病例标题：糖尿病病例讨论 关键词： 2型糖尿病 脑出血后遗症 高血压3级 （自定义 ） 关键词： 2型糖尿病 脑出血后遗症 高血压3级 *关键词最少写3个 提供人：韩祥荣医生| 来源：柯城幸福医院| 时间：2016-07-21

投稿者信息 姓氏：韩祥荣 病例来源：住院病人 联系电话：13059709230 常用邮箱：2028720170@qq.com 备注：衢州市柯城幸福医院

患者一般信息及病史简介 年龄：徐某某 性别：女 主诉：确诊2型糖尿病15年余，血糖偏高3天。 现病史：患者15余年前体检时发现血糖偏高，至当地医院就诊，完善相关检查后诊断为“2型糖尿病”，后住院监测并控制血糖，予药物（具体不详）口服降血糖，血糖控制平稳后出院。15年来，血糖波动及偏高时，均至当地医院就诊，予调整降血糖药物，血糖控制尚可。7年前，患者无明显诱因下出现血糖偏高，至当地医院就诊，调整降血糖药物后血糖仍较高，故予精蛋白人合成胰岛素早12u中10u晚12u皮下注射降血糖，后血糖控制平稳。3天前无诱因下出现血糖偏高，无视物模糊，无四肢麻木。为进一步治疗，来我院就诊，门诊拟“2型糖尿病”收住入院。 患者病来，神志清，精神一般，胃纳、睡眠一般，大便干结、难解，约1周/次，小便无殊，体重无明显减轻。 ※按照糖尿病病程，目前降糖方案，并发症出现时间及程度、分期，目前主要症状来表述

病史简介 既往史:脑（左侧外囊区）出血1年余。高血压3级（很高危组）20余年。便秘1年余，大便1周1次。冠心病10余年。患者精神疾病史，表现为强哭、易怒，至市第三医院就诊，诊断不详。否认“肝炎、肺结核”病史，否认手术、外伤、输血史。 家族史：家族中否认遗传性疾病史；配偶尿毒症病史。 个人史：无食物药物过敏史，出生并居住于本地，否认疫区接触史，否认有毒物质接触史。无吸烟、饮酒史。 月经史：18 6-7/30 53岁绝经，绝经后无阴道流血流液。 生育史： 1子1女体健 ※高血压，心脏病，糖尿病等慢性病；结核，乙肝等传染 病；手术，外伤史；过敏史 ※吸烟，饮酒史；女性病人应注明月经史，生育史

体格检查 生命体征平稳，心肺听诊无殊，腹略膨隆，无压痛及反跳痛。 身高： 155cm； 体重：85 kg； BMI：35.4； 腰围：105cm T 36.4℃； P68次／分； R 20次／分； BP154/84mmHg 语言欠清晰，对答不切题。左侧肌力无殊，右上肢肌力2级，右下肢肌力4级，肌张力无殊。 专科体检：视力正常。可触及双下肢血管搏动，振动觉无增高或减低。 其他：无 ※只需写出必要的阳性阴性体征。 ※包括眼睛，视力，下肢血管搏动，10克单丝检查，振动觉，感觉阈等

实验室检查 检测值(用 “↑”或“↓”注明) 血糖 血常规 肝功能 肾功能 电解质 血脂 胰岛素，C肽 尿常规 24小时尿蛋白定量 ※空腹血糖 8.0mmol/L↑，糖化血红蛋白 7.3%↑，OGTT未查。 血常规 ※WBC 5.71，RBC 3.99，PLT 250，HGB 109 均无殊 肝功能 ※ALT 9，AST 15，TB 6.2，ALB 34.5 均无殊 肾功能 ※BUN 9.63↑，Cr 120↑，UA 432↑，BMG 4.75↑ 电解质 钠146↑，氯108.1↑，磷1.36↑ 血脂 ※CHO 4.53 ，TG1.5 ，HDL 1.13均无殊 胰岛素，C肽 空腹葡萄糖 6.74mmol/L，空腹C肽 2.62. 尿常规 ※蛋白 1+，尿糖 阴性，颗粒管型 24小时尿蛋白定量 甲状腺功能 ※T3 1.03，T4 102.60，TSH 2.73 均无殊。 其他 BNP 546.36 ng/L↑。 ※用“↑”或“↓”标注异常检测值；单位；注明“正常”值，未检查项目

辅助检查 常规检查：1. 心电图：窦性心律，一度房室传导阻滞，偶发室性早搏。 2.心脏彩超：左房增大，左室舒张功能减退，二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣轻度反流。 3.腹部彩超：肝区回声增密，脾囊肿（25*21mm）。 糖尿病并发症的检查：彩超：1.颈部动、静脉及腋下动、静脉无殊。 2.下肢血管：双侧股腘动脉硬化伴斑块形成。 ※如心电图、心脏彩超、胸片、腹部B超等 ※从大血管（颈部、下肢）到小血管（眼底、肾脏）、神经病变（心电图、神经传导速度）依次来写。检查结果只需要写出结论即可，无需赘述。

诊断与治疗 诊断：1.2型糖尿病；2.脑出血后遗症；3.高血压3级（很高危组）；4.冠状动脉粥样硬化性心脏病；5.便秘。 治疗：精蛋白合成人胰岛素早12u中10u晚12u皮下注射控制血糖，琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mg及厄贝沙坦（安博维）0.15g口服一天一次降血压，奥氮平片1.25mg口服每晚一次控制精神症状，麝香保心丸2丸口服一天三次及单硝酸异山梨酯30mg口服一天一次预防心绞痛，大黄苏打片0.3g口服一天三次通便。 随访：患者现血压、血糖控制平稳，精神症状稳定。 ※※包括治疗方案及选择依据（可以将原治疗方案罗列，再给出新的方案及原因） ※患者目前治疗效果如何，有无治疗方案的调整；血糖检测表见下页

※方案及调整、血糖监测情况 治疗效果的评估 日期 治疗方案 早 空 腹 餐 后 午 晚 10:00 凌晨 3:00 口服降糖药 胰岛素 07-19 ● 13.3 12.1 15.2 11.0 13.4 10.8 07-20 8.0 11.2 10.0 07-21 7.3 16.0 12.0 16.5 12.6 18.2 07-22 6.4 11.4 10.3 15.4 16.3 07-23 6.2 10.4 12.3 11.1 07-24 5.4

提出问题 问题一：根据患者目前病史，当前用药是否合理？请提供更合理的治疗方案。 问题二：根据患者目前血糖情况，是否需加用口服降糖药？ 问题三：患者言语尚清晰，词汇缺乏，偶有无故发怒，其精神状况对血糖水平有一定影响。为平稳控制血糖，对其精神状况的控制该如何把握？ ※病例的特殊性，治疗的矛盾性点，治疗效果不佳的原因，如何调整治疗及预后等；或共性问题

谢谢指导！