原发性肝癌TACE规范 安徽省立医院影像科/介入放射科 吕维富

概 况 死亡率居高不下 全球:31万人/每年 国人:13万人每年，42% 首诊手术切除率低，20%- 高发年龄35-45岁 男：女为2.5：1

数据：中国肿瘤登记年报2015

HCC治疗的发展史 肝叶切除 介入治疗 肝移植 肝切除术 小肝癌切除 分子靶向治疗 19世纪末 1950s 1960s 1970~80s 1963年Thomas Starzl等人完成了首例人肝移植 1994年首项术后TACE RCT 发表 Br J Surg 1995; 82: 122 肝叶切除 介入治疗 肝移植 SHARP Oriental 肝切除术 小肝癌切除 分子靶向治疗 19世纪末 1950s 1960s 1970~80s 1990s 2000s 1954 年，Couinaud提出较为完备的肝脏八段法功能解剖 1888年，Langenbuch有目的地成功施行了第一例肝切除术 放疗 化疗 多项化疗RCT未显示生存获益 免疫治疗 术后辅助化疗 1965年，Ingold等首次报道了40例肝癌患者的放疗效果 90年代初兴起IFN等治疗病毒肝炎性HCC 2001发表首项术后化疗Meta分析 Cancer. 2001,91(12):2378 4

肝癌介入治疗简史 TIPS, stent in IVC, biliary tract, portal vein…… 1994 Ohnishi PAI 1992 Masters Laser 1995 Murakami Microwave 1993 Rossi RAF TIPS: transjugular intrahepatic portosystemic shunt经颈静脉肝内门体分流 stent in IVC:下腔静脉支架 percutaneous acetic acid injection (PAI)：经皮醋酸注射 transcatheter oily chemoembolization (TOCE) PEI：经皮无水酒精注射 1986 Livraghi PEI 1986 Onik Cryoablation 1976 Goldstein TAE 1979 Nakakuma Lipiodol TOCE

肝癌介入治疗的主要方法 1.肝动脉插管灌注化疗 2.经导管栓塞术 3.动脉和门静脉双路径治疗 4.放射性碘离子植入术 5.经皮消融术 6.并发症处理 1.TAE 2.TACE 3.经动脉放疗栓塞术（TARE） 4.TACE联合分子靶向 1.射频消融术 2.微波消融术 3.化学消融 4.冷冻消融

BCLC分期推荐TACE作为中期肝癌的首选治疗 消融 索拉非尼 Stage 0 PST 0, Child–Pugh A 早早期 (0) 单个肿瘤 <2cm 原位癌 早期(A) 单发病灶or 3 个结节 <3cm, PST 0 晚期 (C) 门静脉浸润, N1, M1, PST 1–2 终末期 (D) 肝移植 TACE 手术 全身治疗 治愈性治疗 姑息治疗 伴发疾病 有 无 3 个结节 ≤3cm 升高 正常 单个肿瘤 门静脉压力/胆红素 Stage D PST >2, Child–Pugh C 肝癌 中期 (B) 多发结节r, PST 0 Stage A–C PST 0–2, Child–Pugh A–B BCLC分期推荐TACE作为中期肝癌的首选治疗

多个指南明确指出TACE作为HCC的重要治疗手段 JSH指南 JSH指南推荐Child Pugh A/B级、有血管侵犯或无血管侵犯但肿瘤数目＞4个或最大直径＞3cm可给予TACE/TAI治疗 APASL指南 不可手术切除 APASL指南推荐Child Pugh A/B级、肿瘤数目＞3个或最大直径＞5cm有血管侵犯者可采取TACE治疗

中国肝癌治疗现状 能接受根治术的少！大部分需要非手术治疗 2008.8.1～2009.8.1，中国32家大型专科或综合医院 横断面调查研究，以BCLC分期为参照 能接受根治术的少！大部分需要非手术治疗

肝动脉介入治疗的适应证 2011版 卫生部原发性肝癌诊疗规范推荐 主要适应证为不能手术切除的中晚期HCC，无肝肾功能严重障碍， 包括： 巨块型肝癌：肿瘤占整个肝脏的比例＜70% 多发结节型肝癌 门静脉主干未完全阻塞，或虽完全阻塞但肝动脉与门静脉间代 偿性侧支血管形成 手术失败或术后复发者 肝功能分级（Child-Pugh）A或B级，ECOG评分 0～2分 肝肿瘤破裂出血及肝动脉-门脉静分流造成门静脉高压出血 适应证 (1) 肝肿瘤切除术前应用，可使肿瘤缩小，有利于切除，同时能明确病灶数目； (2) 不能手术切除的中晚期肝癌，无肝肾功能严重障碍、无门静脉主干完全阻塞、肿瘤占据率<70％； (3) 小肝癌； (4) 外科手术失败或切除术后复发者； (5) 控制疼痛，出血及动静脉痿； (6 )肝癌切除术后，预防性肝动脉化疗栓塞术。

肝癌TACE适应证（续） 肿瘤切除术前应用，可缩小肿瘤，有利于二期切除，同时 明确病灶数目 肿瘤切除术前应用，可缩小肿瘤，有利于二期切除，同时 明确病灶数目 小肝癌，但不适合或者不愿意进行手术、局部射频或微波消融治疗者 控制局部疼痛、出血以及栓堵动静脉瘘 肝癌切除术后，预防复发

巨块型肝癌，疗效佳

男，45岁，纳差、消瘦半月，有乙肝病史10余年

多发结节型

TCAE后2月

肝癌TACE禁忌证 肝功能严重障碍（Child-Pugh C级） 凝血功能严重减退，且无法纠正 门静脉主干完全被癌栓栓塞，且侧支血管形成少 合并活动性感染且不能同时治疗者 肿瘤远处广泛转移，估计生存期＜3个月者 恶液质或多器官功能衰竭者 肿瘤占全肝比例≥70%癌灶；如果肝功能基本正常，可考虑 采用少量碘油乳剂分次栓塞 白细胞<3.0×109/L（非绝对禁忌，如脾功能亢进者，与化 疗性白细胞减少有所不同），血小板<60×109/L 肝功能严重障碍，如严重黄疸、重度转氨酶升高、凝血机能减退等；大量腹水或重度肝硬化，肝功能属Child-Pugh C级； (2) 门静脉高压伴逆向血流以及门脉主干完全阻塞，侧支血管形成少者； (3) 活动性感染，如肝脓肿； (4) 癌肿占全肝70％或70％以上者(若肝功能基本正常，可采用少量碘油分次栓塞)； (5) 白细胞<3.0×109/L（非绝对禁忌，如脾功能亢进者，与化疗性白细胞减少不同）； (6) 血小板< 60×109/L； (7) 全身已发生广泛转移者； (8) 全身情况衰竭者。

患者，男，42 岁，2011.6.18上午突然出现右上腹部剧烈疼痛不适，行上腹部MR检查提示：“右肝巨块型肝癌，腹腔淋巴结肿大”，2011.06.20上腹部CT增强扫描提示:1.肝脏占位性病变，考虑肝癌伴门脉右支癌栓可能。2.下腔静脉前方淋巴结肿大，考虑转移瘤可能。

术前肝功能情况：谷丙转氨酶 52 IU/L，谷草转氨酶 43 IU/L，碱性磷酸酶168 IU/L，谷氨酰转酞酶186 IU/L，总胆红素13.1 μmol/L mol/L，直接胆红素6.2 μmol/L，间接胆红素6.9 μmol/L 白蛋白38.1g/L

2011.06.20

2011.06.20

TACE术中情况：肝右动脉增粗、末梢分支增多紊乱，实质期右肝内见大团块状肿瘤染色，延迟后见门静脉右支充盈缺损，经导管注入“吡柔比星40mg+奥沙利铂0.1+碘化油 23ml”的混悬乳剂栓塞，又以直径约1-2mm明胶海绵颗粒加强栓塞；

2011.06.22,碘化油 23ml，又以直径约1-2mm明胶海绵颗粒加强栓塞 病例一 2011.06.22,碘化油 23ml，又以直径约1-2mm明胶海绵颗粒加强栓塞

术后患者腹胀、乏力、黄疸、纳差进行加重，2011.8.2（40d）再次入院。 CT增强扫描见肝脏广泛低密度梗死区，增强后肝实质内低密度区不强化，仅周边强化，门静脉内见碘油沉积影。 肝功能：谷丙转氨酶 63 IU/L，谷草转氨酶89 IU/L，总胆红素 309.0 μmol/L，直接胆红素 247.9 μmol/L ，白蛋白31.1g/L 护肝、退黄治疗2周无效自动出院

2011.08.03

术前

操作程序要领 尽可能采取超选择插管 选择合适的栓塞剂 一般用超液化乙碘油与化疗药物充分混合成乳剂，碘油用量应根据肿瘤的大小、血供情况、肿瘤供血动脉的多寡酌情掌握，也可以选用其他栓塞剂 肝癌合并动静脉瘘者，首先要有效地栓堵动静脉瘘，再进行针对肿瘤的TAE 重度动静脉瘘者，一般主张仅采取TAI治疗

TACE前明确肿瘤部位、大小、数目及供血动脉 超选择插管至肝右动脉及肝左动脉分别给予灌注化疗。导管头端应越过胆囊、胃右动脉与胃网膜动脉等血管 化疗药物适当稀释，缓慢注入靶血管，灌注时间不应＜20 min 将超液化乙碘油与化疗药物充分混合成乳剂，用微导管超选择插入肿瘤的供血动脉支，经导管将混合物缓慢注入靶血管 栓塞时应尽量避免栓塞剂栓塞正常肝组织或进入非靶器官

操作程序要点和分类 在透视监视下依据肿瘤区碘油沉积是否浓密、瘤周是否已 出现门静脉小分支影为界限，碘油用量通常为5～20 ml， 一般不＞20 ml 供血动脉明显增粗的肝癌患者，通常主张在碘油乳剂栓塞 后加用颗粒性栓塞剂 栓塞时应尽量栓塞肿瘤的所有供养血管 勿将肝固有动脉完全闭塞，以利于再次TACE治疗

胆囊动脉一般是肝右动脉的第一个分支，TACE是必须避开

小肝癌微导管栓塞治疗

TACE后常见不良反应 栓塞后综合征是TACE治疗的最常见不良反应，主要表现 为发热、疼痛、恶心和呕吐等。此外，还有穿刺部位出血、 白细胞下降、一过性肝功能异常、肾功能损害以及排尿困难 等。 一般来说，TACE后的不良反应会持续5～7天，经对症治 疗后大多数病人可以完全恢复 栓塞后综合症是TACE治疗的最常见不良反应，主要表现为发热、疼痛、恶心和呕吐等。发热、疼痛的发生原因是肝动脉被栓塞后引起局部组织缺血、坏死，而恶心、呕吐主要与化疗药物有关。此外，还有穿刺部位出血、白细胞下降、一过性肝功能异常、肾功能损害以及排尿困难等其他常见不良反应。一般来说，介入治疗术后的不良反应会持续5-7天，经对症治疗后大多数病人可以完全恢复。

TACE后随访和治疗间隔 建议第一次介入治疗后4～6周复查 CT和/或MRI 后续复查可间隔1～3个月 介入治疗的频率依随访结果而定，【按需治疗】 最初2～3次介入治疗间隔可以较短，此后，在肿瘤无进展的 情况下应延长治疗间隔，以保证肝功能的恢复 在治疗间隔期，可利用CT和/或MRI动态增强扫描评价肝脏肿 瘤的存活情况，以决定是否需要再次进行介入治疗 经多次介入治疗后，肿瘤仍继续进展，考虑换用或联合其它 治疗方法，如射频、微波等 一般建议第一次介入治疗后4-6周复查; 至于后续复查、则视患者的具体情况，可间隔1-3个月。介入治疗的频率依随访结果而定，若介入术后4-6周影像学检查显示肝脏瘤灶内碘油沉积浓密，肿瘤组织坏死且无新病灶或无新进展，暂不再作介入治疗。治疗间隔应尽量延长。最初几次治疗时密度可加大，此后，在肿瘤无进展的情况下应延长治疗间隔，以保证肝脏功能的恢复。在治疗间隔期，可利用MRI动态增强扫描评价肝脏肿瘤的存活情况，以决定是否需要再次进行介入治疗。经多次介入治疗后，肿瘤仍继续进展，应考虑换用或联合其它治疗方法，如手术、局部消融和系统治疗等。

介入治疗疗效 不能手术中晚期肝癌 1年 3年 5年 医科院肿瘤医院“95” 66.7% 18.4% 8.9% 1年 3年 5年 医科院肿瘤医院“95” 66.7% 18.4% 8.9% 国外文献报道 60.7% 22.4% 12.9%

目前肝癌介入治疗的难点和热点问题 1.TACT不能完全阻断肿瘤供血，远期生存率有限 2.不同栓塞材料孰优孰劣？ 3.不同介入方法（cTACE,dTACE,TARE,RFA）适应证如何把握，序贯or联合？ 4.合并门静脉癌栓的处理 5.TACE疗效评价方法？ 6.分子靶向药物有效or无效？

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