高血压病的防治 唐山工人医院心内科 姜玉如主任医师

对心血管疾病认识上的转变 《2002年世界卫生报告》分析当今世界对人类健康造成威胁的重大疾病，其中心血管病（包括脑血管病）的死亡率最高，全球每年因为心血管病死亡的人为1700万，其中3/4以上归于吸烟、高血压和高胆固醇。

对心血管疾病认识上的转变

对心血管疾病认识上的转变 因此，我们要改变“我国心血管病发病率和死亡率低于发达国家”的认识误区。

我国高血压病现状 按照全国性高血压普查资料：高血压总患病率为13.6%，男性高于女性，城市高于农村，估计全国高血压病人有1亿。但高血压知晓率为26.6%，服药率为12.2%，而控制率仅为2.9%。

  美国国家健康与营养调查，加权% 1976~1980 1988~1991 1991~1994 1999~2000 知晓率 51% 73% 68% 70% 治疗率 31% 55% 54% 59% 控制率 10% 29% 27% 34%

RAAS系统 -认识RAS系统 血管紧张素原 血管紧张素 I 血管紧张素 II 替代途径 (tonin,胃促胰酶,CAGE) 肾素 ACE 血管紧张素(AT) 受体拮抗剂 缓激肽 无活性片断 科素亚 AT2受体 AT1受体

血压测量 诊所偶测血压 自我测量血压 动态血压监测

诊所血压测量规范 1.至少安静休息5分钟，在测量前30分钟内禁止吸烟和饮咖啡，排空膀胱，袖带下缘应在肘弯上2.5cm。气囊内压力应达到桡动脉搏动消失并再升高30mmHg。 2.取坐位，测右上臂，肘部与心脏同一水平；首诊时测双臂血压；必要时加测立位血压 3.使用标准的水银柱式血压计和大小合适的袖带

诊所血压测量规范 4.测量时快速充气，以恒定速率缓慢放气（2-6mmHg /秒） 5.收缩压读数取柯式音第Ⅰ时相，舒张压读数取柯氏音第Ⅴ时相（消失音） 6.血压单位用毫米汞柱（mmHg） 7.应相隔2分钟重复测量，一般取2次血压读数的平均值记录

高血压的定义和分类 血压水平与心血管病危险呈连续性相关，高血压的定义是人为的。WHO/ISH高血压治疗指南亦将高血压定义为：未服抗高血压药情况下，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg， 目前仅按血压水平分类，不反映病程，故用“级”而不用“期”。分为1、2、3级（与前一版WHO/ISH指南中的轻、中、重相对应）

类别 收缩压 （mmHg） 舒张压 理想血压 正常血压 正常高值 1级高血压（“轻度” 亚组：临界高血压 2级高血压（“中度”）   1级高血压（“轻度” 亚组：临界高血压 2级高血压（“中度”） 3级高血压（“重度”） 单纯收缩期高血压 亚组：临界收缩期高血压 ＜120 ＜130 130～139 140～159 140～149 160～179 ≥180 ≥140 ＜80 ＜85 85～89 90～99 90～94 100～109 ≥110 ＜90

高血压危险因素 不可改变的危险因素：遗传性因素、年龄、性别、种族、社会经济状况 可改变危险因素：吸烟、过量饮酒、体重、营养因素（食盐过多、钾摄入不足、）、体力活动缺乏、长期精神紧张、环境污染和噪音、血清尿酸增加

心血管绝对危险因素分层 其它危险因素的存在情况 并存的临床情况如糖尿病、心、脑、肾血管病 靶器官损害 患者的个人、医疗等情况

心血管疾病的危险因素 靶器官损害 并存的临床情况 Ⅰ、用于危险性分层的危险因素  收缩压和舒张压的水平（1-3级）  男性＞55岁  女性＞65岁  吸烟  总胆固醇＞5.72mmol/L （220mg/dl）  糖尿病  早发心血管疾病家族史（发病年 龄男＜55岁，女＜65岁）   Ⅱ、加重预后的其他危险因素  高密度脂蛋白胆固醇降低  低密度脂蛋白胆固醇升高  糖尿病伴微白蛋白尿  葡萄糖耐量减低  肥胖  以静息为主的生活方式  血浆纤维蛋白原增高  左心室肥厚（心电 图、超声心动图或 X线）  蛋白尿和/或血浆肌 酐浓度轻度升高 106-177mmol/L （1.2-2.0mg/dl）  超声或X线证实有 动脉粥样斑块 （颈、髂、股或主 动脉）  视网膜普遍或灶性 动脉狭窄 脑血管疾病  缺血性卒中  脑出血  短暂性脑缺血发作 （TIA） 心脏疾病  心肌梗死  心绞痛  冠状动脉血运重建  充血性心力衰竭 肾脏疾病  糖尿病肾病  肾功能衰竭（血肌酐浓 度>177mmol/L或 2.0mg/dl） 血管疾病  夹层动脉瘤  症状性动脉疾病 重度高血压性视网膜病变  出血或渗出  视乳头水肿

血压（mmHg） Ⅰ 无其他危险因素 Ⅱ 1-2个危险因素 Ⅲ ≥3个危险因素或 靶器官损害或糖尿 病 Ⅳ 并存临床情况 低危 中危 高危   血压（mmHg） 其他危险因素和病史 1级 SBP 140-159或 DBP 90-99 2级 SBP 160-179或 DBP 100-109 3级 SBP≥180或 DBP≥110 Ⅰ 无其他危险因素 Ⅱ 1-2个危险因素 Ⅲ ≥3个危险因素或 靶器官损害或糖尿 病 Ⅳ 并存临床情况 低危 中危 高危 很高危

心血管绝对危险因素分层 1. 低危组： 男性年龄＜55岁、女性年龄＜65岁，高血压1级、无其他危险因素者，属低危组。典型情况下，10年随访中患者发生主要心血管事件的危险＜15%。临界高血压患者的危险尤低。 2. 中危组 ：高血压2级或1-2级同时有1-2个危险因素，病人应否给予药物治疗，

心血管绝对危险因素分层 开始药物治疗前应经多长时间的观察，医生需予十分缜密的判断。典型情况下，该组患者随后10年内发生主要心血管事件的危险约15-20%，若患者属高血压1级，兼有一种危险因素，10年内发生心血管事件危险约15%。 3.高危组：高血压水平属1级或2级，兼有3种或更多危险因素、兼患糖尿病或靶器官

心血管绝对危险因素分层 损伤患者或高血压水平属3级，无其他危险因素患者属高危组。典型情况下，他们随后10年间发生主要心血管事件的危险约20-30%。

心血管绝对危险因素分层 4.很高危组：高血压3级同时有1种以上危险因素或TOD（靶器官损害），或高血压1-3级并有临床相关疾病，典型情况下，随后10年间发生主要心血管事件的危险最高，达≥30%，应迅速开始最积极的治疗。

危险性分层的绝对危险 与降压治疗的绝对效益 绝对危险 降压治疗绝对效益 危险性 (10年内CVD事件) (每治疗1000病人年预防CVD事件数) 分层 10/5mmHg  20/10mmHg 低危 <15% <5 <9 中危 15-20% 5-7 8-11 高危 20-30% 7-10 11-17 很高危 >30% >10 >17

影响心血管预后的因素 MRFIT 12年前瞻性随访观察 （增加CVD死亡人数/1万/年） 危险因素 糖尿病 非糖尿病 － 24 － 危险因素 糖尿病 非糖尿病 － 24 － 吸烟（20支以上/日） 59 26 TC（ ≥280mg%） 68 32 SBP（ ≥ 200mmHg） 189 116 Stamler J. et al, Diabetes Care. 1993; 16: 434.

HOT心血管危险因素研究 血压水平以外的各项因素对CVD发生率的影响 性别(男vs女) 年龄(≥65 vs 65 yrs) 吸烟 血浆胆固醇(>6.8 vs ≤ 6.8 mmol/l) 血肌酐(>1.3 vs ≤ 1.3 mg/dl) 糖尿病 缺血性心脏病 CV/千病人年 RR CI(95%) yes no 12.0 7.2 1.62 (1.42-1.94) 15.0 7.3 2.06 (1.77-2.39) 14.0 8.9 1.57 (1.31-1.88) 11.6 9.0 1.29 (1.09-1.53) 21.8 8.7 2.50 (2.03-3.07) 18.3 9.0 2.03 (1.65-2.51) 18.4 8.1 2.27 (1.93-2.68)

继发性高血压

诊断和鉴别诊断 【诊断和鉴别诊断】高血压诊断有赖于血压的正确测定。一旦诊断有高血压，必须进一步检查有无引起高血压的基础疾病存在，即鉴别是原发性还是继发性高血压。如为原发性高血压，除病史及体格检查外，尚需作有关实验室检查以评估其危险因素及有无靶器官损害、相关的临床疾病等。如为继发性高血压则针对病因治疗。

降压治疗认识上的转变 舒张压每相差5mmHg，脑梗死发病的相对危险相差44%（37%~52%）。单纯收缩期高血压是心血管病有力的预报因子。Framingham研究随访36年的资料，证实门诊偶测血压值对动脉粥样硬化性心血管病（冠心病、脑卒中、周围动脉病、心衰）有很高的预测价值，引起临床对不稳定血压升高的重视。

降压治疗认识上的转变 1979年英国著名流行病学家Geoffrey Rose首先提出预防心血管病的全人群策略和高危策略以来，大量的心血管流行病学研究结果表明在这两种相辅的策略中应以人群策略为主。美国MRFIT研究分析基线收缩压对心血管病死亡率的影响，随访10年心血管病死亡率及相对危险均随基线时收缩压水平的增高而增高，但由于在34万随访人群中，收缩压分布在120~139mmHg正常偏高组及140~159mmHg临界组者最多，两组由于血压升高而导致心血管病多余死亡人数占总多余死亡人数的34.1%及41%，远远高于确定的高血压（≧160mmHg）导致的多余心血管病死亡（23.9%），

降压治疗认识上的转变 这份数据至少说明两个问题，一是心血管病死亡的危险随收缩压水平的升高而增高，并无所谓“阈值”，另一点说明从整个人群来看造成多余死亡比例最大的是收缩压“正常偏高”和“临界”组。因此，全人群预防策略即要想减少人群中心血管病死亡率，应使整个人群的血压分布向左移（降低），从而导致提出新的高血压诊断标准。

临界高血压转归 (Tecumsch study, 3年随访) 正常血压者 临界血压者 10% 47% 90% 53% 正常血压者 临界血压者

高血压的临床评价 对高血压患者的临床评价及实验室检查要求达到下述四个目的： 1.证实患者的血压确系长期增高，并查明其血压水平； 2.排除继发性高血压，或找出其病因； 3.明确患者有无靶器官损伤及定量估计其程度； 4.询问及检查患者有无可能影响预后及治疗的其他心血管病危险因素。

高血压的治疗—— 治疗目标 由于血压水平与心、脑、肾并发症发生率呈线性关系，因此，有效的治疗必须使血压降至正常范围，即降到140/90mmHg以下，老年人也以此为标准。对于中青年患者(<60岁)，高血压合并糖尿病或肾脏病变的患者，治疗应使血压降至130/85mmHg以下。

高血压的治疗治疗——策略 1.高危及很高危病人：无论经济条件如何，必须立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗； 2.中危病人：先观察患者的血压及其他危险因素数周，进一步了解情况，然后决定是否开始药物治疗。 3.低危病人：观察患者相当一段时间，然后决定是否开始药物治疗。  

高血压的治疗——治疗效益 1.病人的危险分层高低不同，治疗的绝对益处亦大小不一。越高危者受惠于治疗越大。低危组病人获益最少，每治疗1000病人一年仅防止5例以下事件。很高危组病人获益最大，每治疗1000病人一年防止至少17事件。 2.治疗对脑卒中及冠心病的绝对效益因心衰及肾脏疾病的绝对效益较小而显得更为突出。

在HOT研究中主要 心血管事件的危险性减少30% 达到的舒张压83mmHg 105 100 95 90 85 80 mmHg 危险减少％ HOT研究中最 佳的舒张压下降

降压治疗试验终点事件比较 (/1000病人年) 汇萃分析 HOT 1990年 1994年 脑卒中 4.2 3.2 4.4 脑卒中 4.2 3.2 4.4 心肌梗死 3.0 7.25 7.8 CVD死亡 3.8 5.3 6.5 总死亡 8.3 9.6 12.3

糖尿病患者严格控制血压 得到显著益处 主要CV事件/千病人年 mmHg 目标 DBP Hansson et al 1998

UKPDS的研究结果 积极控制血压糖或严格控制血压对 糖尿病远期预后的影响

在控制良好的高血压患者加用 阿司匹林的益处 P=0.03 事件/千病人年 P=0.002 Hansson et al 1998

降压治疗的实施过程 1.对高血压患者临床评价后，首先进行危险性水平分层（低危、中危、高危、很高危） 2.所有患者都应采用非药物治疗措施 3.制定降压药治疗计划，确定血压控制目标值 很高危、高危患者：开始药物治疗 中危：随访监测3-6个月，如果血压仍然升高开始药物治疗 低危：随访监测6-12个月，如果血压仍然升高开始药物治疗 4.治疗随访，调整治疗方案

非药物治疗措施 1.减重 2.合理膳食：减少钠盐、减少膳食脂肪、补充适量优质蛋白质、注意补充钾和钙、多吃蔬菜和水果、限制饮酒、戒烟 3.增加体力活动 4.减轻精神压力、保持平衡心理

非药物治疗措施 5.减轻体重，BMI≤24 6.采用合理膳食 限制钠盐 每人每日<6克 减少脂肪 占总热量的30%以下 限制钠盐 每人每日<6克 减少脂肪 占总热量的30%以下 增加蔬菜、水果和鲜奶 控制饮酒 每日酒精量<20克 7.增加体力活动和运动 8.保持心理平衡 9.戒烟

一线降压药物 利尿剂 β- 阻滞剂 钙拮抗剂 ACE抑制剂 血管紧张素II受体拮抗剂 α- 阻滞剂 固定剂量复方降压制剂

高血压治疗药物选择 治疗对象是否存在心血管病危险因素。 治疗对象是否已有靶器官损害，心血管疾病（尤其是冠心病）、肾病、糖尿病的表现。 治疗对象是否合并有受降压药影响的其他疾病。 与治疗合并疾病所使用的药物之间有无可能发生的相互作用； 选用的药物是否已有减少心血管病发病率与死亡率的证据及其力度； 所在地区降压药物品种供应与价格状况及治疗对象的支付能力。

降压药物的临床应用选择 用药选择：凡能有效控制血压并适宜长期治疗的药物就是合理的选择，包括不引起明显副作用，不影响生活质量等。上述六类主要降压药物中： 1.合并有心力衰竭者，宜选择ACE抑制剂、利尿剂。 2.老年人收缩期高血压者，宜选择利尿剂、长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂。 3.合并糖尿病、蛋白尿或轻、中度肾功能不全者(非肾血管性)，可选用ACE抑制剂。

降压药物的临床应用选择 4.心肌梗死后的患者，可选择无内在拟交感作用的。受体阻滞剂或ACE抑制剂(尤其伴收缩功能不全者)。对稳定型心绞痛患者，也可选用钙通道阻滞剂。 5.对伴有脂质代谢异常的患者可选用α1受体阻滞剂，不宜用β受体阻滞剂及利尿剂。 6.伴妊娠者，不宜用ACE抑制剂、血管紧张素E受体阻滞剂，可选用甲基多巴。 7.对合并支气管哮喘、抑郁症、糖尿病患者不宜用β受体阻滞剂；痛风患者不宜用利尿剂；合并心脏起搏传导障碍者不宜用β受体阻滞剂及非二氢吡啶类钙通道阻滞剂。

高血压的药物治疗原则 1.采用最小的有效剂量以获得可能有的疗效而使不良反应减至最小。如有效，可以根据年龄和反应逐步递增剂量以获得最佳的疗效。 2.为了有效地防止靶器官损害，要求一天24小时 内稳定降压，并能防止从夜间较低血压到清晨血压突然升高而导致猝死、脑卒中和心脏病发作。要达到此目的，最好使用一天一次给药而有持续24小时降压作用的药物。其标志之一是降压谷峰比值>50％，即给药后24小时仍保持50％以上的最大降压效应，此种药物还可增加治疗的依从性。

高血压的药物治疗原则 3.为使降压效果增大而不增加不良反应，用低剂量单药治疗疗效不够时可以采用两种或两种以上药物联合治疗。 4.原发性高血压诊断一旦确立，通常需要终身治疗(包括非药物治疗)。经过降压药物治疗后，血压得到满意控制，可以逐渐减少降压药的剂量，但一般仍需长期用药，中止治疗后高血压仍将复发。此外，长期服药治疗者突然停药可发生停药综合征,即出现血压迅速升高，交感神经活性增高的表现如心悸、烦躁、多汗、心动过速等；合并冠心病者，可出现心肌缺血发作及严重心律失常。

推荐的降压联合治疗方案 1.利尿剂+β- 阻滞剂 2.利尿剂+ACE抑制剂（或AIIA） 3.二氢吡啶类钙拮抗剂+ β- 阻滞剂 5.α- 阻滞剂+ β- 阻滞剂

不同类型降压药的优先治疗指征

循证医学证据支持下的降压药物的适应证

高血压急症的治疗 高血压急症时必需迅速使血压下降，以静脉给药最为适宜，以便随时改变药物所要使用的剂量。常用治疗方法如下： 1.硝普钠(sodium nitroprusside) 直接扩张动脉和静脉，使血压迅速降低。开始以每分钟10μg静滴，密切观察血压，每隔5~10分钟可增加5μg/min。硝普钠降压作用迅速，停止滴注后作用在3~5分钟内即消失。该药溶液对光敏感，每次应用前需临时配制。滴注瓶需用银箔或黑布包裹。硝普钠在体内代谢后产生氧化物，大剂量或长时间应用可能发生硫氰酸中毒。

高血压急症的治疗 2.硝酸甘油(nitroglycerin) 以扩张静脉为主，较大剂量时也使动脉扩张。静脉滴注可使血压较快下降，剂量为5~10μg/min开始，然后每5~10分钟增加5~10μg/min至20~50μg/min。停药后数分钟作用即消失。副作用有心动过速、面红、头痛、呕吐等。 3.尼卡地平(nicadipine) 二氢吡啶类钙通道阻滞剂，用于高血压急诊治疗剂量为：静脉滴注从0.5μg/(kg.min)开始，密切观察血压，逐步增加剂量，可用至6μg/(kg.min)。副作用有心动过速、面部充血潮红、恶心等。 4.乌拉地尔(urapidil) α1受体阻滞剂，用于高血压危象剂量为10~50mg静脉注射(通常用25mg)，如血压无明显降低，可重复注射，然后予50~100mg于100ml液体中静脉滴注维持，速度为0.4~2mg/min，根据血压调节滴速。

高血压的药物治疗 利尿剂 适应证：心力衰竭、收缩期高血压、老年高血压 禁忌证：痛风 限制应用：血脂异常、妊娠

高血压的药物治疗 -阻滞剂 适应证：劳力性心绞痛、心肌梗塞后、快速心律失常、心力衰竭 高血压的药物治疗 -阻滞剂 适应证：劳力性心绞痛、心肌梗塞后、快速心律失常、心力衰竭 禁忌证：哮喘、慢性阻塞性肺病、周围血管病、 II－III度心脏传导阻滞 限制应用：高甘油三酯血症、1型糖尿病、体力劳动者

高血压的药物治疗 ACE-I 适应证：心力衰竭、左心室肥厚、心肌梗塞后、糖尿病微量蛋白尿 禁忌证：双侧肾动脉狭窄、血肌酐>3mg/dl、高血钾

高血压的药物治疗 钙拮抗剂 适应证： 心绞痛、周围血管病、老年高血压、收缩期高血压、糖耐量减低 高血压的药物治疗 钙拮抗剂 适应证： 心绞痛、周围血管病、老年高血压、收缩期高血压、糖耐量减低 限制应用：心力衰竭、心脏传导阻滞（非二氢吡啶类）

高血压的药物治疗 -阻滞剂 适应证：前列腺肥大、糖耐量减低 限制应用：体位性低血压

高血压的药物治疗 AT1-A 适用和禁用对象与ACE-I相同，尤其适用于使用ACE-I药后发生干咳者

AT1 , AT2 受体不同的介导作用 AT1 受体 AT2 受体 血管收缩 醛固酮分泌 水钠潴留 刺激生长 促进凋亡 促进纤维化 促进血栓形成 促氧化作用 血管舒张 抑制生长 对抗凋亡 纤维化 抗血栓形成 抗氧化作用

血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂与ACEI的不同点 作用部位不同 不引起咳嗽 疗效不受AⅡ非ACE催化生成的影响 对血钾影响较小 降低血尿酸 (仅科素亚有此作用) 增强AT2R介导的降血压作用

肾脏保护 控制血压 科素亚 幻灯37 糖尿病肾病 13

下列患者请您选用科素亚： 糖尿病同时有微量白蛋白升高者 (>300mg/dl，糖尿病肾病III期) 糖尿病同时高血压患者 糖尿病同时有高尿酸患者 用其他药物不能耐受者 糖尿病肾病患者

提高血压的控制率 患者不能坚持治疗的原因： 1.不理解疾病状态和治疗方案； 2.无症状就认为没病； 3.认为吃药意味着身体不健康 ； 4.患者没有参加健康计划； 5.担心药物副作用。 6.药物的费用问题； 7.护理的复杂性。

长期治疗随访实施过程 治疗3个月后达到降压目标值 治疗3个月后未达到降压目标值 有明显 副作用 改用另一类降压药 减少剂量 继续治疗 血压控制一年以上可减少剂量 增加剂量 改用另一类降压药 联合治疗

高血压的社区防治 1.策略：全人群策略（一级预防） 高危人群策略（二级预防） 2.组织形式： 政府领导——主管部门——专业人员 组成防治网 3.主要工作内容 疾病和危险因素监测 评估防治计划 生活方式指导和健康促进 健康教育 人员培训 改变不良环境 高血压病人检出、治疗和随访

美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第7次报告（JNC 7） 1.50岁以上成人，收缩压（SBP）≧140mmHg是比舒张压（DBP）更重要的心血管疾病（CVD）危险因素。 2.血压从115/75mmHg起，每增加20/10mmHg，CVD的危险性增加一倍；55岁血压正常的人，未来发生高血压的危险为90%。 3.收缩压120-139mmHg或舒张压80-89mmHg，为高血压前期，应改善生活方式以预防CVD。

美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第7次报告（JNC 7） 4.噻嗪类利尿剂用于大多数无合并症的高血压患者，可单独或与其它类型的降压药物联合应用。存在高危因素时，应首选其它类型的降压药（血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、β-R-B、钙拮抗剂）。 5.大多数高血压患者需要2种或2种以上的降压药来达到目标血压（<140/90mmHg，糖尿病或慢性肾病患者<130/80mmHg）； 6.如血压超过目标血压20/10mmHg以上，应考虑选用2种降压药物作为初始用药，其中一种通常为噻嗪类利尿剂。

美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第7次报告（JNC 7） 7.ACEI是唯一拥有全部6个强适应证（心力衰竭、心肌梗死后、冠心病高危因素、糖尿病、慢性肾病、预防中风复发）的一线抗高血压药物。 8.只有在患者积极配合的前提下，最细致的临床医生选用最有效的治疗，才能够控制好血压。患者的治疗效果较好并信任医生时，会更好的配合治疗。情感交流可使医生赢得信任，有助于提高疗效。 最后，指南委员会指出最重要的仍然是负责医生的判断力。  

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