其他之透析療法：CRRT、HDF、On-line monitoring、HP、HF、Plasma exchange 長庚紀念醫院 林口醫學中心 腎臟科陳永昌醫師

內容大綱 連續性腎臟替代治療 (Continuous renal replacement therapies, CRRT) 血液透析過濾 (Hemodiafiltration, HDF) 線上監測 (On-line monitoring) 血液灌洗 (Hemoperfusion, HP) 血液過濾術 (Hemofiltration, HF) 血漿分離術 (Plasma exchange, PE)

連續性腎臟替代治療 CRRT

Continuous Renal Replacement Therapy (CRRT) CAVH: Continuous arteriovenous hemofiltration CAVHD: Continuous arteriovenous hemodialysis CAVHDF: Continuous arteriovenous hemodiafiltration CVVH: Continuous venovenous hemofiltration CVVHD: Continuous venovenous hemodialysis CVVHDF: Continuous venovenous hemodiafiltration AVSCUF: Arteriovenous slow continuous ultralfiltration VVSCUF: Venovenous slow continuous ultralfiltration

HD 靜脈端 動脈端 透析液（擴散） HF 補充液（對流；後補充） 靜脈端 動脈端

連續性腎臟替代治療法之類別命名與廓清率 類別 簡稱 原理 尿素廓清率 (ml/min) 連續性動靜脈血液過濾 CAVH 對流 7-10 連續性靜靜脈血液過濾 CVVH 15-17 連續性動靜脈血液透析 CAVHD 擴散 + 少量對流 16-21 連續性靜靜脈血液透析 CVVHD 24-29 連續性動靜脈血液透析過濾 CAVHDF 擴散 + 對流 擴散：18-20； 對流：10 連續性靜靜脈血液透析過濾 CVVHDF 對流：10-13 動靜脈緩慢連續性超過濾術 AVSCUF 2-5 靜靜脈緩慢連續性超過濾術 VVSCUF

V X X

Multi-mode continuous renal replacement machine

透析液及補充液 1. 林格氏乳酸鹽溶液 2. 重碳酸鹽溶液 3. 腹膜透析液(1.5%葡萄糖乳酸鹽透析液) 前稀釋法即是在血液過濾器之前給予補充液 當過濾器易凝固或血比容大於35%以上時，建議使用前稀釋法補充。

抗凝劑使用 抗凝血劑一般使用肝素 (heparin) 活化凝血時間(Activated clotting time, ACT)大約控制在200-250秒之間 或aPTT控制在40-45秒之間 如果病人有高危險出血傾向，肝衰竭患者甚至可不必使用抗凝劑，可用前稀釋來減少透析器凝固。

適應症（腎臟相關疾病） 急性腎衰竭合併多重器官衰竭者 急性腎衰竭合併大量體液堆積或需大量輸液治療者 酸鹼平衡異常和電解質異常之矯正

適應症（非腎臟相關疾病） 鬱血性心臟衰竭之體液移除(常使用SCUF) 嚴重敗血症之輔助治療 肝衰竭患者血清氨(ammonia)之移除及肝功能暫時性支持治療 心臟外科手術後(Cardiopulmoary bypass)之體液或細胞素(cytokines)移除 燒傷患者之支持性治療 急性呼吸窘迫症(acute respiratory distress syndrome, ARDS)之治療 氨基酸代謝異常之新生兒可藉CRRT來清除高氨血症(hyperammonemia)

併發症 透析器凝固 藥物移除 養分的移除 體液不平衡 血管通路感染及出血 出血危機 電解質異常：包括低鈉血症、低磷血症及低血鉀症等 系統管路之異常如：脫落大量流血或管路不順暢而凝固

長庚醫囑 (CRRT Order) Diagnosis CVVH Solution A 3000 cc + 15% KCl __ cc IVF (500~ cc/hr) CVVH Solution B 3000 cc + 7% NaHCO3 240 cc IVF(500~cc/hr) Record I/O Q1h and Keep I/O _____ Check: BUN,Cr, Na, K, Cl, Ca, P QD; Mg QW1,4 Blood flow 120 ml/min Check ACT Q6h and Keep ACT at 200~250 sec P.S. 15% KCl 6 cc/3L 7.5 cc/3L 9 cc/3L 10.5 cc/3L 12 cc/3L 2.012 meq/L K 2.515 meq/L K 3.018 meq/L K 3.521 meq/L K 4.024 meq/L K

Desired volume change (ml/hr) 體液調節 Desired volume change (ml/hr) PAWP < 6 PAWP 6-8 PAWP 9-11 PAWP 12-14 PAWP 15-17 PAWP 18-20 PAWP 21-22 PAWP >22 + 175 ml 和告知腎臟科醫師 + 125 ml + 75 ml Zero balance  50 ml  75 ml  100 ml  125 ml 和告知腎臟科醫師

Chest radiograph demonstrated an 11-year-old female with advanced cardiac failure before and after treated with extracorporeal membrane oxygenation combined with continuous renal replacement therapy.

血液透析過濾 HDF

基本原理 血液透析過濾(HDF) = 血液透析(HD) + 血液過濾(HF) 血液透析(HD)清除中、小分子尿毒效果好 置換補充液給予體積越多，大分子清除率越高

動脈端 HD 靜脈端

必須設備 要有精確的超過濾(ultrafiltration)水份移除控制系統 要有超純(ultrapure)的透析液 最好能有雙逆滲透(double RO)或一逆滲透(RO)連接一去離子(DI)設備 要有線上自動補充補充液裝備的透析機 補充液給予可分為前稀釋法和後稀釋法

On-line HDF 補充液（後補充） 透析液 靜脈端 動脈端

臨床效果 較一般血液透析治療少有血壓下降及透析中的各種不舒服症狀出現。 可以減輕長期透析治療引起的肌肉、骨頭症狀；約十週內的70%病人皮膚癢及關節酸痛都得到改善。關節痛中以肩關節改善較顯著。 改善神經傳導速度。 較好的大分子尿毒2微小球蛋白清除率。 同樣時間的透析治療，血液透析過濾較較好的小分子尿毒清除率(URR) 由一般血液透析70%增加為80%。 EPO需要量減少。

線上監測 On-line monitoring

目前所使用的連續性監測 增進病患安全 血管通路的變異性 心臟狀態 持續監測水分液體的處理，增進病患生活品質。 血液外漏偵測 氧氣飽合度偵測 血紅素及血比容偵測 血管通路的變異性 血液之再循環率 血管通路血液流速的直接評估相當準確 心臟狀態 循環血液體積的變化 藥物如EPO使用的依據 測知水份液體的實際體積 減少高血壓及低血壓的發生 持續監測水分液體的處理，增進病患生活品質。

連續性監測的未來發展 增進病患安全 正確許估透析劑量 乾體重 心臟狀態 持續性鈉離子的監測

血液灌洗 HP

血液灌洗之原理 血液直接接觸由半透膜包著吸附物質，使得有毒物質被吸收。 毒素一旦被吸附，半透膜即可阻止毒素釋出。 血液灌洗吸附物質sorbent: 含活性碳、離子及非離子交換樹脂等。 較血液透析更有效的清除脂溶性有毒物質。

臨床應用 藥物過量、毒物中毒，例如：毛地黃、安眠藥、解熱鎮痛藥、三環抗抑鬱藥、奎尼丁類、農藥(巴拉刈)等之吸附。 尿毒症中酚及多種中分子物質之吸附。 肝昏迷。 鋁過多症。

血液灌洗的壞處 無法治療腎衰竭，電解質，水分及酸鹼不平衡。 會有血小板下降30%，但是在24到48小時即可恢復正常。 隨著治療時間，灌洗容器(Cartridges)的吸附清除毒素效果會逐漸消失。 因補體反應發生，會引起短暫的白血球稀少。 短暫的移除鈣、葡萄糖、及微量元素。 體溫下降(攝氏1-2度)。

長庚醫囑 (HP Order) Dialyzer: active charcoal Duration: 8 hours Vascular access: bilateral femoral catheter puncture (Not FDL) Blood flow: 250-300cc (Difficult now due to small catheter use) UF: usually nature Medication for paraquat intoxication Endoxan 1gm + D5W 100cc IVF Qd x 2 times Methylprednisolone 1gm + D5W 100cc IVF Qdx 3days Then dexan 1amp IVF q8h x 11days (4th to 14th) Recheck 4 hours later after HP, another HP if Urine paraquat >5PPM or no urine output *Change to H/D if severe metabolic acidosis, hyperkalemia, pulmonary edema, or ARF

選擇血液透析或血液灌洗 適合血液透析的中毒 適合血液灌洗的中毒 低分子量 水溶性 低蛋白質結合 出現腎衰竭 有酸鹼平衡、電解質、及水份累積問題 低血小板數 適合血液灌洗的中毒 高分子量 脂溶性 高蛋白質結合 低血壓、血液動態不穩定

血液過濾術 HF

血液透析與血液過濾的差別 血液透析是靠擴散(diffusion)及超過濾(ultrafiltration)來移除尿毒分子 血液過濾則經由大量移除水分產生的對流效果(convection)來清除尿毒 血液過濾術因大量移除水分，故須大量的補充液，在人工腎臟之前或之後加以補充。 在血液透析能移除分子量1,000以下的尿毒分子，但是血液過濾的移除尿毒分子量可達25,000。 血液過濾術類似人體腎臟的清除尿毒分子的方式。

血液過濾術的技術 前稀釋法(Pre-dilution method) 後稀釋法(Post-dilution method) 前/後稀釋法(Pre/Post-dilution method)

血液過濾術的臨床效果 心臟血管系統的穩定度 高血壓 改善尿毒症病患的酸鹼平衡。 移除副甲狀腺賀爾蒙(iPTH)的片段，而且維持副甲狀腺荷爾蒙在較低濃度。 在老年或糖尿病的尿毒症透析病人有較低的得病率及死亡率。 能夠移除較多的大分子尿毒(2微小球蛋白)，因而有較低的血中大分子尿毒(2微小球蛋白)濃度。

血漿分離術 PE

血漿分離術之原理 血漿交換術(plasma exchange)，是將患者的血液抽出，分離血漿和細胞成分後，將全部丟棄血漿，而細胞與等量的置換液一起返回患者體內。 血漿除去術(plasmapheresis)，則是細胞和血漿分離後，將一部份血漿內的成分除去後，再回到體內。

血漿交換術之方法 離心血漿分離法(centrifugal plasma separation) 持續性流動離心法 間歇性離心血漿分離法 膜式血漿分離法(membrane plasma filtration)

離心式血漿分離

膜式血漿分離 離心式血漿分離

< 0.2 μm > 0.7 μm 人工合成代用血漿 生理食鹽水、林格氏液

血漿補充液之選擇 好 處 壞 處 白蛋白 (雙重血漿分離術) 較不易感染肝炎 室溫保存 無 ABO 血型考量 價格昂貴 不含凝血因子 好 處 壞 處 白蛋白 (雙重血漿分離術) 較不易感染肝炎 室溫保存 無 ABO 血型考量 價格昂貴 不含凝血因子 不含免疫球蛋白 新鮮冷凍血漿(血漿交換術) 含凝血因子 較不易出血 含免疫球蛋白 較有感染肝炎,愛滋病疑慮 較易發生過敏反應 需 ABO-血型相合 生理食鹽水 便宜 補充量大時不適用 代用血漿 半衰期短

雙重過濾血漿分離術 plasmaflo M.W>160KD cascadeflo BP 0.03μm 血漿成分分離器 0.2μm 補充液 血球、血漿分離 血液50~100c.c/ml 血漿分離器 BP plasmaflo 去除血漿中 有害成分 (總血漿的10%) BP 血漿返回 M.W<160KD

< 0.03 μm > 0.03 μm

Plasma Exchange (血漿交換術) 操作情形 補充液(血漿) Blood pump 空心纖維膜 Double lumen 移除的血漿 抗凝劑

雙重過濾血漿分離術的操作情形

血漿置換適應症 重症肌無力(Myasthenia gravis) 高黏滯血症候群(Hperviscosity syndrome) 天泡瘡(pemphigus) 血栓性血小板減少紫斑症(TTP) 肺出血腎炎症候群(Goodpasture’s syndrome) 藥物中毒 凝血抑制疾病(Coagulation inhibitors) 格林巴里症候群(Guillain-Barre syndrome) 慢性發炎性脫髓鞘多發性神經病變(CIDP) 家族性高膽固醇血症 免疫複合性血管炎

人工器官支持療法 肺 (Lungs) 腎 (Kidneys) 心 (Heart) Extracorporeal organ support therapy 肝 (Liver) ? !!!

Molecular Adsorbent Recirculating System (MARS) 血漿置換合併分子吸附迴圈

MARS - Membrane

The MARS® Membrane

MARS適應症 慢性肝炎併急性發作 急性肝衰竭 移植肝功能異常 肝臟手術術後肝衰竭 慢性膽汁滯留致全身搔癢症 去毒 血清膽紅素大於15 mg/dl 肝腎症候群 肝昏迷大於等於第二級以上 肝炎致腦壓上昇 缺血性肝炎合併血清膽紅素大於8 mg/dl 猛爆性威爾森氏症 Paracetamol 過量致急性肝衰竭

長庚醫囑 (MARS Order) Frequency: 3 times Dialyzer: MARS kit, heparin drain out Dialysate: Albumin dialysate 10pc, 200 ml/min No 8, 500 ml/min Blood flow: 200 ml/min Duration: 6-8 hours UF: nature Vascular acess: FDL ACT: 160-180 secs (if heparin use)

血漿置換的併發症 補充液引起之併發症 心臟血管方面：以低血壓為主。其他如急性心臟衰竭、肺水腫、心肌缺氧、心律不整皆可能發生。 過敏反應：主要由於冰凍血漿作為補充液引起最普遍，從尋麻疹至氣管痙攣、低血壓、肺水腫皆可發生。 低鈣血症：由於冰凍血漿常使用Citrate作為抗凝劑所引起。症狀為抽筋、寒顫、嘴部發麻、噁心、心律不整等。 心臟血管方面：以低血壓為主。其他如急性心臟衰竭、肺水腫、心肌缺氧、心律不整皆可能發生。 血液學方面：可能因凝血因子不足而產生出血現象，一般建議血漿交換術後48小時不宜開刀。 蛋白質流失。 酵素之流失。 治療藥物之流失。 感染：由於球蛋白流失亦增加感染之危險性。

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