腹满寒疝宿食病脉证治 第十 金匮教研室
概说 1、腹满：腹中胀满为主证 “阳道实，阴道虚”，实证热证多与胃肠有关，虚证寒证多与脾肾有关，或涉及肝。
2、寒疝：阴寒性的腹中疼痛证 “寒，冷也；疝，腹中痛也。”
3、宿食：脾胃功能失常，食物经宿不消而停积于胃肠所致。
合篇意义 病位——胃肠 证候——腹部胀满或疼痛 治疗——互参
腹 满
[原文1] 趺阳脉微弦，法当腹满，不满者必便难，两胠疼痛，此虚寒从下上也，当以温药服之。 [提要] 虚寒性腹满的成因与证治
趺阳脉微：中阳不足 趺阳脉弦：属肝，主寒主痛 腹满：脾胃虚寒，下焦肝寒上犯 便难：脾失肝之疏泄 两胠疼痛：肝寒循经上冲，停于两胠 治疗——温散虚寒
[原文2] 病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可下之。舌黄未下者，下之黄自去。 [提要] 腹满的虚实辨证与实证腹满的治法
虚证：脾虚气聚，按之气机得通 实证：有形实邪积结胃肠
腹满舌黄： 邪实热盛——承气类寒下 热结津枯——增液行舟 食积——消导同用
未经攻下——下 已经攻下—— 病重药轻——下 湿温、转虚——不可下
[原文3] 腹满时减，复如故，此为寒，当与温药。 [提要]论述虚寒腹满的辨证与治疗
腹满：脾胃虚寒，运化失司 时减：清阳得长，寒得温煦 复如故：浊阴复胜 治疗：温药——理中、附子理中
证型 虚寒性 实热性 病机 脾胃虚寒中气痞塞 实邪阻滞胃肠气机不通 程度 时有减轻 持续不解 触诊 按之不痛，喜温喜按 按之痛，拒按 舌 舌淡苔白滑 苔黄燥 脉 虚而迟 弦滑数 治疗 温补 寒下
[原文4] 病者痿黄，躁而不渴，胸中寒实，而利下不止者，死。 [提要] 论述寒实内结，里阳衰竭的危候
痿黄：寒实内结，脾气衰败 不渴：寒实内结 躁：胸中阴盛阳微，阴不得阳（阴躁） 下利：阳衰，脏气不固 病机——阳气欲绝，阴寒凝聚胸中 治疗——温中回阳（四逆、附子理中等）
[原文9] 病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故，厚朴七物汤主之。 [提要] 论述腹满兼表证的证治
腹满：气滞热壅，肠中实热内结 发热：外感风寒化热，在腹满之前 脉浮而数：邪热仍在表 饮食如故：病变在肠，未影响脾胃 病机——太阳表证未解，又见阳明腑实
治法——表里两解 方药——厚朴七物汤 厚朴三物汤：行气除满，泻里实热 桂枝汤：解表和营卫 去芍药：酸敛
[原文11] 痛而闭者，厚朴三物汤主之。 [提要] 论述胀重于积的腹满证治
痛而闭：里热壅滞，气机不畅，气滞重于积滞 治疗——行气导滞，通便泻热 方药——厚朴三物汤 厚朴（八两）、枳实：行气止痛消胀 大黄（后下）：泻热除滞
厚朴三物 小承气 黄朴枳；大便秘结，腹痛，脉实体实；热结气滞；泄热行气 痛而闭 下利谵语，潮热 气滞热结在肠 实热滞于阳明热结旁流 行气除满，泄热止痛 泄热导滞，通因通用 朴八枳五四两黄 朴二枳三四两黄 枳朴先煎后大黄，行气 同煎 导滞更强
[原文12] 按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。 [提要] 论述满痛在于心下，病属少阳、阳明的证治。
心下：胃脘连及两胁，少阳阳明合病 病机——少阳阳明实热 症状：郁郁微烦，往来寒热，胸胁逆满，舌苔黄，脉弦有力。
治法——和解少阳，攻下阳明 方药——大柴胡汤 柴胡、芍药、半夏、生姜：和解少阳 大黄、枳实：泄下阳明热结 大枣：安中 去参草：壅滞
热结甚：芒硝泄热通便 心下实痛、连于胁下：瓜蒌、青皮清热下气 发黄：茵陈、黄柏 呕不止：左金、竹茹清热止呕
[原文13] 腹满不减，减不足言，当须下之，宜大承气汤。 [提要] 论述积胀并重的里实证治
腹满不减：气滞与燥屎内结 减不足言：微不足道 病机——里实 治法——下 方药——大承气汤
辨证要点：痞满燥实，脉实 “承气非可轻尝之品，舌苔老黄，甚则黑又芒刺，脉体沉实，确系燥结痞满，方可用之。”——吴鞠通
厚朴七物 大柴胡 厚朴三物 大承气 表邪入里热盛于里，肠道积滞 阳明少阳合病 实热内结，气机壅滞，胀重于积 燥屎积滞于肠，积胀并重 腹满发热脉浮数，饮食如故 心下满痛，往来寒热，郁郁烦 腹部胀满疼痛，大便不通 腹满不减，痞满燥实四证全 满痛偏于中，腹病在肠道 满痛重在心下，连及两胁 满痛偏于中脘 满痛多在脐周 解表攻里 和解攻里 行气除满 攻下积滞 表里双解 泻阳明热结，攻下为次 厚朴为主，行气除满，兼通便 厚朴大黄同量
[原文10] 腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，附子粳米汤主之。 [提要] 论述脾胃虚寒，水湿内停的腹满痛证治
腹中寒气：脾胃虚寒，水湿内停 雷鸣切痛：寒气水湿，流于胃肠 胸胁逆满：寒气横逆，上犯胸胁 呕吐：胃失和降 症状：腹痛喜温喜按，呕吐清稀水饮，四肢厥冷，舌淡苔白滑，脉沉迟
治法——温中祛寒，降逆止痛 方药——附子粳米汤 附子：大辛大热，温中散寒止痛 半夏：降逆化湿止呕 粳米草枣：补益脾胃缓急
[原文14] 心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可触近，大建中汤主之。 [提要] 论述脾胃虚寒的腹满痛证治
心胸中大寒痛，呕不能饮食：寒邪挟胃气上逆 出见有头足：腹内寒气攻冲 病机——阳虚阴寒内盛，横行腹中，上逆胸胃
治法——温中健运，祛寒止痛 方药——大建中汤 蜀椒：辛热散寒降逆，安蛔 干姜：辛温散寒，合用止痛 人参：补中气 饴糖：缓中补虚
附子粳米汤 脾胃虚寒，水湿内停 胸胁逆满，雷鸣切痛 化湿降逆，散寒止痛 炮附子、半夏、草米枣 大建中汤 脾胃阳微，中焦寒甚 上冲皮起，出现有头足，不能食 大建中气，温中散寒 干姜、蜀椒、人参饴糖
[原文15] 胁下偏痛，发热，其脉弦紧，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。 [提要] 论述寒实内结的腹满痛证治
胁下偏痛：寒实内结偏于一处，阻遏气机 发热：寒实内结，阳气被郁 脉弦紧：主寒主痛 病机——寒实内结
治法——温阳祛寒散结 方药——大黄附子汤 附子：辛热温通，祛脏腑之沉寒 细辛：散寒止痛 大黄：通便（制性存用）
“ 是以非温不能己其寒，非下不能去其结，故曰宜以温药下之。 ” ——尤怡
寒 疝
[原文5] 寸口脉弦，即胁下拘急而痛，其人啬啬恶寒也。 [提要] 论述表里皆寒的腹痛脉证
寸口：主表 脉弦：主寒主痛，主肝 寸口脉弦：寒在表 胁下拘急而痛：肝经寒邪甚 病机——内外皆寒
[原文6] 夫中寒家，喜欠，其人清涕出，发热色和者，善嚏。 [提要] 论述素体虚寒之人，外感寒邪的病症
中寒家：中焦阳虚，阴寒内盛之人 喜欠：阳气不伸 清涕出：感受外寒，胁壅肺窍 发热：寒邪外束，卫阳被遏 色和：邪未犯里 善嚏：邪气尚轻，正欲祛邪外出
[原文7] 中寒，其人下利，以里虚也，欲嚏不能，此人肚中寒。 [提要] 论述里虚受寒的病证
中寒：素体里阳虚 下利：寒邪凝滞，清阳下陷 欲嚏不能：外触风寒，里阳无力抗邪外出 治疗——表里同治（理中汤加苏叶、葱白）
[原文8] 夫瘦人绕脐痛，必有风冷，谷气不行，而反下之，其气必冲，不冲者，心下则痞也。 [提要] 论述里寒证误下后的变证
瘦人：中焦虚寒，气血不足 绕脐痛：感受风冷或贪食生冷，寒凝腹中 谷气不行：寒邪犯胃，传导失职 治疗——温通
下之：更伤中阳 气上冲：正气抗拒下药之力 无气上冲：正气无力抗邪 心下痞：邪气内陷，中焦升降失常
[原文17] 腹痛，脉弦而紧，弦则卫气不行，即恶寒，紧则不欲食，邪正相搏，即为寒疝。 寒疝绕脐痛，若发则白汗出，手足逆冷，其脉沉紧者，大乌头煎主之。 [提要] 论述寒疝的病机和证治
脉弦紧：寒邪凝结 恶寒：里阳虚，卫气不能行与外 不欲食：外感寒邪，脾胃失运 绕脐痛：寒邪凝结，正邪相争 “弦紧脉皆阴也，而弦之阴从内生，紧之阴从外得。”
脉沉紧：寒邪与正气相搏，里阳大伤 手足厥冷：寒甚失温煦 白汗出：疼痛剧烈冷汗出 病机——阴寒内结
治法——破积散寒止痛 方药——大乌头煎 乌头：祛寒助阳，缓急止痛 蜜：制乌头毒性，延长药效 服法：药性峻烈，宜慎
[原文18] 寒疝腹中痛，及胁痛里急者，当归生姜羊肉汤主之。 [提要] 论述血虚寒疝的证治
寒疝：血虚气亦虚，气不足便是寒 腹中痛：脾阳虚，阴寒甚 胁痛：肝血虚，气不和 里急：筋脉失养 病机——血虚生寒，经脉失养
治法——养血散寒，温中止痛 方药——当归生姜羊肉汤 羊肉：性甘温，大补气血，血肉有情之品 当归：温润养血，活血止痛 生姜：健脾暖胃散寒
[原文19] 寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸刺诸药不能治，抵挡乌头桂枝汤主之。 [提要] 论述寒疝兼有表证的治法
腹中痛：寒气内结，经脉不通 逆冷，手足不仁：阴寒甚，阳气闭阻，厥逆不通 身疼痛：表有寒邪，营卫不和 病机——内外皆寒，表里兼病
治法——解表散寒，温中止痛(两解表里寒邪) 方药——乌头桂枝汤 乌头：祛寒止痛 桂枝汤：调和营卫解表寒
寒疝三方之比较 大乌头煎 乌头桂枝汤 当归生姜羊肉汤 寒气内结 内外俱寒 血虚内寒 阳气不行 表里皆病 大乌头煎 乌头桂枝汤 当归生姜羊肉汤 寒气内结 内外俱寒 血虚内寒 阳气不行 表里皆病 绕脐痛，发则白 腹痛逆冷，手足不仁 腹痛及胁痛里急 汗出手足厥冷， 身疼痛 脉沉紧 里寒 表里皆寒 血虚里寒 破积散寒止痛 解表散寒 养血散寒 温中止痛 温中止痛
宿食
[原文25] 脉紧如转索无常者，有宿食也。 [提要] 论述宿食的脉象
脉紧：主表寒，主宿食内停 宿食停积，气机壅滞，紧束脉道
[原文24] 宿食在上脘，当吐之，宜瓜蒂散。 [提要] 论述宿食在上脘的治疗
治法——涌吐宿食 方药——瓜蒂散 瓜蒂：味苦性升催吐 赤小豆：味酸能涌吐胸脘中实邪 香豉：宣发透泄，以助涌吐 “其高者，因而越之”
[原文21、22、23] [提要] 论述宿食在肠可用大承气汤的脉证
目的要求 1、了解三病的含义和合篇意义 2、了解宿食的脉因证治 3、掌握腹满寒疝的成因和辨证论治 4、背诵原文3、9、11、12、13、14、15、 17、 19条
思考题 1、腹满有虚实寒热之分，如何鉴别？ 2、大乌头煎和乌头桂枝汤的适应证、病机有何异同？ 3、厚朴三物与厚朴七物、大柴胡汤的适应证有何异同？ 4、大黄附子汤和大承气汤，同为泻下，是否作用相同？