前 置 胎 盘 Placenta previa 附一院 妇产科 宋欣燕

产 科 急 症 ： 产前出血（antepartum hemorrhage） 脐带脱垂（prolapsed cord） 肩难产（shoulder dystocie） 羊水栓塞（amniotic fluid embolism， AFE） 子宫破裂（uterine rupture） 产后出血（postpartum hemorrhage） 其他：胎儿宫内窘迫、子痫等

Obstetrics is “bloody business” Even though the maternal mortality rate has been reduced dramatically by hospitalization for delivery and the availability of blood for transfusion, death from hemorrhage remains prominent in the majority reports. From willams obstetrics

前 置 胎 盘 出 血

教学目标 掌握 前置胎盘的临床表现、诊断要点及处理原则 熟悉 前置胎盘的定义及分类 能准确识别本节的英文专业名词 了解 前置胎盘的高危因素及其对母儿的危害性

前置胎盘是产前出血的重要原因之一; 可危及母儿生命; 分娩时前置胎盘的发生率： 国内报道为 0.24%～1.57%， 国外报道为 0.5%～0.9%。

What is placenta previa？ normal abnormal

definition ，胎盘附着于 ，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部，称前置胎盘(placenta previa)。 妊娠28周后 子宫下段

正常胎盘和前置胎盘 ——胎儿的被子和坐垫

胎盘 妊娠28周后子宫下段逐渐形成，原呈前置状态的胎盘可被动向上迁移而成为正常位置的胎盘。 妊娠28周前，胎盘几乎占据宫壁面积的一半。

什么是子宫下段呢？ 妊娠子宫 非孕子宫 子宫峡部 子宫下段

病 因 病因尚不清楚。高龄孕妇（>35岁）、经产妇、吸烟或吸毒妇女为高危人群。 1、子宫内膜病变或损伤 原 因 2、胎盘异常 病 因 病因尚不清楚。高龄孕妇（>35岁）、经产妇、吸烟或吸毒妇女为高危人群。 1、子宫内膜病变或损伤 原 因 2、胎盘异常 3、受精卵滋养层发育迟缓

病 因 子宫内膜的病变或损伤 多次人流 多次刮宫 产褥感染 瘢痕子宫 子宫内膜炎/ 萎缩性病变

病 因 胎 盘 异 常 副胎盘 双胎胎盘

病 因 受精卵滋养层发育迟缓 受精卵正常着床 受精卵着床于子宫下段

classification 1.完全性前置胎盘 complete placenta previa； 2.部分性前置胎盘 partrial placenta previa； 3.边缘性前置胎盘 marginal placenta previa。 ★ 胎盘附着于子宫下段，接近(<2cm)但未达到宫颈内口者称低置胎盘(low-lying placenta) 。

据胎盘下缘与宫颈内口的关系进行分类：

据凶险程度进行分类：

clinical manifestation 1. 症状：无痛性阴道流血 突发性 无痛性 无诱因

机 制 子宫下段逐渐形成 妊娠晚期 胎盘与其附着处错位、 剥离，血窦破裂出血 胎盘不能相应的伸展 临产后

无痛性阴道流血 部分性 边缘性 完全性

★ 部分性及边缘性前置胎盘患者胎膜破 裂后，若胎先露部很快下降，压迫胎盘 可使出血减少或停止。 无痛性阴道流血 ★ 部分性及边缘性前置胎盘患者胎膜破 裂后，若胎先露部很快下降，压迫胎盘 可使出血减少或停止。 ★ 合并胎盘植入者可不出血。

clinical manifestation 2.体征： 一般情况与阴道流血量及流血持续时间呈正比：贫血貌，严重时出现面色苍白，四肢发冷，脉搏细弱，血压下降等休克表现。 警惕胎盘植入

体征 腹部检查： 子宫大小与停经月份相符； 子宫无压痛，宫缩间歇期能放松； 胎位异常； 出血多时可出现胎心异常； 前壁胎盘时可在耻骨联合上方闻及胎盘血流杂音。

产时产后出血 植入性胎盘 贫血及感染 对母亲 对胎儿 围产儿不良预后

Diagnosis？ 病史 临床表现 辅助检查 有多次刮宫或多次分娩史等； 妊娠晚期或临产后突发无痛性阴道流血；

diagnosis 辅助检查 产后检查 胎盘和胎膜 影像学检查

diagnosis 1、影像学检查 B超： 金标准 阴道超声更准确 诊断需考虑孕周 MRI。

diagnosis 完全性

diagnosis 2、产后检查胎盘和胎膜 胎盘边缘有陈旧性紫黑色血块 胎膜破口距胎盘边缘距离

鉴别诊断 胎盘早剥 前置血管破裂 胎盘边缘血窦破裂 阴道壁病变、宫颈病变引起的出血

胎盘早剥 疼痛+ 失血

前置血管：胎膜上的血管位于胎儿先露前方，跨越宫颈内口或接近宫颈内口。

宫 颈 病 变 宫颈病变也可能是阴道出血的来源

处 理 原则是抑制宫缩、止血、纠正贫血和预防感染。 凶险性前置胎盘需在有条件的医院处理。 具体情况具体分析。

期待疗法 终止妊娠 紧急转运

1.期待疗法 延长孕周 目的 促胎肺成熟 提高围生儿存活率

1.期待疗法 孕妇 一般情况良好 阴道流血不多 指征 胎儿存活 孕周＜34周 胎儿体重＜2000克 胎儿

1.期待疗法 侧卧位，保持孕妇良好情绪； 避免刺激：绝对卧床休息、禁止性生活、肛查、阴道检查、灌肠等任何刺激； 抑制宫缩：硫酸镁、利托君等； 促胎肺成熟：地塞米松； 必要时给予镇静剂； 纠正贫血； 预防感染。

2. 终止妊娠 尽量延长孕周至36w。 无或少量阴道流血 胎肺不成熟者，短时间促肺成熟后终止妊娠。 较多阴道流血 危及孕妇生命时，不论胎龄大小均应立即剖宫产。 大量阴道流血

2. 终止妊娠 剖宫产 (cesarean section) 方式 阴道分娩 (vaginal delivery)

2. 终止妊娠 1）剖宫产： 完全性前置胎盘 部分性和边缘性前置胎盘出血较多且短时间无法经阴道分娩者 胎心、胎位异常

★ 剖宫产术前备血、术中预防产后出血： 宫缩剂、外科缝扎、结扎子宫动脉、B-lynch缝合、子宫切除 抢救新生儿的准备。

2. 终止妊娠 2）阴道分娩： 边缘性前置胎盘 出血不多 头先露 无头盆不称及胎位异常 宫颈口已开大、估计短时间内分娩者

3. 紧急转送 输液输血 抑制宫缩 护送转院

预 防 采取有效的避孕措施； 避免多次人工流产及刮宫损伤； 预防感染； 发生妊娠期出血时，应及时就医，及早作出诊断和处理。

宫颈管长度、宫颈口的形状及有无血 窦可以作为前置胎盘是否会发生产后大出 血的预测。 脐动脉血流（S/D）是监测前置胎盘 患者一个有用的超声辅助工具。 宫颈管长度、宫颈口的形状及有无血 窦可以作为前置胎盘是否会发生产后大出 血的预测。

思考题 1、前置胎盘定义及分类？ 2、前置胎盘的典型症状是什么？ 3、前置胎盘期待疗法的主要措施？

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