你肿么了？ 产后的子宫

场景1 唐玲，女性，33岁。结婚4年未孕，结婚前人工流产3次。 经治疗，于今年1月份怀孕，怀孕前三个月因为见红曾保胎 治疗，整个怀孕期间还算平稳。孕38+4周，因“不规则宫 缩12小时”入院。入院8小时后宫口开全，第二产程时孕妇 诉乏力，配合差，拒绝进食。经催产素静滴加强宫缩，于1 小时55分后分娩一女婴，体重3980g，Apgar9’-9’。等待20 分钟胎盘未娩出，突然一阵阴道流血约200ml。

问题 1. 唐女士顺产过程中的出血可能由哪些原因 引起？ 2. 生理性止血的过程？血液凝固的过程？ 3. 出血的高危因素有哪些？ 如何预防？ 4. 医生需进一步如何处理？可以进一步进行 哪些检查？ 子宫收缩乏力 （全身因素--乏力虚弱；产科因素—产程长；子宫因素—胎儿偏大；药物因素）胎盘因素（胎盘滞留；胎盘植入；胎盘部分残留）；软产道裂伤（外阴组织弹性差；急产产力过强巨大儿；阴道助产操作不规范；缝合止血不彻底）；凝血功能障碍（原发 继发）； 2.生理性止血过程 1.血管收缩 2.血小板聚集血栓形成 3. 血液凝固 ----任何干扰止血的因素都会导致出血。 血液凝固的过程 1.凝血酶原复合物的形成、2.凝血酶原的激活、3.纤维蛋白的生成 3.多胎妊娠、产程长、胎盘早剥、前置胎盘、胎盘植入、产前出血、子宫肌瘤、子宫畸形、瘢痕子宫、剖宫产、肥胖、高龄、子痫前期、凝血异常等 4.排查出血病因（胎儿娩出后立即出鲜血—软产道；胎儿娩出几分钟后出暗红血—胎盘；胎盘娩出后后出血—宫缩乏力、胎盘胎膜残留；持续出不凝血—凝血机制障碍）

场景2 医生遂行宫腔探查术，予人工剥离胎盘，胎盘部分粘连较 致密，手术中累计出血约200ml，检查胎盘胎膜完整，部分表 面毛糙。检查宫底脐上2指，质软，按压宫底又一阵出血约 400ml，按摩子宫，开放静脉通路，予卡贝一支+平衡液静滴。 观察数分钟，阴道流血有减少，但子宫下段仍较软，予欣母沛 一支宫颈注射后予缝合会阴伤口。

问题 如何检查胎盘？胎盘因素引起的产后出血 有哪些？ 常用子宫收缩剂有哪几类？作用机制是什 么？副作用是什么？ 临床如何进行阴道失血量的评估？ 4. 胎盘娩出后还需做哪些观察？ 1.胎盘滞留（膀胱充盈；胎盘嵌顿；胎盘剥离不全） 胎盘植入（胎盘粘连；胎盘植入；胎盘穿透性植入） 胎盘部分残留 2.称重法 容积法 面积法 休克指数法 SI=脉率/收缩压 0.5：N;1：10-30% 500-1500m;1.5:30-50% 1500-2500ml; 2:50-70%2500-3500ml 3.查病因！胎盘胎膜是否完整排除残留、边缘有无断裂血管排除副胎盘，必要行阴道宫腔探查；并进一步观察出血量，如仍有出血除外残留后看是否有宫缩乏力、有无软产道（宫颈-阴道-会阴）裂伤、持续流出不凝血行凝血功能检查排除凝血功能障碍。 监测产妇一般情况！生命体征！尿量！ 实验室指标！ 了解病因，贫血程度，评估有无失血性休克 5

场景3 术毕再次按压宫底，出血约50ml；半小时后阴道内又有一阵流 血及血块，量约200ml。检查宫底脐平，质硬。患者觉头晕、 口渴、乏力，较淡漠。血压90/50mmHg，心率120次/分，并 立刻做了血常规、凝血功能、电解质、3P实验，备血。 医生认为唐女士出现了休克，予以开放二路静脉补液支持治疗。 与患者家属谈话，交待病情。 医生很快拿到了唐玲的化验结果：血常规：WBC 14.3*109/L， N 69.4%，Hb 85g/L，Plt 129*109/L，Hct 0.24(术前Hb： 105g/l), 查凝血功能正常，3P实验：阴性。 SI=1.33 出血约1200ml

问题 1. 什么是产后出血？产后出血的原因有哪些？ 唐女士产后出血的原因可能是什么？ 2. 产后出血的治疗原则是什么？ 3. 什么是休克？唐女士属于哪一种休克？休 克的治疗原则是什么？ 4. 除了补液支持治疗，还需做哪些对症治疗 和处理？ 1. PPH：胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml，剖宫产超过1000ml 子宫收缩乏力 （全身因素--乏力虚弱；产科因素—产程长；子宫因素—胎儿偏大；药物因素） 胎盘因素（胎盘滞留；胎盘植入；胎盘部分残留） 软产道裂伤（外阴组织弹性差；急产产力过强巨大儿；阴道助产操作不规范；缝合止血不彻底） 凝血功能障碍（原发 继发）； 2. 产后出血治疗原则：针对病因，迅速止血；补充血容量；纠正失血性休克；防止感染 3.“shock”：机体在严重失血失液、感染、创伤等强烈治病因素作用下，有效循环血量急剧减少，组织血液灌流量 严重不足，导致各生命脏器和细胞的功能代谢障碍及结构损害的全身性病例过程。主要表现为烦躁，神态淡漠或昏迷，皮肤苍白或出现花纹，四肢湿冷，尿量减少或无尿，脉搏细数，脉压变小或血压降低。 病因（1）失血与失液（2）烧伤（3）感染 （4）心力衰竭 （5）过敏（6）强烈的神经刺激 休克的分类（1）低血容量性休克：大量失血致血容量急剧减少，静脉回流不足，心输出量减少和血压下降。 ”三高一低“---中心静脉压CVP、心输出量CO、动脉压降低，外周阻力PR增加 （2）血管源性休克：外周血管扩张，血管床容量增加，大量血液淤滞，有效循环血量减少而致的休克。 （3） 心源性休克：心泵功能障碍，心排出减少，有效循环血量减少引起的休克。 休克病程： （1）休克代偿期：缺血缺氧期，少灌少流，灌少于流，组织呈缺血缺氧状态。 交感系统兴奋，儿茶酚胺分泌增加，导致一系列改变： 心脏收缩加快加强、外周阻力增加----脉搏细数，脉压减小（正常30-40mmHg） 腹腔内小血管收缩---尿量减少、肛温降低 汗腺分泌增加---出汗 皮肤缺血---脸色苍白，四肢冰冷 中枢高级部位兴奋---烦躁不安 （2）休克失代偿期：休克病因不能纠正，灌而少流，组织呈淤血性缺氧状态。治疗正确，仍可逆！ 动脉血压和脉压进一步下降---脉搏细数，静脉萎缩 大脑血液减少---表情淡漠，昏迷 肾血流量严重不足---少尿，无尿 微循环淤血，还原血红蛋白增加---紫绀、花斑 （3）休克难治期：微循环衰竭期，不灌不流，由失代偿入难治期无明显微循环变化，为失代偿病人的临终状态。 循环衰竭---升压药无效的顽固低血压，静脉塌陷，，CVP下降 并发DIC 重要器官功能衰竭 休克的治疗原则：1.病因学防治：止血 2.发病学防治： (1)补碱纠酸 (2)扩容”需多少补多少“ 总比例 晶体：胶体：血 ---3：1：0.5~1.5 (3)合理使用血管活性药物：必须在提高组织灌注的基础上使用！ a缩血管：间羟胺、去甲肾上腺素、去氧肾上腺素 b扩血管：阿托品、异丙肾上腺素、酚妥拉明 （4）细胞损伤的防治 （5）阻断炎症的瀑布反应 （6）防治器官功能障碍 （7）代谢支持和胃肠道进食 7

场景4 经上述处理后，患者仍有阴道流血，觉头晕乏力，医生予以输 血：少浆血4u，血浆200ml，冷沉淀2u，并急诊行床旁B超。 宫颈注射欣母沛并继续按摩子宫，同时予抗生素静滴。 床旁B超提示：宫腔内见混合性结构。遂行B超监护下清宫术 ，清出血块及少量胎膜组织。产后2小时累计出血300ml。再次 与患者家属谈话，交待病情，必要时行全子宫切除术

问题 1. 输血的指征是什么？什么是成分输血？如 何观察输血反应？ 2. 如何判断补液支持治疗的疗效？ 3. 为什么需使用抗生素？ 4. 宫缩乏力引起的产后出血除了使用宫缩剂 外还可以采取什么措施？ 1.输血指征：大量失血（HCT30－35％为缺氧的临界值，失血量在30％以下不输全血，超过30％可输全血和浓缩RBC各半）；贫血或低蛋白血症；重症感染；凝血异常。 96年美国医师学会（ASA）输血指南：红细胞<60；新鲜冰冻血浆用于PT/APTT大于1.5倍对照；血小板用于血小板计数<5很少用于大于10；冷沉淀用于纤维蛋白原<0.8G/L及血友病对血管加压素无效者。 成分输血（transfusion of blood components）是根据血液比重不同，将血液的各种成分加以分离提纯，依据病情需要输注有关的成分。优点为：一血多用，节约血源，针对性强，疗效好，副作用少，便于保存和运输。成分输血是目前临床常用的输血类型。 输血反应：发热反应 过敏反应 溶血反应 细菌污染反应 循环超负荷 输血相关急性肺损伤 疾病传播 免疫抑制 大量输血的影响：低体温；碱中毒；暂时性低血钙；高血钾 2.临床表现：口渴纠正；颈静脉充盈良好；BP正常；脉压正常；毛细血管充盈良好；尿量大于30ML/H；皮肤由湿冷变为暖干红；CVP>6cmH2O；意识清楚；P不快有力 3.预防感染 4.按摩；宫缩剂；宫腔纱布填塞；子宫压缩缝合；结扎盆腔血管；子宫动脉栓塞；切除子宫 9

场景5 产房内积极抢救2小时后，产妇阴道流血减少，生命体征平稳 。宫缩好，宫底脐下一指，恶露少。尿量200ml。累及出血量 1200ml。产妇返回病房。 产后4小时，复查血常规，电解质，凝血功能，3P实验，D- dimer，报告均正常范围。5天后顺利出院。出院时，家属问医 生：唐玲的病会不会造成后遗症？该注意些什么？

问题 1. 产后该如何严密观察，以早期发现有无产 后出血？ 2. 产后出血会导致哪些后遗症？ 产前预防 高危人群转诊 产时预防 消除紧张，密观产程，尽早使用缩宫素 产后预防 多发生于产后2H，产后2H密切检测各项生命体征 后遗症：席汉综合症等 11