脑出血病人的护理 姚桂莲 南昌大学第一附属医院神经内科

一、脑血管疾病定义 1、“脑血管疾病”(CVD)是指由于各种脑血管病变所引起的脑功能障碍。 2、“脑卒中”（stroke）是指急性脑循环障碍，迅速出现局限性或弥漫性脑功能缺失征象的脑血管性临床事件。

二、脑血管疾病的分类： 1、依病理性质可分为缺血性性卒中和出血性卒中，前者又称脑梗死，包括脑血栓形成和脑栓塞；后者包括脑出血和蛛网膜下腔出血。 2、依神经功能缺失症状持续，将＜24h称为短暂性脑缺血发作（TIA），超过24h称为脑卒中。

三、脑血液供应 1、颈内动脉系统（前循环）—起自颈动脉 2、椎－基底动脉系统（后循环）—双侧椎动 进入大脑后，依次分为：眼动脉、脉络膜前动 三、脑血液供应　 1、颈内动脉系统（前循环）—起自颈动脉 　进入大脑后，依次分为：眼动脉、脉络膜前动　　 　脉、大脑前动脉、大脑中动脉——供应大脑半球 　前3/5部分血液和眼部血液。 2、椎－基底动脉系统（后循环）—双侧椎动　 　脉，经过枕骨大孔，进入大脑汇合成基底动脉— 　—供应大脑半球后2/5部分血液，小脑和脑干的血 　液。 　脑底动脉环——由两侧大脑前动脉之间由前交通　　 　　动脉，两侧颈内动脉与大脑后动脉之间由后交通　 　　动脉连接起来。

椎基A系

四 脑血管病病因 一.血管壁病变 动脉硬化, 动脉炎, 先天性异常, 血管损伤, 肿瘤等。 二.血液动力学改变 四 脑血管病病因 一.血管壁病变 动脉硬化, 动脉炎, 先天性异常, 血管损伤, 肿瘤等。 二.血液动力学改变 高血压, 低血压, 心律异常, 心功能障碍 三.血液成分改变 粘滞度升高, 凝血机制障碍, 各种原因所 致的高凝状态。

五 危险因素 1. 高血压: 公认的重要的危险因素, 特点是 不论收缩压还是舒张压 不论性别与年龄 升高水平与危险性呈直线关系 五 危险因素 1. 高血压: 公认的重要的危险因素, 特点是 不论收缩压还是舒张压 不论性别与年龄 升高水平与危险性呈直线关系 合并心脏或眼底动脉硬化异常者危险性 更高 中风发病、患病率地理分布与高血压地理 分布一致

危险因素 2. 心脏病: 3. TIA: 小中风,是完全性中风的先兆 4. 血脂水平: 　各种心脏损害-冠心, 风心, 心衰, 心电图异常, 心　 　　脏扩大, 房室传导阻滞, 慢性非风湿性房颤 3. TIA: 　小中风,是完全性中风的先兆 4. 血脂水平: 　高LDL,、胆固醇、甘油三酯与A粥样硬化有关 　低胆固醇增加出血性中风的危险性

危险因素 5. 糖尿病 能增加冠状A、股A、脑A粥样硬化的易患 性糖耐量异常者动脉粥样硬化性血栓性脑 梗死的危险性是非糖尿病的2倍，对女性作 　性糖耐量异常者动脉粥样硬化性血栓性脑　 　梗死的危险性是非糖尿病的2倍，对女性作 　用大于男性 6. 肥胖 　通过血压升高,糖耐量异常及其他产生影响

危险因素 7. 家族史 父或母患卒中的家族史与卒中危险性近1.5倍的增加有关 8. 同型半胱氨酸血症 　父或母患卒中的家族史与卒中危险性近1.5倍的增加有关 8. 同型半胱氨酸血症 　同型半胱氨酸水平升高已被确认为动脉粥样硬化的一重要原因 9. 超重 　与中风关系未定。体重变化与血压改变有关，体重超标20%为肥胖，患高血压，糖尿病，冠心病的危险性明显增加。

危险因素 10. 吸烟 可提高纤维蛋白元含量、增加血粘度及血管壁的损伤，尼古丁刺激交感神经使血管收缩，血压升高。 直接减少脑血流量和灌注量。 　可提高纤维蛋白元含量、增加血粘度及血管壁的损伤，尼古丁刺激交感神经使血管收缩，血压升高。 　直接减少脑血流量和灌注量。 11. 饮酒 　酗酒可升高血压,增加甘油三酯含量,诱发非缺血性心脏病和阵发性房颤。可增加血小板聚集，活化凝血瀑布，导致反跳性血小板增多。

危险因素 12. 口服避孕药: 通过诱导血小板凝集能力的增强和改变凝血因子(促进血栓形成)使凝血过程得到加强。 13. 体力活动减少 降低血压与体重，脉率；升高高密度脂蛋白水平和降低低密度脂蛋白水平；降低血小板的凝集功能；增加胰岛素的敏感性和提高葡萄糖耐量；促进有助于改变饮食习惯的生活方式的形成和促进戒烟等。

危险因素 14. 心理社会因素 紧张，应激，焦虑，抑郁，沉闷等 不良的心理社会因素可导致CNS兴奋性增高，肾上腺-交感系统亢进，肾上腺皮质激素分泌增加，脂代谢紊乱和全血黏度增高

六、脑出血（定义）： 指原发性非外伤性脑实质内出血， 占全部脑卒中的10℅－30℅。

病因及发病机制： 2、发病机制：脑出血的发病主要是在原有高血压和脑血管病变的基础上，用力和情绪激动等外加因素使血压聚升所致。 　　1、病因：以高血压合并小动脉坏死最常见； 　　2、发病机制：脑出血的发病主要是在原有高血压和脑血管病变的基础上，用力和情绪激动等外加因素使血压聚升所致。 （1）长期高血压使脑小动脉形成微动脉瘤。 （2）高血压引起脑动脉痉挛，造成脑组织缺血，缺氧，坏死，发生点状出血和脑水肿。 （3）豆纹动脉——自大脑中A近端呈直角分出，受高压血液冲击易发生粟粒状动脉瘤——是脑出血最好发部位，其外侧支称为出血动脉。

临床表现： 一般表现： （1） 50-70岁多发； （2）有高血压病史 （3）活动和情绪激动时发生； （4）数分钟到数小时内达高峰； （5）头痛、呕吐、意识障碍、 大小便 失禁等。

常见的临床类型及特点： 由于出血的部位不同， 临床表现各异： 基底节区出血： 脑叶出血： 脑桥出血： 小脑出血： 脑室出血：

基底节区出血：约占全部脑出血70%， ⑴壳核出血：约60% ，主要是豆纹动脉外侧支破裂，累及内囊而出现三偏症状，双眼不能向病灶对侧凝视（三偏+凝视麻痹）。出血量小时（＜30ml）症状轻，预后好，出血量大时（＞30ml），临床症状重，可出现占位效应——脑疝。 ⑵丘脑出血： 10% , ① 深浅感觉均有障碍 　　 ②上视障碍或凝视鼻尖，无反应性小瞳孔等。 ⑶ 尾状核出血：较少见，表现为头痛、 呕吐及轻度脑 膜刺激征，无明显瘫痪。

脑叶出血：占15% 1、顶叶：最常见，可见偏身感觉障碍、空 间构像障碍； 2、额叶：可见偏瘫、表达性失语（口语表 达障碍）、摸索等； 3、颞叶：可见感觉性失语（口语理解障 碍）、精神症状； 4、枕叶：对侧偏盲。

痹，对侧肢体瘫痪），大量出血 （＞10ml）出现昏迷、高热、呕吐、 瞳孔针尖样小——48小时内死亡。 晕、呕吐、无肢体瘫痪。 性。 ●脑桥出血：多出现交叉瘫（病变侧脑神经麻 痹，对侧肢体瘫痪），大量出血 （＞10ml）出现昏迷、高热、呕吐、 瞳孔针尖样小——48小时内死亡。 ●小脑出血：起病突然，出现头痛、眩　 　　　　　　晕、呕吐、无肢体瘫痪。 ●脑室出血：头痛、呕吐、脑膜刺激征阳 性。

辅助检查： ●头颅CT——高密度影 ●核磁共振——CT不能辩认的小 脑和脑干的出血 ●脑脊液检查 ●脑血管造影检查

丘脑出血 壳核出血

脑叶出血

脑室出血 脑干出血 小脑出血

治疗： （一）内科治疗:脑出血急性期治疗原则是： 防止再出血，控制脑水肿，维持生命功能和防止 并发症。 1、紧急处理： 病人到达医院后，常规建立静脉通道。给 予生理盐水或林格氏液维持正常的容量。 保持气道通畅，维持好呼吸循环，常规吸 氧，密切观察病人的意识及神经系统体征。 2、控制高血压：对高血压性脑出血，应及时应用 适当的降压药物，以控制过高血压，使 之逐渐下降至脑出血前原有的水平。

3、控制脑水肿，降低颅内压 （2）速尿注射液：每次20—40mg静推，每2—8小时一次，可与甘露醇交替使用。 （1）甘露醇：125—250ml快速静滴，每天4—6次，使用时间随病情而定。 （2）速尿注射液：每次20—40mg静推，每2—8小时一次，可与甘露醇交替使用。 （3）甘油制剂：甘油果糖250ml静滴，每天3—4次，或与甘露醇交替使用。 （4）胶体渗透压：白蛋白50ml，每天1—2次静滴，可较持久的降低颅内压。

4 预防癫痫发作：可选用苯妥英钠或卡马西平。 5 体温的处理：维持正常体温，超过38.5度应予降温。 6 止血药 的应用 （1）安络血 （2）止血敏 （3）止血芳酸 7 抗菌素治疗和神经保护剂的使用

8、并发症防治：如感染、应激性溃疡、褥疮等。 9、外科治疗: 指征:大脑半球深部或脑叶血肿　　 　　30ml以上,小脑半球血肿15ml以上或有梗　　　　　　　　　　　　　 　　阻性脑积水、脑干受压症状等。

护理： 一、急性期护理 1、发病1—2天内禁食。 2、急性期绝对卧床休息2—4周，保持安静，不宜 长途运送及过多搬动。翻身应保护头部，动作 轻柔，以免加重出血。抬高床头15—30度，促 进脑部血液回流，减轻脑水肿。生命体征平稳 后一周开始床上进行肢体被动运动训练，时间 由5—10分钟开始，逐渐增至20—30分钟，如 无不适，可每天2—3次。 3、急性期患者给予低盐、低脂、高蛋白、高维生 素、高热量、易消化饮食。

4、食物温度适宜，对于尚能进食者，喂水、喂食不 宜过急，遇呕吐或呛咳时应暂停片刻。防止窒息 以及吸入性病炎。对于不能自口进食者给予插胃 管鼻饲流汁，每天4—5 次，每次200—300ml，如 牛奶、豆浆、藕 粉、菜汤、果汁、鱼汤或混合匀 浆膳等，定时回抽胃液，观察有无上消化 道出 血，保持口腔清洁，予口腔护理。 5、严密观察体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔及意识的 变化，并及时记录。根据病情进行监护，直至病情 稳定为止。若血压升高，脉搏缓慢，甚至呕吐，则 为颅 高压表现，立即报告医师及时降颅压处理，防止脑疝发生。

6、保持床单位干燥、整洁，保持皮肤卫生，尤 应注意眼角膜，外阴及臀部清洁，每日用温 水擦拭1—2次，卧气垫床，每2小时翻身拍背 一次，按摩骨突受压处，防止压疮产生。 7、神志不清、躁动及合并精神症状者加护栏保 护，适当约束，防止跌伤，必要时给予少量 镇静剂。 8、保持呼吸道通畅，取侧卧位或平卧位头偏向一 侧，及时清除呼吸道分泌物，合并有呼吸节律 或深度改变时，做好气管插管或气管切开的准 备。

9、 保持瘫痪肢体功能位，足底放托足板或 穿硬底鞋，防止足下垂。 10、保持大便通畅，便秘者用缓泻剂，切忌 大便时用力过度和憋气，导致再次发生 脑出血。尿潴留者应留置导尿，定时放 尿，插尿管时严格无菌操作，防止逆行 泌尿系感染。

二、恢复期护理 脑出血病人多有不同程度的偏瘫或失语等神经功能障碍，恢复期主要帮助病人进行功能锻炼，应向病人讲明，通过训练功能可逐渐改善，以取得合作，同时向家属介绍训练方法，以便出院后坚持训练。 1、偏瘫的训练 ①按摩与被动运动瘫痪肢体：对早期卧床不起病人，指导家属对其瘫痪肢体进行按摩，预防肌肉痿缩，对大、小关节作屈伸膝、屈伸肘，弯、伸手指等被动运动，避免关节僵硬。稍能活动的病人可在他人搀扶下坐在凳、椅上做提腿、伸膝和扶物站立等活动，以防止心血管病人机能减退。

②逐渐开步走路并做上肢锻炼：在第一阶段基本巩固后，可常做些扶物站立，身体左、右两侧活动，下蹲等，还可在原地踏步，轮流抬两腿，扶住桌沿、床沿等向左右侧方移动步行，一手扶人，一手扶拐杖向前步行，同时做患侧上肢平举、抬高、上举、手抓乒乓球、小铁球等运动。掌握时间不宜过分疲劳。 ③恢复日常生活能力，达到生活自理：在能自己行走后走路时将脚抬高，做跨步态，并逐渐跨门槛、走斜坡，上、下楼梯等，自己梳头、穿衣、解纽扣、写字、洗脸，逐渐达到日常生活能够自理。

2、语言的训练 ① 口语表达能力的训练： 主要是发音训练，先要进行舌肌、面肌、软腭和 声带运动的训练，以便肌肉功能得以恢复。 ② 听理解障碍的训练： 是交患者看训练者发音的口唇动作与声音的联 系，并配图以达到理解目的。 ③文字理解训练： 让患者看物或画或以指字复述的方式进行朗读训练。 ④书写的康复训练： 应从写患者姓名开始，逐渐至抄写词句，甚至写短文。语言训练要一对一训练，效果更佳。

3、心理护理 ①建立良好的护患关系，给患者以安全感、信任感、亲切感、舒适感，有效调动患者积极性、提高疗效。 ②消除患者不切实际的想法和愿望，面对现实，证实障碍，确信障碍在一定程度上有可恢复性，使患者积极配合，主动接受治疗。 ③注意患者的心理适应性，因为随着病情的康复过程，那些后遗症不再改善时，将要带着残疾回归社会、家庭，心理适应是一个突出问题，会使患者大为愤怒或者抑郁，甚至痛不欲生。护理人员应设法使患者勇于面对现实，正视未来，主动去做适合自己的工作或运动，提他们的生存质量。

中风病人康复图谱 ★阴影部代表偏瘫侧

（1）

（2）

预 防 1. 高血压必须早期发现，早期治疗，定期检查，采 取服药措施和稳定血压。 2. 发现动脉硬化，必须早期治疗，降低血脂胆 固 预 防 1. 高血压必须早期发现，早期治疗，定期检查，采 取服药措施和稳定血压。 2. 发现动脉硬化，必须早期治疗，降低血脂胆 固 醇，保持血管弹性。 3. 精神必须乐观，避免精神紧张和疲劳，防止动脉 硬化和血压上升。 4. 必须注意劳逸结合，合理安排工作，保证足够睡 眠，避免过度劳累。 5. 饮食必须清淡，少食动物脂肪或胆固醇含量高 的食物，糖也不宜过食，可吃豆类，水果，蔬 菜，鱼类等，尤其是高血压，高血脂，动脉硬化 者更为重要。

6、必须禁烟，酒。烟能加速动脉硬化，对高血 压更有害，并能引起血管痉挛。 7、保持大便通畅，避免用力大便。 8、必须注意季节变化，防寒避暑，避免血管舒 缩功能发生障碍。 9、蹲下,弯腰及卧床起身或改变体位时,动作必须 缓慢,防　止脑部一时供血不足而发生意外. 10、必须适当的坚持体育锻炼，从事力所能及的 工作,避免剧烈的运动或过度劳累.

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