、湿浊、郁火上攻(热积、肝火、头部肌肤郁火)、肝气上攻、肝阳上亢、痰浊、瘀血、寄生虫 原 因 实证─表证、食积、风邪、寒邪、伤暑、湿浊、郁火上攻(热积、肝火、头部肌肤郁火)、肝气上攻、肝阳上亢、痰浊、瘀血、寄生虫 虚证─气、血、阴、阳、精亏
2.胸 痛 是指胸部正中、或偏侧、或全胸痛。 ──多为心肺的病变。 左胸心前区憋闷作痛─痰、瘀等阻滞心脉──胸痹(101)。 胸痛剧烈,面色青灰,手足青冷者 ──心脉急骤闭塞,气血闭阻──真心痛 胸痛,颧赤,盗汗,午后潮热者──肺阴亏虚,虚火灼络──肺痨 感冒后胸痛者──局部,不咳亦痛──肺痈初起 感冒后胸痛者──一咳全胸皆痛,不咳不痛──只需治咳嗽 发烧,咳嗽,局部胸痛,咯腥臭痰──肺痈
3.胁 痛 是指胁的一侧或两侧疼痛,大多与肝胆病变有关。 如肝气郁滞;肝胆湿热;肝火;以及饮停胸胁等证型。 肝阴虚、肝血虚、胆道蛔虫、肝胆结石、胁部旧伤等亦致胁痛。
4.脘 痛 脘又名胃脘、脘腹,指上腹部,剑突之下或偏左,是胃所在。 证型:胃寒(虚实)、胃火(虚实) 、气滞(肝胃) 、食积、气虚、瘀血、结石、湿(湿热)(不洁)、痰饮; 阑尾炎初期、心脏病亦导致。 进食后加重者,实;饿则痛,食后减轻者,虚。 脘 痞
5.腹 痛 大腹、小腹、少腹 脐上为大腹,属脾与大肠; 脐以下为小腹,属肝、肾、膀胱、胞宫; 小腹两侧为少腹,属肝与大肠; (证型见下)
实证─痛而拒按─寒凝、热结、湿热、气滞(肝郁脾虚)、血瘀、食积、虫积、石淋等所致 ──腹部持续性疼痛,阵发性加剧,伴腹胀、呕吐、便闭者─肠痈或热积。 ──全腹痛,有压痛及反跳痛者──腹部脏器穿孔(热毒弥漫)。 ──脐外侧及下腹部突然剧烈绞痛,向大腿内侧及阴部放射,尿血者──结石。 ──妇女小腹及少腹部疼痛──痛经、宫外孕破裂等病。 虚证─痛不剧,喜按─气、血、阴、阳虚。
6.背痛 脊痛不可俯仰者─督脉损伤(劳伤)、风湿、阴虚筋急。 腰背酸痛,怕冷鼻塞─风寒。 肩、上背同痛─风湿(如肩周炎)。
7.腰 痛 指腰正中,或两侧痛。 腰部慢性酸痛,与天气、过劳、外伤无关─肾虚 腰部冷痛沉重,阴雨天加剧──寒湿(关节炎) 腰痛引及单侧下肢─肾亏、风湿或瘀血(腰椎病变) 腰部突然剧痛,向前下引及少腹部,随之尿血──肾结石(石淋) 腰痛连腹,绕如带状──带脉损伤。 如两侧腰部有叩击痛,可作为诊断肾病的重要指征。
8.四肢痛 指单纯的四肢痛。 整个一只手或脚─痰湿、瘀血、劳损 仅关节痛:风湿性关节炎、类风关 寒(痛)痹─痛较剧,冷水或降温触发、加重 湿(着)痹─痛处麻木、沉重,天阴下雨触发、加重 风(行)痹─痛处不固定 热 痹 ─关节红肿,甚至自觉发烫 独足跟或胫膝酸痛──肾虚
9.周身痛 新病周身疼痛─感受风寒(湿)、湿温初起; 久病卧床,周身作痛─气血亏虚兼气血不畅; 产妇周身作痛─苔不腻者,为肌肤气血乍虚而不荣。
(二) 疼痛性质
1.胀痛: 在胸、胁、脘、腹、乳,绝大多数有气滞。 在头、目─肝阳上亢、肝火、肝气。 关节胀─关节炎前兆,作风痹治
2.刺痛: 疼痛如针刺─瘀血 遇热水,肤如针刺─寒凝 天气热─正常
3.走窜痛: 痛处游走不定,甚至走窜攻痛。 在胸腹腔,称窜痛─气滞。 在肢体关节,称游走痛─风痹。
4.绞痛: 痛如刀绞。 有形实邪,或寒邪凝闭。 如:心脉痹阻引起的“真心痛” 结石阻塞尿路引起的小腹痛; 寒邪内侵肠胃所致的脘腹痛。
5.掣痛: 抽掣牵扯,一处连及它处,又称为引痛─肾结石、心绞痛、胆结石、胆道蛔虫、急性胆囊炎、胸腔积液。 搐痛─风邪(风痰)入络、阴虚筋急。
6.灼痛: 痛处有灼热感 证型: 胁─肝火重证;极少数肝阴虚; 脘─胃火较重;少数胃阴虚; 小腹─肝经郁火;温药蓄积; 皮肤─(风湿)热毒(带状疱疹、腮腺炎); 面部─阳明经郁火(部份三叉神经痛)
7.冷痛: 腰、小腹─喜温按,日久─肾阳虚; 小腹─舌不淡胖─寒凝肝脉; 巅顶─如时时冷风吹 脘、大腹─喜温按,日久─脾胃阳虚; 温按不减─寒邪(肝寒)犯胃; 大腹─喜温拒按─寒湿气滞;寒积; 关节─寒痹;
8.隐痛: 疼痛不甚剧烈,尚可忍耐,但绵绵不休。 可以实证疼痛之轻者,亦可是虚证疼痛。
9.重痛: 疼痛并有沉重感。常见于头部、四肢、腰部以及全身。 湿邪困阻气机。 其它: 气血不足之头晕有时误述为头重; 肝郁重证、热积重证亦可困阻气机之外达,导致身重难以转侧、翻身。(但身上肌肉不痛) 身 重
10.空痛: 指疼痛有空虚之感,一般多见于头部或小腹部。 血虚、肾精亏虚
11、酸痛: 湿邪初袭肌肉关节 气血运行不畅 肾虚骨髓失养 劳累 感冒重证
总括而言: 凡新病疼痛,痛势较剧,持续不解,痛而拒按──实证。 凡久病疼痛,痛势较轻,时痛时止,痛而喜按──虚证。
四、头身胸腹不适
㈠ 头 晕 景物似在旋转,站立不稳 ── 头眩; 眼前发黑,欲倒 ── 头昏。 ㈠ 头 晕 景物似在旋转,站立不稳 ── 头眩; 眼前发黑,欲倒 ── 头昏。 头晕而胀,(口苦),易怒,脉弦(细)数──肝火上炎、肝阳上亢。 头晕且重,甚至如物包紧头,胸闷呕恶,舌苔白腻──湿邪。 头晕目眩,恶心想呕,苔腻──风痰上扰 外伤后头晕刺痛──瘀血。 头晕面白,神疲体倦,舌淡,脉细,每因劳累而加重──气血不足。 头晕耳鸣,腰酸遗精──肾亏
㈡ 胸闷 与心肺有关 兼心悸气短─心气不足 兼心痛唇绀─心血瘀阻 兼痰多─痰浊(湿)阻肺 兼高热咳喘,鼻翼煽动─肺热或痰热壅肺 ㈡ 胸闷 与心肺有关 兼心悸气短─心气不足 兼心痛唇绀─心血瘀阻 兼痰多─痰浊(湿)阻肺 兼高热咳喘,鼻翼煽动─肺热或痰热壅肺 兼头目胀,乳胁胀─肝气郁结 胸闷气喘,畏寒肢冷者──肾阳虚不纳气 胸闷气喘,少气不足以息──肺(肾)气虚 另外,固体异物进入,气胸亦致胸闷。
㈢ 心悸(惊悸、怔忡) 心悸──自觉心跳或心慌。 惊悸──由于受惊而致的心悸。或心悸易惊,恐惧不安。(实证为主) ㈢ 心悸(惊悸、怔忡) 心悸──自觉心跳或心慌。 惊悸──由于受惊而致的心悸。或心悸易惊,恐惧不安。(实证为主) 怔忡──无明显诱因,经常自觉心跳明显,悸动难安。(虚证较重,起效慢)
原 因 心(胆)气虚;惊吓后遗症─ 兼胆小 胆郁痰扰 心气心阳亏虚─ 兼舌淡胖 心阴不足─ 兼舌红少苔 心血不足─ 兼舌淡小,下眼睑淡 原 因 心(胆)气虚;惊吓后遗症─ 兼胆小 胆郁痰扰 心气心阳亏虚─ 兼舌淡胖 心阴不足─ 兼舌红少苔 心血不足─ 兼舌淡小,下眼睑淡 肾阴虚火旺─ 兼腰酸,舌红少苔 水气凌心─ 兼水肿(脾肾阳虚)或脐下悸动 胸痹 ─ 兼心痛,唇舌暗;
㈣ 胁 胀 胁的一侧或两侧胀满不舒 ,多见于肝胆病变。 伴易怒─肝气郁结 伴口苦舌红苔黄腻─肝胆湿热 伴咳唾引痛──悬饮
㈤ 脘 痞 胃脘痞闷不舒但不痛。若胀闷支撑,则称脘胀。多见于脾胃病变。 伴嗳腐吞酸──食积胃脘 伴食少便溏──脾胃虚弱(虚胀) ㈤ 脘 痞 脘 痛 胃脘痞闷不舒但不痛。若胀闷支撑,则称脘胀。多见于脾胃病变。 伴嗳腐吞酸──食积胃脘 伴食少便溏──脾胃虚弱(虚胀) 伴饥不欲食,干呕──胃阴亏虚 伴纳呆呕恶,苔腻──湿邪困脾 伴胃脘有振水声者──饮邪停胃 觉胃中有块 ── 中焦气机紊乱
㈥ 腹 胀 腹胀喜按属虚──脾胃阳气虚。 腹胀拒按属实──食积,便秘,气滞,寒湿困脾,湿热蕴脾,水饮内停(臌胀),疳积。
㈦ 身 重 伴苔腻───湿蕴肌肤 伴脘闷苔腻者──湿困脾胃 伴浮肿──肺、脾、肾功能失常,水肿 因很疲乏而误述──脾气虚 重 痛 伴苔腻───湿蕴肌肤 伴脘闷苔腻者──湿困脾胃 伴浮肿──肺、脾、肾功能失常,水肿 因很疲乏而误述──脾气虚 此外,温热之邪,耗伤气 阴,机体失却濡养,也可有身重。肝郁重证、热积重证。
㈧ 麻 木 自觉肌肤发麻,感觉减退甚至消失。亦称肌肤不仁。 气血亏虚、风寒入络、风痰阻络、痰、湿或瘀血阻络、肝风内动
㈨ 疲 乏 劳累加重--气虚 动反减轻--湿困 情绪极为压抑--肝郁重证
(十) 阳痿或宫冷(性欲低下) 伴腰膝酸软,畏寒肢冷 ──肾阳虚,命火衰微。 伴心悸失眠,纳呆腹胀 ──思虑过度,损伤心脾。 伴抑郁易怒 ──肝失疏泄,宗筋弛缓。 伴肢体困重,苔黄腻 ──湿热下注,宗筋弛纵。 暴受惊恐之后阳痿 ──惊恐伤肾。 假性阳痿──心理紧张、心灵创伤、传统观念、工作过度劳累、讨厌配偶,等等。
(十一) 遗精、滑精、梦遗 遗精:尚未性交而精液遗泄。 梦遗:梦中性交而遗精。 滑精:清醒时精液无意识流出。 遗精、梦遗: 1.失眠多梦,腰膝酸软─肾阴亏虚,相火扰动精室 2.过劳更甚,心悸失眠,纳呆腹胀者 ─心脾两虚,气不摄精 3.频作,甚则 滑精 ,腰膝酸软,面白,头晕耳鸣 ─肾气亏虚,精关不固 4.小便混赤,苔黄腻─湿热下注,扰动精室
五、问耳目
㈠ 问 耳
1. 耳鸣、耳聋 、重听 患者自觉耳内鸣响,如闻蝉鸣,或如潮声,妨碍听觉的,称为耳鸣。 患者有不同程度的听力减退,甚至听觉丧失,称为耳聋。 听力减退,听音不清,声音重复,称为重听。
耳鸣耳聋: 实证 ─ 突发耳鸣,声大如潮,按之尤甚,或新起暴聋者──多属肝气、肝火上攻、肝阳上亢,或痰湿上蒙清窍、气血瘀阻、风邪上袭,或药毒损伤耳窍。 虚证 ─ 渐起耳鸣 ,声细如蝉, 按之 可减,或耳渐失聪而听力减退者──多 属肾精亏虚,或脾气亏虚,清阳不升, 或肝阴、肝血不足,耳窍失养。
日久渐致重听──以虚证居多。常因肾之精气虚衰,耳窍失荣所致。多见于年老体弱的患者 重 听: 日久渐致重听──以虚证居多。常因肾之精气虚衰,耳窍失荣所致。多见于年老体弱的患者 耳骤发重听──以实证居多。常 见于痰浊上蒙,或风邪上袭耳窍
3.耳胀、耳闭 耳胀是指自觉耳内胀闷不适的症状。 耳闭是指耳内胀闷,且有堵塞感,听力减退的症状。(肝气.肝火.肝胆湿热) 耳闭是指耳朵似被蒙住。(痰湿上蒙) 两者都可因风邪侵袭,经气痞塞,或痰湿蕴结于耳,或邪毒滞留,气血瘀阻所致。
㈡ 问 目 1.目痛 实证─痛剧 目痛难忍,兼面红目赤,口苦,烦躁易怒者─(肝气)肝火上炎。 ㈡ 问 目 1.目痛 实证─痛剧 目痛难忍,兼面红目赤,口苦,烦躁易怒者─(肝气)肝火上炎。 目赤肿痛,羞明多眵─风热上扰,多为暴发火眼或天行赤眼。 虚证─痛微 目微赤微痛,时痛时止并感干涩者─阴虚火旺。
2.目眩 头 晕
3. 目昏、雀盲、歧视 目昏:一般即头昏。 雀盲:白昼视力正常,每至黄昏视物不清,如雀之盲。又称雀目、鸡盲、夜盲。 歧视:视一物成两物。 肝肾亏虚,精血不足
4.目痒 是指眼睑、眦内或目珠有痒感,轻者揉拭则止,重者极痒难忍。 目痒甚者,畏光流泪,并有灼热之 感─肝经风热初起。 两目微痒而势缓者──血虚生风。
六、问睡眠 “阳入于阴则寐,阳出于阴则寤。” 此外还和气血的盛衰及心肾功能相关。
㈠ 失 眠 经常不易入睡,或睡而易醒,或易惊醒,甚至彻夜不眠,常伴见多梦。 原 因: 一、一切虚实的火热证,可夹湿夹痰; ㈠ 失 眠 经常不易入睡,或睡而易醒,或易惊醒,甚至彻夜不眠,常伴见多梦。 原 因: 一、一切虚实的火热证,可夹湿夹痰; 二、心气、血亏虚;心肾不交证; 三、胃不和则卧不安; 四、非疾病因素:心事、内衣、床被、环境嘈杂、脑娱过度、睡前用脑过度、天气、异地、不勤洗头等等。
㈡ 嗜 睡 伴头目昏沉,胸闷脘痞,苔白腻─痰湿内盛; 饭后欲睡,常兼神疲倦怠,食少纳呆─脾气虚; 蜷卧畏寒,脉沉微,肢厥─肾阳大衰; ㈡ 嗜 睡 伴头目昏沉,胸闷脘痞,苔白腻─痰湿内盛; 饭后欲睡,常兼神疲倦怠,食少纳呆─脾气虚; 蜷卧畏寒,脉沉微,肢厥─肾阳大衰; 药后觉舒,立欲酣睡─药大中病情; 防止是半昏迷状态 (醒后不能正确回答问题);
七、问饮食口味
㈠ 渴 与 饮
1.口不渴饮 无明显燥热症状的病证 燥热证极早期,津未伤
2.口渴能饮 阴津不足;(见后) 脾虚不升津;(见后)
(1)口渴咽干,鼻干唇燥,发于秋季者 ─多因燥邪伤津所致 (1)口渴咽干,鼻干唇燥,发于秋季者 ─多因燥邪伤津所致 (2)口干微渴,兼发热,脉浮数 ─多见于温病初起,伤津不甚
(3)大渴喜冷饮,兼有面赤,汗出,脉洪数者 ─ 里热炽盛 ,津液大伤 严重腹泻,或汗、吐、下及 利尿太过,耗伤津液,亦可导致 大渴引饮。
(4)口渴咽干,夜间尤甚,颧赤盗汗,五心烦热者 ─阴虚津亏,虚火内炽
(5)口渴多饮,小便量多,多食易饥,体渐消瘦者 ─ 消渴病 (两种) 小儿夏季见之,且无汗或少汗、发热者,为夏季热。
(6)口渴饮水不多,兼身热夜甚,心烦不寐,舌红绛 ─ 温病入营分 邪入营分,蒸腾营阴上承,故口不甚渴,饮水不多。
3.口渴不能饮,不欲饮 兼见身热不扬,头身困重,脘闷,苔黄腻─ 湿热证; 兼见脘痞苔腻─ 痰湿中阻; 兼见振水声─ 水停中焦; 兼见小便难出─ 水蓄膀胱; 兼见唇面舌黯─ 瘀血内停; 兼见舌光红无苔─ 阴虚;
㈡ 食欲与食量 食欲是指进食的要求和对进食的欣快感觉,食量是指实际的进食量。
1.食欲减退 不欲食、纳呆。 除胃火与脾虚消渴以外 的一切脾胃病皆有可能致不欲食。 其他病食欲减退,不一定是脾胃本身的病变。 常见的如: 兼有神疲倦怠,面色萎黄,食后腹胀者─脾气虚。 脘腹胀闷,头身困重,苔(黄)腻─湿(热)邪困脾,脾失健运。 脘腹胀闷,嗳腐食臭者─食积。
2.厌 食 厌恶食物,或恶闻食味,或称为恶食。 厌食,兼嗳气酸腐,脘腹胀满──食积 停滞胃腑,腐熟不及。 厌食油腻之物,脘闷呕恶,便溏不爽,肢体困重──湿热 蕴脾,脾失健运。 厌食油腻厚味,伴胁肋胀痛灼热,身热不扬,口苦泛恶──肝胆湿热内蕴,疏泄失职,脾运不健。 孕妇若有厌食反应,一般还算正常。严重者为妊娠恶阻。
3.消谷善饥 食欲过于旺盛,进食量多,食后不久即感饥饿。或称多食易饥。 证型:胃火;脾虚消渴。 多食易饥,却仍贫血面黄──胃强脾弱。
4.饥不欲食 大多数为胃阴虚。 蛔虫内扰,亦可见饥而不欲食的症状。
5.偏嗜食物或异物 嗜食生米、泥土等异物─ 小儿虫积。 亦可见于饮食中微量元素缺乏。 偏食肥甘,易生痰湿;偏嗜生冷,易伤脾胃;过食辛辣,易病燥热。 妇女妊娠期间,偏嗜酸辣等食物,一般不属病态。
6.食量变化 疾病过程中,食欲逐渐恢复,食量渐增 ─ 胃气渐复,疾病向愈之兆 食欲逐渐不振,食量渐减 ─ 脾胃功能逐渐衰弱,病情加重 久病或重病患者,一般食少无味,甚至不能食,如突然欲食或暴食,称为“除中” ─ 假神,脾胃之气败绝
㈢ 口 味
1.口淡 脾 胃 虚 弱 寒 湿 中 阻 寒 邪 犯 胃
2.口苦 一切实火证 肝胆病
3.口 甜 舌苔黄腻──湿热蕴结脾胃 仅食少神疲──脾气虚
4.口 酸 口泛酸水──肝胃同病;水停中焦;喝水太多。 口中酸馊腐秽气── 食积
5.口(干)涩 多与舌燥同时出现 ─燥热伤津
6.口 咸 肾阳虚 寒水上泛
7.口粘腻 痰 或 湿 吃饭较多又未嗽口而直接就寝
八、问二便 应注意询问大小便的性状、颜色、气味、时间、量的多少、排便次数、排便时的感觉以及兼有症状。这里着重介绍二便的性状、次数、便量、排便感等内容。
㈠ 大 便 健康人一般每日大便一次,成形不燥,干湿适中,排便通畅,多呈黄色,便内无脓血,粘液及未消化的食物等。
1.便次异常 ⑴ 便 秘 胃肠有热、阴津亏损、血虚、精亏、阳虚、气虚、寒凝、气滞、癥块阻结、习惯性便秘。 肛门疾病、过服止泻药或温燥之品、腹部 手术后、长期卧床等均可出现便秘。
⑵ 泄 泻 风寒、(寒)湿(热)(食物不洁)、脾阳虚、肾阳虚、脾气虚、水饮、热毒、痛泻、食积日久、。
2.便质异常
⑴ 完谷不化: 脾阳虚或脾肾阳虚
⑵ 溏结不调: 大便时干时稀 ─肝脾不调、肝胃不和 大便先干后稀──脾气虚
(3) 便 血 或单纯下血,或便黑如柏油状。 脾阳气虚不统血; 胃肠积热灼络; 痔疮 肛裂 若便血紫黑或暗红,或如柏油状──远血,多因胃、小肠出血; 若便血鲜红,血附于大便表面或于便前滴出, ──近血,多见于肛门或直肠部病变。
(4) 脓血便 大便中夹有脓血、粘液、粘冻,多见于痢疾(寒湿、湿热、气虚夹湿)和肠癌。
3.排便感异常 ⑴ 肛门灼热 湿热泄泻、热利,或热结旁流
⑵ 里急 后重: 腹痛窘迫,时时欲便,肛门重坠,便出不爽。 ──湿热痢疾,肠道气滞
⑶ 排便不爽: 即排便不通畅,有滞涩难尽之感。 黏滞不爽,冲不尽 ──(寒)湿(热) 腹痛欲便而排出不爽,兼抑郁易怒,腹胀矢气 ──肝郁气滞 便泄不爽,夹有未消化食物,酸腐臭秽难闻,泻后腹痛减轻 ──伤食泻
⑷ 大便失禁: 是指并无严重腹泻的情况下,清醒时大便不能控制,滑出不禁,甚则便出而不自知。 ──脾或肾极虚,肛门失约。
⑸ 肛门下坠 即肛门有下坠之感,甚则脱肛,并于劳累或排便后加重 ─脾虚中气下陷 久泻或久痢不愈更易导致。
㈡ 小 便
1.尿量异常 ⑴ 尿量增多 伴小便清长者──虚寒证 消渴病(消瘦,多饮、多食、多尿)
⑵ 尿量减少: 热盛津伤; 汗、吐、泻伤津; 肺、脾、肾功能失常,致水肿等; 其它尿路阻塞;
2.尿次异常 ⑴小便频数 新病小便频数,短赤而急迫 ──膀胱湿热,气化不利。 常见于淋病类疾病(22页顶部)。 小便频数无痛,(量多)色清,夜间更多见──肾不化气,膀胱开阖失司。老人更常见。
⑵癃闭: 小便不畅,点滴而出为癃;小便不通,点滴不通为闭,一般统称为癃闭: 实证 ─ 湿热下注,或有瘀血、结 石,或肺气壅滞,或阴部手术 虚证 ─ 肾不化气,或肾阳虚水肿
3.排尿感异常 ⑴ 尿道涩痛 常见于各种淋证(22页)。膀胱肿瘤?
⑵ 余沥不尽 肾气虚,推动无力
⑶小便失禁 肾气不固 膀胱虚寒 脾虚气陷 昏迷
⑷ 遗 尿 肾气不固 膀胱虚寒 脾虚气陷 肝经湿热
咯 血 肺痨(肺阴亏虚) 肺热壅盛 痰热壅肺 肝火犯肺 支扩? 肺癌?
吐 血 胃火 肝火犯胃 血瘀 脾气虚
涎多(透明) 口流清涎量多──脾胃虚寒 口中时吐黏涎──脾胃湿热 小儿口角流涎,涎渍颐下,名滞颐 ──脾气虚;胃热;虫积 睡中流涎──脾气虚;胃热;食积;痰热
唾多(不透明) 胃中虚冷,或肾阳不足,水邪上泛 胃有宿食,或湿邪留滞,唾液随胃气上逆
九、问妇女 对妇女的问诊,还应注意 经、带、胎、产、哺 等情况。 妇女经带等异常,不仅是妇科常见疾病,也是全身病理变化的反映。因而即使一般的病也应询问月经带下情况,作为诊断妇科或其它疾病的依据。
㈠ 月 经 性发育成熟的女子有规律的周期性子宫出血。一般每月一次,信而有期,故又称月讯、月水或月信。 ㈠ 月 经 性发育成熟的女子有规律的周期性子宫出血。一般每月一次,信而有期,故又称月讯、月水或月信。 正常月经周期约28天左右行经一次。但若从一开始就固定为一个时间段(20~90天之间),亦属正常 行经期一般3─5天。经量中等,经色正红,血块很少(为紫红), 经质不稠不稀 健康女子,一般11~14岁左右月经便开始来潮,称为初潮。47~52岁绝经。
黑 块 证 型 周 期 经 期 经 量 经 色 经 质 伴见症状 1精亏 长 短 少 (--) 腰酸膝软 2冲任虚损 长短 多少 3气虚 多 暗 稀 神疲少气懒言,舌淡有齿痕 4阳虚 身畏寒,舌淡胖 5血虚 各“白”(下眼睑) 6阴虚 红 稠 舌(红)少苔无苔,脉细(数),五心热,盗汗等 7血热 舌红苔黄燥,小便黄,口干口苦,眠不实 8湿热 舌红苔黄腻,小便黄,口粘腻,黄带有味 9寒湿 舌淡苔白腻,小腹冷,白带多或黑带,脉有力 10寒凝 舌淡苔白,小腹冷痛(尤其经时),脉有力 11肝郁气滞 头目乳胁少腹有一二处胀闷,情绪压抑,或易生气 12瘀血 黑 块 舌暗,或有瘀点瘀斑,或舌底络脉青紫增粗变长 13痰湿 可苔腻、脉滑或弦,或“一切正常”
痛 经 正值经期或行经前、后,出现周期性小腹疼痛,或痛引腰骶,甚至剧痛不能忍受,又称为经行腹痛。 肝郁气滞─经前或经期小腹胀痛,乳房胀 血瘀─经前或经期小腹刺痛 湿热─平素带下黄稠臭秽 寒凝─经时小腹冷痛剧烈 肾阳虚─经时小腹冷痛,温敷可消、舌淡胖、腰酸 肾精亏─经时或经后小腹隐痛或腰酸 血虚─经时或经后小腹隐痛,各“白”明显 气虚、阴虚少见
㈡ 带 下 是指妇女阴道内的一种少量乳白色、无臭的分泌物,具有润泽、保护的作用。问带下,应注意量的多少,色质和气味等。
腰酸膝软 神疲少气懒言,舌淡有齿痕 舌红苔黄腻,小便黄,口粘腻 舌淡苔白腻,小腹冷 舌瘀象 舌红苔黄燥,小便黄,口干苦 证 型 量 色 质 味 伴见症状 1肾气不固 多 白、黄 稀(--)稠 无 腰酸膝软 2中气下陷 稀 神疲少气懒言,舌淡有齿痕 3湿热 黄 稠 浓 舌红苔黄腻,小便黄,口粘腻 4寒湿 白 稠(--) 微 舌淡苔白腻,小腹冷 5瘀血 (-) 暗红 舌瘀象 6血热 黄、红 舌红苔黄燥,小便黄,口干苦 7寒凝 白、黑 (--) 小腹冷,脉有力,舌淡不胖大 8阳虚 稀如水 身畏寒,舌淡胖,脉无力 腰酸 9肝郁气滞 白、红 头目乳胁少腹一二处胀闷,情绪压抑
若绝经后仍见赤白带淋漓不断者,可能由癌瘤引起。
十 问小儿 实际上是问大人 (项目见教材)