黄 疸 目的要求 中医系 陈良金 1.了解黄疸的证候特征、范畴及研究进展。 2.熟悉黄疸的的病因病机、诊断与鉴别诊断及治疗原则。 黄 疸 中医系 陈良金 目的要求 1.了解黄疸的证候特征、范畴及研究进展。 2.熟悉黄疸的的病因病机、诊断与鉴别诊断及治疗原则。 3.掌握黄疸的临床证候特征，各个证型的辨证论治。

李某，男，23岁，2009年8月初诊 患者素有乙肝大三阳病史5年。最近1周感冒后自觉食欲不振，神疲乏力，厌食油腻，胸脘痞闷，心烦懊恼，时有低热，小便色黄，大便干结，皮肤骚痒。遂于2009年8月来我院门诊就诊。查皮肤、巩膜黄染，色鲜明，腹平软,肝于右肋缘下锁骨中线3CM处触及，质软轻压痛，莫非氏征（一），脾未触及;舌红苔黄腻，脉滑数，肝功能：总胆红素160umol/L，直接胆红素90umol/L,间接胆红素70umol/L，谷丙转氨酶700u/L。 提问：1.中医诊断为什么病证？2.辨为何种证型？3.本病的临床特征是什么？4.中医怎样治疗与调养本病？

一、概述 概 病机：肝胆气机受阻，疏泄失常，胆 汁外溢 括 病位：肝胆(脾胃) （一）·定义：黄疸是感受湿热疫毒，肝胆气机受阻，疏泄失常，胆汁外溢所致。 以目黄、身黄、尿黄为主要表现 的常见肝胆病证。 病因：湿热疫毒 概 病机：肝胆气机受阻，疏泄失常，胆 汁外溢 括 病位：肝胆(脾胃) 临床特征：目黄、身黄、尿黄

（二）·源流 黄疸之名首见于《内经》。又称“黄瘅”。 《素问·平人气象论》、《灵枢· 论疾诊尺》指出了黄疸病诊断的三大特征。 病因： 《伤寒论》归结为湿热、寒湿、瘀血、火邪，尤为强调湿热与寒湿在发病中的重要地位。 《金匮要略》重申：“黄家所得，从湿得之”的主张。 《诸病源候论》认为有饮食过度、醉酒劳伤、脾胃有瘀热所致。

分类： 始于《金匮》将黄疸分为五疸：黄疸、谷疸、酒疸、女劳疸、黑疸。 《诸病源候论》将黄疸证急而危重者称为“急黄”。并首先引入“阴黄”这一概念。 罗天益《卫生宝鉴》中，根据黄疸的性质，分为阳黄与阴黄两大类。 《景岳全书》提出了“胆黄”这一病名。

治疗上： 《金匮要略》：“但利其小便”、“当以汗解之”、“当下之”等治疗原则。 传染性： 《瘟疫论》对瘟黄的传染性已有初步认识。 《沈氏尊生书》认识到这一类黄疸具有起病急，病情凶险，又有传染性等特征。 西医学的肝细胞性黄疸，阻塞性黄疸、溶血性黄疸。

（三）、范围：本病与西医所述黄疸意义相同，大体相当于西医学中肝细胞性黄疸、阻塞性黄疸、溶血性黄疸。病毒性肝炎、肝硬化、胆石症、胆囊炎、药物性肝损害，钩端螺旋体病、某些消化系统肿瘤（如胰头癌等），以及出现黄疸的败血症等，若以黄疸为主要表现者，均可参照本节辨证论治。

[证候特征] · 1、黄疸的共同特征 目黄、身黄、小便黄。关键性的特征？ 2、三类黄疸各自的特征 阳黄 黄色鲜明，伴有发热、口渴、苔黄腻等 阳黄 黄色鲜明，伴有发热、口渴、苔黄腻等 湿热之象。 阴黄 黄色晦暗或如烟熏，伴有神疲畏寒，苔 白腻，脉濡缓等寒湿之象。 急黄 黄色如金，伴有高热烦渴，神昏谵语等 湿热挟毒，内陷心营之候。

二、病因病机 1、感受时邪疫毒 2、饮食所伤 时蕴 脾功 湿交 邪结 胃 能 热蒸 胆液外泄 黄疸（阳黄） 疫中 运失 内肝 时蕴 脾功 湿交 邪结 胃 能 热蒸 胆液外泄 黄疸（阳黄） 疫中 运失 内肝 毒焦 化常 阻胆 热毒炽盛，伤及营血 急黄 2、饮食所伤 饥嗜 运湿 郁熏 饱酒 化浊 而蒸 胆液外溢 黄疸（阳黄） 失过 失内 化肝 常度 职生 热胆

3.脾胃虚弱 素运 气肝 疏 体化 血失 泄 脾失 亏所 失 胆 虚司 损养 职 汁 外 溢 黄疸（阴黄） 久脾 湿阻 胆 肌 素运 气肝 疏 体化 血失 泄 脾失 亏所 失 胆 虚司 损养 职 汁 外 溢 黄疸（阴黄） 久脾 湿阻 胆 肌 病阳 从滞 汁 肤 阳受 寒中 受 黄损 化焦 阻

综上所说认为 1.主要病邪：湿邪 2.基本病机：湿浊阻滞，胆汁不循常道，外溢而发黄 3.发黄的病理关键：湿蒸热郁 4.黄疸的病理演变与脾胃阳气盛衰有关 中阳偏盛—湿从热化—湿热发黄—阳黄 中阳不足—湿从寒化—寒湿发黄—阴黄

（一）诊断依据 三、诊断与鉴别诊断 1．目黄、身黄、尿黄。以目睛发黄为主，因为目白睛发黄是出现最早、消退最晚，是最易发现的指征之一。 2．患病初期，目睛发黄往往不一定出现，而是以食欲不振、恶心呕吐、厌食油腻、腹胀肠鸣、恶寒发热、四肢无力等类似感冒的症状表现为主，三五日以后，才逐渐出现目黄，随之尿黄与身黄。急黄表现为黄疸急性起病，迅即加深，甚则内陷心包，出现神志昏迷。 3．有肝炎接触史，饮食不节（洁）或使用对肝脏有毒药物等病史。 4．实验室检查：血清总胆红素（TB＜17mmol/L为正常，＞17mmol/L，但＜34mmol/L为隐性黄疸，＞34mmol/L为显性黄疸，直接胆红素，尿胆红素、尿胆原，血清转氨酶，肝脏的病毒学检测以及B超、CT、胆道造影等，有助于诊断与鉴别诊断。

黄疸实质 诊断黄疸注意事项 1.要在自然光线下进行 2.要排除假性黄疸（血清胆红素并不增加） A .球结膜下脂肪沉着 其实质是血浆胆红素升高聚积于巩膜、粘膜体液和皮肤，达到一定程度即出现黄疸。(正常值1.7~17.1umol/L) 诊断黄疸注意事项 1.要在自然光线下进行 2.要排除假性黄疸（血清胆红素并不增加） A .球结膜下脂肪沉着 B .大量进食含β -胡萝卜素较多的食物, C.使用新生霉素，产生一种无害色素， 3.有关隐性黄疸（血清总胆红素在 17.1~34 umol/L)

（二）鉴别诊断 1、萎黄 黄疸 萎黄 相同点 均可见皮肤发黄 不同点 病机 湿邪阻滞，胆汁外泄 气血不足，肌肤失养 临床特征 目黄为主，兼有身黄尿黄 皮肤萎黄无光泽，双目不黄伴有眩晕气短心悸

2、黄胖

四、辨证论治 （一）·辨证要点 1.辨阳黄与阴黄 阳黄—由湿热所致，起病急，病程短，黄色鲜明如橘色，伴有口干发热，小便短赤，大便秘结，苔黄腻，脉弦数，预后良好。 阴黄—由寒湿所致，起病缓，病程长，黄色晦暗如烟熏，伴有脘闷腹胀，畏寒神疲，口淡不渴，舌淡白，苔白腻，脉沉迟或濡缓，病情缠绵，不易速愈。

2.阳黄宜辨湿热轻重 热重于湿—身目俱黄，黄色鲜明，发热口渴，恶心呕吐，小便短赤，便秘，苔黄腻脉弦数。 湿重于热—身目俱黄，其色不如热重者鲜明，头重身困，胸脘痞满，恶心呕吐，便溏，苔厚腻微黄，脉弦滑。 3.辨急黄 灼阴—口干尿少 伤气—神疲乏力，少气懒言 动血—衄血、便血、尿血 窍闭—神昏谵语

《金匮要略》有：“诸病黄家，但利其小便”的明训。 治疗大法---祛湿利小便。（祛湿可以退黄，利小便为湿邪寻找出路） 阳黄—清热化湿（苦寒攻下） 阴黄— 温化寒湿 化瘀退黄 急黄—清热解毒，凉血开窍 虚黄—健脾生血柔肝 （二）治疗原则

注意： 1．不可分利太过　热重治疗时应注意清热护阴，否则利湿太过会重伤阴液，使热更甚。 2．清热不可苦寒太过　湿重，应注意化湿护阳，否则苦寒太过会损其阳气，使湿反难化。 3．调整肝脾应贯穿治疗的始终　调整肝脾功能，即疏肝健脾，活血化瘀，以改善肝郁脾壅、痰血阻络的病机，防止转变为积聚；急黄热毒炽盛，邪入心营，又当以清热解毒，凉营开窍为法。

（三）分证论治 （1）阳黄 主证：黄疸的特点(微黄）+湿热夹表证 治法：清热化湿 佐以解表 主方：麻黄连翘赤小豆汤合甘露消毒丹 1、湿热兼表 主证：黄疸的特点(微黄）+湿热夹表证 治法：清热化湿 佐以解表 主方：麻黄连翘赤小豆汤合甘露消毒丹 临证体会：属黄疸的早期，不易发现，常 常误诊为感冒，此时询问病史 很重要。治疗重在化湿解表

2、热重于湿 主证：黄疸的特点（黄疸明显，色泽鲜明）+ 湿热中阻证（热偏重） 治法：清热利湿，佐以通腑 主方：茵陈蒿汤 临证体会：本型治疗的重点在清热通腑， 如 果出现高热要加强清热解毒，防止 向急黄转变。

3、湿重于热 （湿偏重） 治法：除湿化浊，泄热除黄 主方：茵陈四苓汤或甘露消毒丹 临证体会：本型的用药重在化湿，调畅气机 主证：黄疸的特点（黄色如桔）+湿热中阻证 （湿偏重） 治法：除湿化浊，泄热除黄 主方：茵陈四苓汤或甘露消毒丹 临证体会：本型的用药重在化湿，调畅气机 不可过于寒凉，以免损伤脾阳。 要注意防止向阴黄的 转 化。

4、胆腑郁热 证 治法：泄热化湿，利胆退黄 主方：大柴胡汤 临证体会：本型的特点除黄疸，还有右胁的 剧痛。治疗重在利胆退黄，常常 主证：黄疸的特点（黄色鲜明）+胆腑郁热 证 治法：泄热化湿，利胆退黄 主方：大柴胡汤 临证体会：本型的特点除黄疸，还有右胁的 剧痛。治疗重在利胆退黄，常常 重用金钱草。保持大便的通畅尤 为重要。

5.疫毒发黄（急黄） 主证：黄疸的特点（深黄而迅速）+疫毒内 陷营血（闭窍动血）证 治法：清热解毒，凉血开窍 主方：千金犀角散加味 临证体会：本型来势凶险，发展迅速。治疗 重在清热解毒，加强中药保留灌 肠，防止闭窍昏迷。辨证使用瘟 病三宝。加强使用中药的静脉制 剂（清开灵、茵栀黄），注意中 西结合。

（2）阴黄 1、寒湿证 阻证 主证：黄疸的特点（晦暗如烟薰）+寒湿中 治法：温中化湿，健脾和胃 主方： 茵陈术附汤 临证体会：本型治疗重在温化健脾。在温 中健脾同时，利湿退黄，慎用寒 凉药物

2、脾虚证 主证：黄疸的特点（淡黄而不鲜明）+中焦 脾虚证 治法：补养气血，健脾退黄 主方：小建中汤 临证体会：脾虚黄疸，大多见于各型黄疸 的后期，标志着整体功能的衰 退 ，治疗重在扶正，辅以去邪 防止向鼓胀、昏迷、呕血等变证 发展

1.对顽固性黄疸的治疗 (四）黄疸的治疗进展 提出三个 要点 ①治黄必治血，血行黄易却； ②治黄需解毒，毒解黄易除； ③治黄要治痰，痰化黄易散。

对顽固性黄疸，无论阴黄还是阳黄，都应加强活血化瘀，推崇赤芍、丹皮。 对顽固性黄疸，属阳黄热重以及急黄应加强清热解毒。推崇水牛角、大青叶、青黛以及牛黄、熊胆， 对顽固性黄疸，属阳黄湿重以及阴黄应加强化痰。推崇川贝、海浮石、白矾。

2.对急黄的治疗 应遵循四条原则 ①抓三早（早发现、早去诱因、早治疗） ②重三防（防出血、防高热、防神昏） ③ 促三利（利胆、利尿、利便） ④用三法（清热解毒、清营凉血 、通腑 涤毒）。

[转归预后] 本病的转归不与黄疸的轻重成正比，而与黄疸性质、体质强弱、治疗护理等因素有关。一般阳黄起病急病程短；阴黄起病缓病程长。急黄为阳黄的重症，病情危重，应及时救治。阳黄、阴黄、急黄虽性质不同，轻重有别，但在一定条件下可互相转化。阳黄若患者体质差，病邪重，黄疸日益加深，迅速出现热毒炽盛症状而转为急黄；阳黄也可因损伤脾阳，湿从寒化，转为阴黄；急黄若热毒炽盛，内陷心营，或大量出血，可出现肝肾阳气衰竭之候；阴黄久治不愈可转为积聚、鼓胀。 一般说来阳黄预后良好，急黄邪入心营，耗血动血，预后多不良。至于阴黄若阳气渐复黄疸渐退，预后较好；若阴黄久治不愈，化热伤阴动血，黄疸加深，转为鼓胀重症，则预后不良。

[预防与调摄] 1．预防 ⑴黄疸因外邪所致者，多具有传染性，应进行隔离，一般需40天，食具用生活用品要消毒。 ⑵注意饮食卫生，严格管理血液制品，积极治疗胆石症，避免使用对肝脏有毒性的药物。 2．调摄护理 ①精神调摄。多虑善怒，致使病情加重，故应保持乐观的情绪。 ②饮食有节。患者病后食欲减退，恶心呕吐，腹胀等症明显，所以调节饮食为主要的辅助疗法；既往强调高糖、高蛋白、高热量、低脂肪，以保证营养供应，但注意要适度，不可过量。阳黄患者的饮食，适宜于软食或半流饮食，以起到补脾缓肝的作用。禁食辛热、酒及油腻之品。阴黄患者也应进食富于营养而易消化的饮食，禁食生冷、油腻、辛辣之品，不吃油炸、坚硬的食物，避免损伤血络。黄疸患者在恢复期，更忌暴饮暴食，以防重伤脾胃，使病情加重。

③起居有常。病后机体功能紊乱，往往容易疲劳，故在急性期或慢性活动期应适当卧床休息，有利整体功能的恢复。急性期后，适当参加体育锻炼。如练太极拳、气功之类，是十分必要的。急黄患者应绝对卧床休息，禁食或吃流质食物，予以补液。禁辛辣、油腻、坚硬的食物，以防助热、生湿、伤络。密切观察病情变化，黄疸加深或皮肤出现斑疹为病情恶化之兆，若烦躁不宁，神志恍惚，脉象变为微弱欲绝或散乱无根，为欲脱之征象，应及时抢救。

李某，男，23岁，2009年8月初诊 患者素有乙肝大三阳病史5年。最近1周感冒后自觉食欲不振，神疲乏力，厌食油腻，胸脘痞闷，心烦懊恼，时有低热，小便色黄，大便干结，皮肤骚痒发黄。遂于2009年8月来我院门诊就诊。查皮肤巩膜黄染，色鲜明，腹平软肝于右肋缘下锁骨中线3CM处触及，质软轻压痛，莫非氏征（一），脾未触及;舌红苔黄腻，脉滑数，肝功能：总胆红素160umol/L，直接胆红素90umol/L,间接胆红素70umol/L，谷丙转氨酶700u/L。 提问：1.中医诊断为什么病证？2.（并分析）辨为何种证型？3.本病的临床特征是什么？4.中医怎样治疗与调养？