第四章 妊娠期妇女的护理 Nursing Care in the Prenatal Period 王爱华（副教授） 外科与妇产科护理学教研室

第一节 妊娠生理 一、妊娠的概念 妊娠(pregnancy) ：胚胎和胎儿在母体内发育成长的过程。 第一节 妊娠生理 一、妊娠的概念 妊娠(pregnancy) ：胚胎和胎儿在母体内发育成长的过程。 卵子受精为妊娠的开始，胎儿及其附属物自母体排出为妊娠的终止。 全过程40周，10个妊娠月。

二、受精与着床 1、受精（fertilization)：精子与卵子结合的过程。受精的卵子叫受精卵，标志新生命的诞生。 2、受精卵的输送和发育：桑椹胚、囊胚 3、着床（implantation)(植入)：晚期囊胚侵入子宫内膜的过程： 定位、粘着和穿透三个阶段。

三、蜕膜的形成 底蜕膜 包蜕膜 真蜕膜 早期妊娠的子宫蜕膜与绒毛膜的关系

三、胎儿附属物的形成和功能 胎儿附属物是指胎儿以外的组织， 包括： 1、胎盘（placenta）： 2、胎膜(fetal membrane)：由绒毛膜和羊膜构成 3、脐带(umbilical cord) ：由体蒂发育而来，30～70㎝，平均50 ㎝内有1条脐静脉，2条脐动脉 4、羊水(amniotic fluid) ： 胎儿附属物示意图

1、胎盘 ①胎盘的形成：羊膜、叶状绒毛膜、底蜕膜。 ②胎盘的结构：450～650克，直径16～20厘米，后2.5厘米，月足月胎儿的1/6； ③胎盘的功能： 胎盘

胎盘的功能 ①气体交换：O2和 CO2 — 简单扩散； ②供给营养：葡萄糖—易化扩散;氨基酸、电解质、维生素—主动运输； ③排除胎儿代谢产物：替代泌尿系统； ④合成功能：激素和酶； ⑤防御功能：胎盘屏障功能有限。

胎盘的血液循环

胎盘合成的激素 人绒毛膜促性腺激素（HCG):合体滋养细胞分泌，受精后10天测出，8～10周达高峰，持续1～2周下降，产后2周消失。诊断早孕的敏感方法之一。HCG的作用： 与黄体细胞膜上的受体结合，使月经黄体发育为妊娠黄体，增加甾体激素的分泌； 促进雄激素转化为雌激素，同时刺激黄体酮的形成； 抑制植物血凝素对淋巴细胞的刺激作用，保护胚胎滋养层免受母体的免疫攻击； 刺激胎儿睾丸分泌黄体酮，促进男性性分化； 与母体甲状腺细胞TSH受体结合，刺激甲状腺活性；

胎盘合成的激素 人胎盘生乳素（HPL):妊娠2个月开始分泌，9个月达高峰，直到分娩。作用： 促进乳腺腺泡发育，促进乳腺上皮细胞合成乳白蛋白、乳酪蛋白，为泌乳做准备 促胰岛素生成，促进蛋白质的合成 抑制母体对葡萄糖的摄取和利用，使多余的葡萄糖转运给胎儿 抑制母体对胎儿的排斥作用 促胰岛素生成 雌激素和孕激素：早期由妊娠黄体产生，8～10周后由胎盘产生。 酶：催产素酶、耐热性碱性磷酸酶

2、胎膜 由平滑绒毛膜和羊膜构成； 含有甾体激素代谢所需要的多种酶，和甾体激素的代谢有关； 胎膜含有花生四烯酸的磷脂，故与分娩的发动有关。

3、脐带、羊水 脐带：由体蒂发育而来，30～70㎝，平均50㎝，1条脐静脉，2条脐动脉。 羊水：早期来自母体血清的透析液，中期以后来自胎儿尿液；羊水的吸收胎膜完成50%，另外靠胎儿的吞咽。总量800～1000ml。

四、胎儿发育 孕龄单位（gestational age）：4周； 胚胎(embryo)：妊娠开始前8周的人胚； 胎儿(fetus)：妊娠第9周以后； 新生儿身长判断的依据： 妊娠前20周：身长（cm）＝（妊娠月份）2 妊娠后20周：身长(cm)＝妊娠月份×5

2、12周末：胎儿身长9cm，体重20g。胎儿外生殖器已发育。 1、8周末：胚胎初具人形，头的大小占整个胎体的一半，可分辨出眼、耳、口、鼻，四肢已具雏形，超声可见早期胎心波动。 2、12周末：胎儿身长9cm，体重20g。胎儿外生殖器已发育。

3、16周末：胎儿身长16cm，体重100g，从外生殖器可辨别性别，已长出头发，胎儿已有呼吸运动，开始形成成人血红蛋白。

4、20周末：胎儿身长25cm，体重300g。临床可听到胎心，全身有毳毛，出生后有心跳、呼吸、排尿及吞咽功能。自20周到满28周前娩出的新生儿，称为有生机儿。

6、28周末：胎儿身长35cm，体重1000g。皮下脂肪沉积不多，皮肤粉红色，可有呼吸运动，但表面活性物质含量低，此时出生易患特发性呼吸窘迫综合症。加强护理可以存活。

8、36周末：胎儿身长45cm，体重2500g。皮下脂肪发育好，毳毛明显脱落，指（趾）甲已超过指（趾）尖，出生后能啼哭、吸吮，生活能力好，此时出生基本可以存活。

五、胎儿的生理特点 血液循环特点（见图） 1、循环系统的特点 解剖 脐静脉1条（含氧量高、营养丰富的血液） 脐动脉2条（来自胎儿含氧量低的混合血） 动脉导管:肺动脉和主动脉间，出生后闭锁形成动脉韧带 卵圆孔：左右心房之间，6个月后闭锁 血液循环特点（见图）

胎儿血液循环特点

第三节 妊娠诊断 早期妊娠（early pregnancy）：妊娠13周末以前 妊娠的分期： 早期妊娠（early pregnancy）：妊娠13周末以前 中期妊娠（second trimester）：妊娠第14～27周末 晚期妊娠（late pregnancy ）：第28周及以后。

一、早期妊娠的诊断 1、病史：停经、早孕反应、尿频 2、临床表现 乳房：增大、乳头乳晕着色，蒙氏结节。 妇科检查：子宫增大变软、阴道粘膜、宫颈充血呈紫蓝色，黑加征（Hegar’s sign)。 3、辅助检查

3、辅助检查 妊娠试验：阳性协助诊断 超声检查：快速准确 见妊娠环、胎心博动、胎动，最早7周见胎心反射。 宫颈粘液检查：仅见椭圆体不见羊齿状结晶早孕可能性大。 黄体酮试验：有出血可排除早孕。 基础体温测定：停经后体温持续18日不降早孕可能性大，3周以上可能性更大。

二、中晚期妊娠的诊断 1、病史早孕经过 子宫明显增大 触及胎体 听到胎心 胎动

2、临床表现 子宫增大：手测和尺测 胎动（fetal movement FM):18～20周开始自觉胎动，3～5次/小时。 胎心音： 120～160次/分，与子宫杂音、腹主动脉音及脐带杂音鉴别 多普勒胎心听诊仪：妊娠12周 普通听诊仪：18～20周在孕妇腹壁上听到 胎体：20周后经孕妇腹壁可摸到胎体，区分头、臀、背及四肢。

3、辅助检查 超声检查：胎儿数目、胎方位、胎心搏动、胎盘的位置、测胎头双顶径、有无畸形。 胎儿心电图：间接测定，12周后显示较规律的图形，20周后成功率高。

三、胎产式、胎先露、胎方位 1、胎势（fetal attitude）：胎儿在子宫内的姿势。 2、胎产式(fetal lie)：胎体纵轴和母体纵轴之间的关系称胎产式。 纵产式(longitudinal lie):两轴平行。 横产式(transverse lie):两轴垂直。

3、胎先露(fetal presentation)：最先进入母体骨盆入口的胎儿部分。复合先露：头先露或臀先露与胎手或胎足同时入盆。 4、胎方位(fetal position)：胎儿先露部的指示点与母体骨盆的关系。

头先露的种类

复合先露

解释胎方位相位图 后 左后 右后 左 右 左前 右前 前

胎方位的表示方法 枕骨（O）、骶骨（S）、肩胛骨（Sc） 前（A）、 后（P）、 左（L）、 右（R）、 横（T） ROA ROP ROT LOA LOP LOT RSA RSP RST LSA LSP LST R Sc A R Sc P L Sc A L Sc A

第四节 妊娠期管理 一、概述 1、产前检查：产前评估主要通过产前检查来实现，收集完整的病史资料，经过系列的体格检查，为孕妇提供连续的整体护理。 目的：明确孕妇和胎儿的健康状况，及早发现并治疗妊娠合并症和并发症，及时纠正胎位异常，及早发现胎儿发育异常。

2、围产医学与围产期 ①围生期：产前、产时和产后的一段时间。国际上对围产期的规定有4种： 围生期Ⅰ：从妊娠满28周至产后1周。 围生期Ⅱ：从妊娠满20周至产后4周。 围生期Ⅲ：从妊娠满28周至产后4周。 围生期Ⅳ：从胚胎形成至产后1周。

②围生医学（perinatology)：又叫围产医学，是研究围生期内加强围生儿及孕产妇的卫生保健，也是研究胚胎的发育，胎儿的生理病理及新生儿和孕产妇疾病的诊断和防治的科学。

二、病史 1、健康史 个人资料；过去史；月经史；家族史；丈夫健康状况等。 2、孕产史： 既往孕产史、本次妊娠的经过 3、预产期的推算 (expected date of confinement,EDC):

末次月经（last menstrual period,LMP)的第一天起， 月份减3或加9，日数加7，如为阴历日数加15。 记不清末次月经的根据早孕反应的时间、胎动开始时间、子宫高度估计。 举例：某妇女的LMP为2003年8月10日（阳历），其EDC是何时？

三、身体评估 1、全身检查 2、产科检查 ① 腹部检查（视诊、触诊、听诊） ②骨盆测量（内测量、外测量） ③阴道检查 ④肛诊 ⑤绘制妊娠图

1、全身检查 发育、营养、精神状态、身高、步态 心肺、乳房、脊柱、下肢有无畸形 血压：孕妇血压不超过140/90mmHg或与基础血压相比升高不超过30/15mmHg。 体重：增加不超过500g/周。

2、产科检查 ①腹部检查 视诊：腹形及大小，妊娠纹、手术疤痕、水肿。 触诊（腹部四步触诊）：注意肌肉的紧张度，羊水多少及子宫肌的敏感性，手测宫高，尺测宫高和腹围。 听诊：注胎心和胎位的关系。

产 前 检 查

第一步：目的是了解胎儿大小、宫底部是胎头还是胎臀

第二步：目的检查腹部两侧是胎背还是胎儿四肢

第三步：目的是检查胎儿的先露部是胎头还是胎臀，同时检查先露部是否衔接

第四步：目的是进一步核实先露部是胎头还是胎臀并且是否入盆

胎 心 和 胎 位 的 关 系 图

②骨盆测量 骨盆外测量 髂棘间径：23～26㎝，入口横径长度 髂嵴间径：25～28㎝，入口横径长度 骶耻外径：18～20㎝入口前后径长度 坐骨结节间径：8.5～9.5㎝，出口横径 耻骨弓角度：90°，反映出口横大小

髂棘间径（IS）：可间接推断骨盆入口横径大小 测量方法如图

髂嵴间径（IC）：可间接推断骨盆入口横径大小 测量方法如图

粗隆间径（IT）：可间接推断中骨盆横径大小 测量方法如图

骶耻外径（EC）：可间接推断骨盆入口前后径大小 测量方法如图

出口横径（TO）：直接测量骨盆出口横径大小 测量方法如图

出口后矢状径：当骨盆出口横径小于8cm时，测骨盆出口后矢状径，当出口横径与出口后矢状径之和大于15cm时，骨盆出口没问题 测量方法如图

耻骨弓角度： 此角度可反应骨盆出口横径的宽度 测量方法如图

②骨盆内测量:用于外测量狭窄者，在孕24～36周，阴道松软时进行。 骶耻内径（对角径）：12.5～13㎝,减去1.5～2㎝即为真结合径，正常值11 ㎝。 坐骨棘间径：正常值10㎝。 坐骨切迹宽度：骶棘韧带的宽度，容纳3横指（ 5～5.5㎝ ）为正常

对角径（DC）：可间接推断骨盆入口横径 测量的方法如图

坐骨棘间径（BD）：可直接估计中骨盆横径大小 测量方法如图

坐骨切迹宽度：可判断中骨盆是否狭窄 测量方法如图

③阴道检查：孕早期阴道检查，最后1个月及临产后应避免不必要的阴道检查。 ④肛门检查：了解胎先露、骶骨弯曲度、坐骨棘、坐骨切迹宽度、骶尾关节活动度。 ⑤绘制妊娠图：将血压、宫高、、体重、腹围等填入图中绘成曲线观察动态变化。

四、心理社会评估 1、妊娠早期： 对妊娠的态度及影响因素 接受妊娠的程度：遵循产前指导的能力、与家人和丈夫的关系 2、妊娠中晚期 有无焦虑和恐惧心理 评估支持系统 其它：经济状况、居住环境、宗教信仰等。※

五、高危因素评估 年龄：﹤18岁，﹥35岁。 残疾： 遗传病史： 异常妊娠史：流产、异位妊娠、死产等。 妊娠合病症： 妊娠并发症：

六、可能得护理诊断 1、孕妇 体液过多：水肿：与妊娠子宫压迫下腔静脉或水钠潴留有关 舒适改变：与妊娠引起早孕反应、腰背痛有关 便秘：与妊娠引起肠蠕动减弱有关 知识缺乏：缺乏妊娠期保健知识

焦虑：与妊娠、担心如何胜任父母角色有关 恐惧：与妊娠、惧怕分娩时疼痛有关 自我形象紊乱：与妊娠引起外形改变有关 2、胎儿 有受伤的危险：与遗传、感染、中毒、胎盘功能障碍有关

八、护理措施 1、一般护理： 告知产前检查的意义及重要性。 预约下次检查的时间。 说明产前检查的内容。 2、心理护理 每次检查了解孕妇的心理适应程度 说明形体改变为正常生理现象 保持情绪愉快

3、症状护理 恶心、呕吐 尿频、尿急 白带增多 水肿 下肢、外阴静脉曲张 便秘 腰背痛 下肢痉挛 仰卧位低血压综合征 失眠 贫血 便秘

4、健康教育 异常症状的判断 营养指导 清洁与舒适 活动与休息 胎教 孕期自我监护 药物的使用 性生活指导 识别先兆临产

第六节 分娩的准备 一、先兆临产 假临产 胎儿下降感 见虹 二、分娩物品的准备 三、产前运动 四、注意事项 五、减轻分娩不适的方法

复习题 复合先露 fetal movement FM fetal lie fetal presentation fetal position 1、名词解释 早期反应 黑加征 围产期 先兆临产 fetal position 复合先露 fetal movement FM fetal lie fetal presentation

2、问答题 骨盆外测量有哪些经线，其起止点、正常值、意义分别是什么？ 胎盘的功能有哪些？胎盘合成哪些激素？ 简述早期妊娠的诊断？ 简述中晚期妊娠的诊断？ 骨盆外测量有哪些经线，其起止点、正常值、意义分别是什么？

3、思考与应用 孕期可能出现的症状有哪些？应如何处理？ 孕期健康教育的内容有哪些？ 脐带受压或缠绕时对胎儿有何影响？