第二章医学思维与学习 第一节 医学思维概述 第二节 临床医学诊治决策思维

第一节医学思维概述 （自学为主） 一、医学思维的概念 二、医学思维的产生与发展 三、医学思维的类型及其特征 四、医学思维方法

调查 社区市民对医疗服务评价的思考: 上海某医科大学对街道居民、马路行人和书城顾客共200名市民调查结果如下：

优秀9-10分，14.9%； 一般8-6分,71.8%； 不满意<6分,13.3%； 平均分为7.17分，低于中线（8分）8.3个百分点，特别对年青医师的临床技能和服务态度反映比较集中。这是群众对医务工作者提出的伦理学评价。

医患关系的认识 患者基于自己（或其家属）的选择，发出求医行为后，在接受医务人员医学诊疗服务时，患者与医方（医、护、技、管、工）自然形成的、自愿结合的社会人际关系。双方不是对立的，是利益的统一体。

知情同意权的作用 体现对患者的尊重，增加患者对医师的信任度。 有利于患者理解疾病发生，发展和转归中的不可预见性和意外性。 有利于发挥医患双方在诊疗中的共同监督作用。

美国法院对医患关系要素的判断 1、医疗保健经营者专业或非专业的状态。未经许可的医疗操作是过失表面证据。 2、病人与医疗保健经营者必须存在关系。 3、医疗保健经营者有责任遵循公认的操作标准。 4、罪责在于违反公认的操作标准。 5、必须存在损害或伤害的结果，即身体的或心理的。 6、因果关系，即最近原因，必须存在于损害或伤害和违反公认的操作标准之间。

病人就诊的价值思考 医疗技术价值：有效性、先进性、 经济性、安全性； 费用支出：直接性、间接性（交通、 营养、陪护、就医误工等）； 非费用支出：时间、精神、精力等。

第二节 临床医学诊治决策思维 一、临床诊断思维 二、临床治疗思维 三、临床护理思维 四、临床循证思维

案例（早期诊断） 颇有名望的外科教授，平时体健，不吃药不打针，经常放弃例行体格检查，一天晚饭后腹痛难忍，解痉止痛药无效，送急诊，自诉得了“肠梗阻”。

体检： 腹部膨隆、满腹压痛、肝脏不易触及、肠鸣音几乎消失。未及腹腔穿刺，出现休克，BP↓，抢救无效。

尸解： 肝脏有直径10cm、3cm、2cm三个肿块，边缘不清，中央坏死出血，穿破肝包膜，形成急性腹水，病理切片为肝细胞性肝癌。

提示： 例行体检，B超也可帮助发 现肿瘤，早期诊断、早日治疗， 手术也许会有希望。

一 、临床诊断思维 (一)诊断概念 诊断是通过疾病的症状、体征和其它表现的分析识别疾病。诊断学是研究认识疾病的基本理论及方法的学科。

(二)诊断的形成 诊断疾病的过程包括感性认识、理性认识和验证认识三个阶段。前二者就是由实践到认识，后者是再由认识到实践。它应该同时考虑医学科学的价值和患者的经济价值。

诊断疾病的具体步骤是： (1)详问病史：病史主要包括：主诉、现病史、既往史、家族史、传染病史、婚姻史、女性的月经史、孕产史等。

(2)体格检查： 对患者进行全面系统的体格检查，所获取的阳性体征是疾病的客观表现，对诊断有重要价值。即使是阴性体征，也是确诊的重要反证。

(3)辅助检测： 进一步获取诊断资料。 对诊断具有重要参考价值。 有些检查结果有助于确诊。

(4)印象诊断：依据病史、体检和辅助检查所收集的资料，进行辩证分析、综合、归纳、演绎等逻辑思维，形成对疾病本质的初步认识。

(5)假设诊断：在印象诊断的基础上，制订一个可行的治疗方案，加以治疗。如果病情好转或痊愈，证明诊断可以确立。否则，诊断可能有误。进一步做特殊检查。

(6)最后诊断：通过以上步骤，仍不能确立诊断，可进行病理活检或手术探查。若患者已经死亡，争取尸检，以确定最后诊断。

(三)诊断术的发展 (1)检体诊断： 有中医的望、闻、问、切和西医的视、触、叩、听。

(2)试验诊断： 包括：血、尿、便、痰、胃及十二指肠液、脑脊液、前列腺液、精液及某些病理穿刺液常规检查和特殊检查；肝、肾、内分泌及免疫功能的检测；染色体、遗传基因的检查等等。

(3)仪器诊断： 如心电图、心音图、肺功能、肌电图、脑电图及各种内窥镜检测、X线诊断、CT诊断、磁共振扫描诊断、正电子发射断层技术、同位素诊断、超声诊断等等。

(4)试疗诊断： 在临床实践中，有时用多种诊断方法仍难确诊，可对可疑疾病予以相应的疗法进行治疗，如有显著疗效，即可确定诊断。

(5)病理诊断： 病理诊断包括活体病理诊断和尸体病理诊断，病理诊断在临床诊断中占有极重要的位置，一般多以此作为最后确诊。而其他众多的诊断结果，多为参考诊断。

(四)诊断思维失误 1、先入为主 2、只看表面 3、经验主义 4、片面局限

案例（治疗技术I） 中等规模医院患者，男性，64岁， 转移性腹痛6小时伴恶心呕吐， WBC 数12000 /mm3，急性阑尾 手术，术后二天内无大不适， T: 37.5℃, P: 84/分。

第三天，诉腹胀，恶心，BP↓，HR↑，腹部膨隆，X线示腹腔游离气体，腹穿血性腹水，未等剖腹探查，休克，抢救无效而死亡。

回顾手术： 主治大夫主刀，助手为实 习医生，剪线用尖头直剪。

损伤肠道？损伤其它脏器？ 尸解： 回肠穿孔，医源性损伤 分析： 术后并发腹膜炎：断端问题？ 损伤肠道？损伤其它脏器？ 尸解： 回肠穿孔，医源性损伤

二、临床治疗思维 (一)疾病治疗的涵义 临床治疗方案的确定，是一个 实践、认识、再实践、再认识 不断循环的往复，不断提高认 识接近病人实际情况的心理 过程，同样具双重价值的权衡。

(二)疾病治疗的方法 1.按医学体系分 (1)传统医学疗法 (2)现代医学疗法

2.按治疗对象分 (1)男 科 (2)妇产科 (3)儿 科 (4)老年科 (5)内 科 (6)外 科

3.按疾病部位分 ⑴神经系统疾病；⑵精神系统疾病 ⑶内分泌系统疾病；⑷运动系统疾 病；⑸呼吸系统疾病；⑹消化系统 疾病；⑺血液系统疾病；

⑻循环系统疾病；⑼泌尿系统 疾病；⑽口腔系统疾病；⑾感 官系统疾病；⑿免疫系统疾病；⒀皮肤系统疾病。

4.按治疗手段分 ⑴药物疗法；⑵手术疗法；⑶针灸 疗法；⑷按摩疗法；⑸心理疗法； ⑹生理疗法；⑺物理疗法；⑻食物 疗法；⑼营养疗法；⑽气功疗法。

（三）治疗性医源性疾病的预防 2.对诊断不明者应更慎重 3.力争彻底治疗 4.防治本身疾病 5.医护要认真负责 6.提高患者认识 1.不断提高诊疗水平 2.对诊断不明者应更慎重 3.力争彻底治疗 4.防治本身疾病 5.医护要认真负责 6.提高患者认识

案例（治疗技术II） 男性，52岁，拟诊肺Ca，准备手术。术前一天早上静脉滴注5%葡萄糖盐水1000ml，10时半左右输液滴完，家属通知护士，护士匆匆换上另一瓶盐水。

10分钟后，病人出现烦躁，呼吸困难，颜面青紫，全身抽搐，随即昏迷，抢救无效，呼吸心跳停止

尸解：明确死因 脑表面大小血管血流像串珠，断断续续；向心包腔注满清水，用尖刀轻捅右心，无数气泡溢出水面。

病理诊断： 1、内脏（心、肺、脑、肠）血管空气栓塞。 2、右肺上叶支气管鳞形细胞Ca，II级。 3、两肺淤血水肿。

三 临床护理思维 (一)护理的意义 在临床医学中，护理（nursing）是指健康者对患者的生活照顾和简单的常规治疗或急症处理，所以，护理既有生活护理也有医疗护理。 俗话说：“三分治病，七分养。”

(二)护理的类型 1.家庭护理：由家人进行生活和医疗护理。 2.园所护理：这里所以说的 “园所”是指幼儿园、托儿所。

3．医院护理：患者住入医院时，由专职护理人员护理。 （1）特级护理：对病情危重或需要随时抢救的患者，有专人护理，昼夜严密观察患者病情的变化，如神色、气息、舌、脉、二便、体温、血压、心律等的改变。

（2）一级护理：对不需要抢救的重病患者，给予一级护理。这类患者要严格卧床休息，严密观察病情变化，注意血压、脉搏及呼吸的改变。

（3）二级护理：饮食起居有一定困难的患者，不必绝对卧床，可行二级护理。二级护理除按医嘱及时治疗外，在生活上给予必要的协助。

（4）三级护理：对于病情较轻，生活可以自理的患者，可行三级护理。

4．康复护理：一些急性病治愈恢复期及慢性病的患者，以住入康复医院疗养为宜。

5．急救护理：这指患者在家庭或公共场所急性发病时，由家人或路人给予临时的治疗护理。如冠心病患者，心绞痛发作，平卧休息，含化硝酸甘油片，症状缓解后送医院

(三)护理失败原因 1.家庭护理失误原因 (1)缺乏医护知识 (2)粗心大意 (3)失去耐心

2．医院护理失误原因 (1)缺乏职业道德 (2)护理工作失职 (3)护理技术不精 (4)违反操作规程

(5)执行医嘱不力 (6)忽视心理护理 (7)护理管理混乱 (8)观察病情粗心

案例（预后估计） 国内著名泌尿外科，男性肾结石患者，体格魁梧，左肾结石堵塞肾盂肾盏而丧失功能切除术后，三天恢复，喝流汁稀饭，大夫嘱下床走动，诉伤口疼痛无力气。

术后五天，开始和邻床病人说笑，坐起取杯，人倒床上抽搐，极度痛苦，烦燥喘气，呼之不应，经抢救无效，心跳停止。

尸解： 肺A和部分心室输出道塞满血块，下腔V和右肾V内膜光滑，左肾V残端内膜粗糙面上有残留小血块，即为肺A血栓栓子的根源。

死亡原因： 肺A栓塞导致血流循环衰竭 提示： 一般病人术后一、二天该 下床走动。

四、临床循证思维 （一）基本涵义 循证医学（evidence-based medicine, EBM）是遵循政局的临床医学。其核心思想是医疗决策应建立在新近最佳临床科学研究证据，以达到临床医疗决策的科学化。

（二）参与因素 知识 证据 1、病人资料 2、基础、临床、 流行病学研究 3、随机对照试验 4、系统综述 病人/医生因素 （1）文化信仰 （2）个人的价值 外部的规定和限制 1、政策法律 2、社会标准 3、时间 4、医药费报销 知识 临床决策 指南 伦理道德

（三）实践方法 1、确定拟弄清楚的临床问题 2、检索有关的医学文献 3、严格的文献评价 4、应用最佳成果于临床决策 5、通过实践，提高学术水平 I 疑难 重要 发展 提高 II 关键词 期刊检索系统 电子检索系统 III 真实性 可靠性 适用性 IV 肯定最佳证据：临床应用 无效或有害：停止/废弃→临床应用 难定的证据：提供进一步研究 V 终身继续教育 前后比较评价 提高临床水平

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