胃癌的临床病例实践 王 彬 彬 2007年9月

病例介绍 患者成阿荣，女性，74岁，因“胃癌姑息术后2月，伴反复呕吐1月”，于2007年8月6日，门诊拟胃癌姑息术后收住入院。患者今年5月因上腹隐痛不适1月，在市一医院胃镜检查：胃贲门部癌，于6月8日行剖腹探查，见胃贲门部肿块伴腹腔内、胰腺、盆腔转移。且有600ml腹水，行全胃切除术，术后病理：胃小弯近贲门浸润溃疡型印戒细胞，术后病理：上切缘（＋），下切缘（一），浸润至浆膜层，周围淋巴结25＋/35。于7月2日术后恢复出院。但出院后即反复呕吐，6/8遂转我院诊治。PE：剑突下扪及一质硬包块，按之疼痛。入院后检查：7/8CA199 4645U/ml、CA125 48.84U/ml、CEA12.8ng/ml。18/8腹部CT示1）大量腹水，2）后腹膜及腹腔内多发淋巴结肿大。血常规及生化无殊。腹部立位片未见病变。食道造影示：食道下端吻合口狭窄现象，呈吻合口炎症表现。

问题 患者诊断与临床分期？ 患者初治的最佳方案？ 实际初治后的补救措施？ 可能的併发症与处理？ 患者的预后？ 下一步的治疗措施？

概述 概念：胃部肿瘤，无论良性或恶性，大多源于上皮，在恶性肿瘤中，95%都是腺癌，即通常所说的胃癌（gastric cancer）。

流行病学资料 胃癌是最常见的消化道肿瘤，从胃癌的流行病学中可观察到三种少见的现象。 首先，胃癌发病率国与国之间的差异较大，日本、智利和冰岛是胃癌的高发国家，其死亡率是美国的5－7倍； 其次，虽然美国胃癌治疗方法改进缓慢，但二战以来死亡率却一直在下降。 最后，过去15年中，胃癌的发病部位发生了戏剧性的变化，胃食管结合部（GEJ，又称贲门部）癌从原先占胃癌总数的22%，比例逐年上升，而且预后特别凶险，但原因不明。

我国胃癌的流行病学资料 我国发病率与病死率长期居于恶性肿瘤首位，平均年死亡率约16/10万人口。位全球第五。 地区差异：一般北方高于南方，沿海高于内地，四川、云贵等省发病率最低 性别差异：男：女＝2：1 年龄差异：40－60岁为好发年龄段，约占2/3，40岁以下约1/4，其余在60岁以上。

病因学 1。环境因素：其中最可能是饮食中的致癌物质。 硝酸盐 亚硝酸盐 亚硝胺 强活 力烷化碳离子 胃粘膜癌变 细菌还原酶 胃酸环境中 羟化 结合二级胺 PS：维生素C可促进亚硝酸盐转化为NO，可阻断该机制。但最新的报道声称在脂肪存在时，NO与氧发生反应重新生成亚硝酸基化物质。 2。HP：HP含尿素酶能分解尿素产生NH3，能保持周围中性环境，又能损伤胃粘膜；炎症发生过程中，许多中介产物，如氧自由基产生基因毒作用；HP的DNA整合入宿主细胞，导致一系列变化。 3。遗传因素

发病机制 胃 癌 胃癌发生过程： 慢性胃炎 慢性萎缩性胃炎 肠化、不典型增生 胃 癌 肠化、不典型增生 肠腺化生：是指慢性萎缩性胃炎粘膜上的胃腺转变成肠腺样含杯状细胞，有小肠型与大肠型，大肠型 又称不完全肠化。 不典型增生：胃小凹处上皮常可发生增生，增生的上皮和肠化上皮可发生发育异常，表现为不典型的上皮细胞，中度以上不典型增生被认为可能是癌前病变。

六种癌前情况 1。慢性萎缩性胃炎伴肠化与不典型增生是主要的癌前病变 ＞10年 2.55%－7.46% 1。慢性萎缩性胃炎伴肠化与不典型增生是主要的癌前病变 ＞10年 2.55%－7.46% 2。毕II式胃大部切除术后所导致的残胃炎 ＞15年 5% 3。恶性贫血胃体有显著萎缩者、低胃酸或无胃酸者 10% 4。胃息肉，增生型 者不发生癌变，广基腺瘤型＞2CM者易癌变 12% 5。少数胃溃疡者 ＜1% 6。巨大胃黏膜皱胃炎（巨大肥厚性胃炎）10%

四种扩散形式： 直接扩散：肝、胰、大网膜、横结肠系膜等。 血道转移：经门脉转移到肝，腹膜。其次可到肺、骨、骨髓、脑、肾上腺、皮肤。 种植性转移：腹、盆腔内种植，女性患者5%会在卵巢形成转移性粘液癌，称Krukenberg瘤，亦可由淋巴道转移而来。 淋巴转移：最主要的转移途径。

胃体癌淋巴结链4区、3站、16组 第一站：1贲门右、2贲门左、3胃小弯、4胃大弯、5幽门上、6幽门下。 第二站：7胃左动脉旁、8肝总动脉旁、9腹腔动脉旁、10脾门、11脾动脉旁。 第三站：12肝十二指肠韧带内、13胰十二指肠后、14肠系膜根部、15结肠中动脉旁、16腹主动脉。 PS：5%－15%病例可有跳跃式LN转移，如Virchow结。

胃的淋巴管与淋巴结

主要诊断手段 1。胃镜 确诊率可达95%，可疑部位活检标本应达7块以上。 2。胃肠造影 3。超声胃镜： 4。CT 1。胃镜 确诊率可达95%，可疑部位活检标本应达7块以上。 2。胃肠造影 3。超声胃镜： 主要适应征： 1）消化道黏膜或黏膜下隆起病灶性质的鉴别。 2）胃肠道早期癌的诊断、分类。 3）肿瘤侵润的浓度及周围区域性淋巴结和脏器扩散程度，有助于TNM分期。 4）区分消化道壁外压迫性隆起与黏膜下肿瘤。 4。CT 5。肿瘤标志物：CEA、CA199、CA125

胃癌的诊断程序 上腹部不适伴进行性消瘦 慢性胃病近期症状加剧 未明原因的黑便或大便隐血持续阳性 进食阻噎或不全性幽门梗阻症状 持续性症状应警惕 左锁骨上LN检查 胃钡餐造影 癌细胞 LN不肿 拟诊胃癌 疑诊 胃镜 腹、盆腔B超及CT 胸片 头颅MRI 肿瘤标志物 癌细胞 癌前情况 查转移灶 随访或手术

临床分期 早期胃癌：浸润仅限于粘膜层及粘膜下层，且无论其有无局部淋巴结转移。 进展期胃癌：深度超过粘膜下层，通常将其中已侵入肌层者称中期，已侵及浆膜层或浆膜层外组织者称晚期。占60%－80%。

胃癌国际分期TNM的定义 （AJCC 2003） T－原发肿瘤 TX：原发肿瘤不能评价 T0：无原发肿瘤的证据 Tis：原位癌 T2a：肿瘤侵犯肌层 T2b：肿瘤侵犯浆膜下层 T3：肿瘤穿透浆膜（脏层浆膜），但未侵犯邻近结构 T4：肿瘤侵犯邻近组织 注：T2包括肿瘤穿透肌层至胃结肠或胃肝韧带，或至大小网膜，而未穿透覆盖这些结构的脏层腹膜。 T3包括肿瘤穿透覆盖胃韧带或网膜的脏层腹膜。 邻近结构：膈肌、腹壁、后腹膜、肝、胰、肾上腺、脾、肾、横结肠、小肠。 侵及十二指肠或食管壁内应按其侵及的最深部位来分类。

N－区域淋巴结 Nx：区域淋巴结不能评价 N0：未发现区域淋巴结转移 N1：1－6个区域淋巴结转移 N2：7－15个区域淋巴结转移 区域淋巴结：范围明确限于大小弯附近的胃周淋巴结，以及居于胃左动脉旁、肝总动脉旁、脾动脉旁、腹腔干旁LN。

M－远处转移 M0：无远处转移 M1：有远处转移 注：第三站淋巴结转移属于M1。 锁骨上淋巴结转移属M1。

胃癌的分期（AJCC） T1 T2a/b T3 T4 N0 Ia Ib II IIIa M0 N1 IV N2 IIIb N3 M1

胃癌治疗的现状和方向 根据相关资料，即使早期胃癌5年生存率可高达95%，但近30年来术后总体5年生存率仍在20%－30%之间，几乎无任何改善。 II（T3N0M0）根治术后5年生存率仅50%。 III、IV期或淋巴结转移者常在术后两年内死于复发。 60%术后患者在2年内复发。 成活5年的患者90%仍不能肯定不复发。 全身化疗的ms不到10个月。 ASCO资料表明：5年生存率I期为63%、II期为22%、III期为5%、IV期为0%。

目前胃癌的治疗仍然是临床医生面临的一项严峻挑战。 外科手术＋辅助化疗是当前胃癌治疗的主要模式，新辅助化疗是否应常规使用尚未定论。随机研究显示：新辅助化疗＋手术＋辅助化疗模式（CSC模式）较最佳支持治疗（BSC）可延长进展期胃癌（AGC）的中位生存期（ms），改善生活质量（QOL）。因此CSC逐渐成为AGC的最新治疗模式。

胃癌的治疗原则 早期胃癌 进展期胃癌 LN（－） LN（＋） II、IIIa期 IIIb期 IV期 新辅助化疗 局限性 腹腔 转移 局限性 血行 转移 库肯 勃氏瘤 可手术 不能手术 根治性手术 根治术后随访 姑息性胃切除 切缘(-) 切缘(+) 再手术 化疗 放疗 BRM 靶向药物 广泛性 血行转移

手术 外科手术仍然是胃癌治疗的主导手段，根治性手术是局限性胃癌唯一可能获得治愈的标准治疗方法。 从Billroth第一例胃大部切除术至今120年余演变过程 胃大部分切除术 淋巴结清扫为目的的根治术 解剖学为基础的手术 解剖学、肿瘤生物学和免疫学为基础的手术 只重视手术的安全性 根治性、安全性及功能性统一 切除原发灶及受侵器官、区域淋巴结及杀灭腹腔内脱落癌细胞 只重视切除肿瘤 单一的手术 围手术期治疗加规范化手术

胃癌外科治疗的三点共识与问题 共识： 1）单纯外科手术无法达到生物学意义上的根治，即便扩大切除和淋巴结清扫范围，仍然如此。 2）没有出现远处转移的胃癌患者，姑息切除的效果较之未手术者要好；远处转移患者，一般不做胃切除，必要时仅做姑息手术保证消化道通畅和改善营养。 3）将D2手术作为标准术式，仍然强调淋巴结清扫要大于15枚，以及肿瘤近端切缘大于5cm，并不主张对主动脉旁淋巴结进行清扫。

问题 1)新辅助化疗是否有可靠依据？ 2)辅助化疗是否有意义？ 3)新辅助化疗与辅助化疗哪个更有优势？

新辅助化疗的理论依据 消除潜在的微转移灶，降低术后复发转移的可能性。 手术切除原发灶可能会刺激剩余肿瘤细胞生长。 肿瘤周围组织在术后血供改变影响将来化疗效果。 可以达到降期的目的以提高手术切除率。 可剔除部分生物学行为极差的不宜手术的患者，这类患者即便手术切除也很快复发。 了解对化疗的反应如何，来确定术后是否需要继续治疗。 　　尽管目前尚无III期随机试验明确新辅助化疗在局部进展期胃癌治疗的地位，但毫无疑问已经成为当前AGC治疗的关注热点。目前暂推荐适应证为T3－4N0－1M0。

胃癌的辅助化疗 ASCO 2006年4项荟萃分析结果显示，术后辅助化疗仅能略微改善总体生存。其结果需要经过充分研究才能得证实。 大多数III期临床试验显示辅助化疗生存率并无显著性改善。 INT 0116 / SWOG-9008试验随机对照结果显示7年无病生存（30VS19月）及总生存期（35VS26月）均显著提高，但部分学者对该试验的手术切除质量提出置疑。 至今，辅助化疗是否必须作为局部进展期胃癌治疗的标准方案仍未确定。在欧洲，法国率先将辅助化放疗列为标准方案。

新辅助化疗与辅助化疗哪个更有优势尚无研究，多数情况下取决于外科医生的观念。 目前很多证据显示两种治疗都没有明确优势。 英国MAGIC III期临床试验支持术前3个月的诱导化疗，然后术后化疗，摒弃术后放疗。 美国的标准治疗仍是术后放化疗。

尽管到目前为止，新辅助化疗和辅助化疗仍然未能成为局部进展期胃癌的标准治疗方案，但近几年在ASCO年会上，越来越多的学者的研究报告一致对新辅助化疗和辅助化疗给予了前所未有的关注。而且越来越多的分析结果令人兴奋。

进展期胃癌的化疗演变历史 80年代： 90年代初期： 90年代后期： 21世纪至今： FAM(5-Fu+ADM+MMC) ELF(Vp-16+LV+5-FU)高龄或心脏危险因素患者 90年代初期： FAMTX　欧洲的标准方案 FP(5-Fu+DDP)　美国的标准方案 90年代后期： ECF(EPI+DDP+5-Fu持续滴注)　欧洲的标准方案 21世纪至今： 含新药的联合化疗

为数不多的III期临床研究 第一项III期国际多中心研究TAX325 FP VS DCF 第二项III期随机临床试验 　FP　VS　FolFiri 第三项III期2X2设计随机试验REAL-2 　EOF＋EOX　VS　ECF＋ECX 　ECX＋EOX　VS　ECF＋EOF

　　　新药新方案治疗AGC是研究热点，胃癌对化疗相对敏感，但无规范“金标准”方案。新药化疗较前方案比较，具有较低的交叉耐药性。使得转移性胃癌的二、三线化疗成为可能，并逐渐占据一线化疗地位。但在有众多新药可供选择的同时，也较难从众多有效一线药物中，选出标准化疗方案。进展期胃癌化疗进展缓慢，但根据随机临床的结果已经反映出生存期仍在延长。从最佳支持治疗ms为3－4月，FAM的4－5月，FAMTX的6－8月，FP的8.5月，ECF的8－9月，到新药联合的10月。新药方案已经成为研究主流，并循证医学原则指导下逐渐推广应用开来。

新药、新方案研究共识 1）单药RR均＞20% 2）二、三药联合方案有2/3的RR＞50%，二联方案疗效能达三联水平。 3）多药联合方案（≥ 4）未能增效，而毒性加重。 4）大剂量化疗未能增效，毒性增加。 5）高效化疗方案并不在于大剂量及多药，而在于药物药理活性及合理组合协同增效。

治疗难点： 1）RR CR仍低（0%－10%），即使CR，仍残留癌细胞数104，故停药后易复发。 2）TTP短 3）OS延长不显著 4）化疗耐受性差，QOL欠佳。2000－2004年，国内40篇文献统计偶有报道QOL，无1年生存率的报道。 5）二线化疗RR低（多＜20%） 6）原发性耐药与易获得性耐药问题仍待解决。　

当前临床常用化疗药物 及方案的用药技巧 5-Fu及前药 第三代铂类 紫杉醇类 拓扑异构酶I抑制剂

5-Fu是AGC化疗主药 1）LV生化调节5-Fu增效 + 5-Fu FdUMP LV CH2FH4 TS Tenary Complex  dTMP DNA Cell

LV使5-Fu化疗增效 方法 Ref.no. 总例数 有效数 RR% 5-Fu IV 11 577 110 19% (3%-46%) LV/5-Fu IV 7 225 66 29% (8%-61%) LV/5-Fu b.+CIV 1 23 44%

LV临床使用误区 国内文献统计： 误点分析： LV IV 2h + 5-Fu滴注(5-6h) 占55% LV + 5-Fu CIV5d　　　　 占10% 误点分析： 1）LV血药浓度2h达峰值，维持2h；5-Fu Blous后5-10min达峰值，至60-120min下降。峰药浓度不同步。 2）LV体内存容有限，一般认为5-Fu CIV≧ 5d者不加LV。

2）5-Fu持续滴注与时辰给药增效 　5-Fu属CCSA类药，只作用于S期，半衰期仅10-20min，CIV可使得肿瘤细胞与5-Fu充分接触，抑制TS作用加大，并且总剂量增加，单位时间内血药浓度降低，起到增效减毒作用。

3）口服氟化嘧啶前药 a. 卡培他滨（CAPE、Xeloda） 抗癌机制 希罗达 5`-DFCR 5`-DFUR 5-Fu 羟酸酯酶 由小肠完整吸收 肝损者不影响生物激活 肝转移灶TP活性下降 转移淋巴结TP活性高 抗癌机制 羟酸酯酶 胞苷脱氨酶 希罗达 5`-DFCR 小肠 肝、瘤 胃肠癌与正常组织比＝6：1 胸苷酸磷酸化酶 5`-DFUR 5-Fu 瘤

与希罗达能协同上调TP酶的药物 附：草酸铂亦能明显上调TP活性。 参考文献 1. Ishitsuka H. Invest New Drugs 2000, 18:343-354

放疗能明显增强人肿瘤细胞TP的表达 注：单次剂量放疗可使肿瘤内TP活性增加13倍而在健康组织中并无TP上调。 参考文献 1. Danenberg PV. Biochim Biophys Acta 1977;473-492

局部晚期直肠癌的高效新辅助治疗方案 参考文献 1. Dunst J, Reese T, Hoelscher T, et al. Eur J Cancer 2003;1(Suppl. 5):S86(Abstract 282; poster update)

现阶段多项临床研究表明： 希罗达的抗癌活性高出5-Fu及UFT约5－18倍，最低有效剂量范围是500mg-625mg/m2.d。（ML17032） 对5-Fu耐药者，希罗达仍有效。 希罗达在延长mOS方面似乎高于FoLFox，是当前新药研究中唯一有资料表明能延长mOS的化疗药物。 XELIRI/CAPIRI未有较多报道，目前不推荐使用。

b. S-1（替吉奥） 　　　是继UFT后新一代FT-207复方制剂，由替加氟（FT-207）＋吉莫斯特（CDHP）＋奥替拉西（Oxo）组成，以分子量1:0.4:1配制而成的胶囊，CDHP可抑制5-Fu降解，Oxo可减轻5-Fu对消化道粘膜的损害。S-1单药80mg/m2.d（以FT-207含量计），连服四周，休息两周为一周期。

日本报道S-1单药治疗胃癌8篇（1995－2002），累计治疗晚期胃癌368例，RR为44 日本报道S-1单药治疗胃癌8篇（1995－2002），累计治疗晚期胃癌368例，RR为44.3%（24%－54%），mOS 10个月。联合化疗与DDP或IRI报告较多。有6篇报道S-1＋IRI有效率55% 3－4级不良反应，血液学＜5%，胃肠道＜3%，手足综合征5%。 可见S-1的有效性均居高水平，但获CR很少，但在欧美进行的研究尚未得出类似结论，故还要最佳循证医学依据。

第三代铂类－草酸铂 草酸铂与其它铂类一样，通过与DNA产生铂链的复合物，从而阻止DNA的合成及复制，产生细胞毒作用。但其复合物较DDP与CBP体积更大且疏水性更强，因此细胞毒更强。 与DNA结合速度比DDP快10倍，仅需15分钟。 对DDP与CBP耐药的细胞系，OXA仍有效。 其结构中的1,2-二氨环已烷（DACH）独特基团使得OXA成为目前唯一对大肠癌有效的铂类制剂。甚至有报道它能使1/3的患者逆转LV/5-Fu的耐药。

FOLFOX方案的演进

FOLFOX1 FOLFOX2 FOLFOX3 FOLFOX4 FOLFOX6 FOLFOX7 LV:500mg/m2 5-FU:1500-2000mg/m2 5-FU1500-2000mg/m2 OXA:130mg/m2 Day1 Day2 FOLFOX2 OXA:100mg/m2 FOLFOX3 OXA:85mg/m2 FOLFOX4 5-FU:400mg/m2 b. LV:200mg/m2 5-FU:600mg/m2 FOLFOX6 LV:400mg/m2 5-FU:2400-3000mg/m2 FOLFOX7 5-FU:2400mg/m2 神经未梢毒性 骨髓抑制 降低3/4骨髓抑制率 完全去除5-FU推注 短期内大剂量OXA

法国GERCOR合作组织的de Gramont等学者认为FOLFOX7方案是疗效最好的FOLFOX方案。但与低剂量乐沙定组比则胃肠道反应相对稍高，血液系统毒性较低。

乐沙定的神经毒性反应的机制与处理 Wilson等研究提示，乐沙定的诱导的周围神经病变可能由神经过度兴奋诱发；其它研究提示，神经过度兴奋是电压依从性钠通道，或钙鳌合作用受到影响的结果。 第二个学说：神经病变由铂在背根神经节聚集引起。 其他病因假说：血管病、自由基和氧化应急。

药物累积性神经病变的发生概率 De Gramont报道，乐沙定累积剂量达到750mg/m2时，约15%的患者发生病变。 FOLFOX4的III期研究显示，两类神经病变的总体发生率为74－92%，3级神经病变占7－19% FOLFOX6的两类神经病变的总体发生率为94－97%，3级神经病变占20－34% 通常化疗停止3个月后开始缓解

乐沙定专用神经病变分级表 1级：感觉异常，短暂性感觉迟钝 2级：感觉异常，两个疗程期间持续性感觉迟钝 3级：感觉异常，导致功能障碍的感觉迟钝

干预治疗 Gamelin等报道：63例患者静滴前、后分别应用1g葡萄糖酸钙和1g氯化镁滴注，与38例匹配的对照组比较，神经病变发生率75% VS 27%，咽喉感觉迟钝26% VS 1.6%。 Cascinu等对照研究52例结直肠癌在应用FOLFOX方案化疗前应用谷胱甘肽1500mg/m2，静滴15分钟，8疗程后观察神经病变发生率43% VS 79% 迄今为止，有限资料显示：银杏萃取物、维生素B族、COX-2和氨磷汀等可能有助于神经病变的处理 针对转移性患者有计划的乐沙定可降低神经病变的发生风险而不影响疗效。

REAL-2 III期临床试验 背景：目前含铂方案已经成为晚期胃癌的基础化疗方案，含铂三药联合化疗在欧洲已被推荐为晚期胃癌的标准化疗方案。 目的：通过多中心随机对照临床试验研究，评价希罗达联合奥沙利铂一线治疗晚期胃癌的疗效及安全性。 方法：采用22析因分析，最终实际入选1002例患者，随机分为ECF、ECX、EOF、EOX化疗组进行对照研究。 一级终点：生存期 二级终点：PFS、RR、QOL、TTP、毒性。

研究设计 EPI＋CDDP＋5-FU 随 机 分 EPI＋CDDP＋Xeloda 组 EPI＋OXA＋5-FU EPI＋OXA＋Xeloda 初始晚期胃癌患者 （其中60%是 GEJ与EC） EPI＋OXA＋5-FU EPI＋OXA＋Xeloda EPI 50mg/m2 d1 DDP 60mg/m2 d1 5-FU 200mg/m2.d 持续滴注 OXA 130mg/m2 d1 Xeloda 1250mg/m2 Bid

Sumpter关于REAL-2的中期分析报告 希罗达组总有效率优于5-FU组 希罗达组显著改善患者的总生存期

乐沙定组总有效率优于顺铂组 乐沙定组与顺铂组一年生存率相当

EOX组较ECF组有显著生存优势

紫杉类 从2000年起，ASCO年会上报告紫杉类药治疗晚期胃癌比例逐年增加，迄今已占50%，跃居首位，成为热点药物。主要包括紫杉醇与多西紫杉醇，属CCSA类药。

紫杉醇（TAX、PCT） 目前仅做了II期试验，还没有对不同联合方案做随机对照试验。常用方案有TF（TAX＋5-FU）、TC（TAX＋CDDP）以及PFC（TAX＋5-FU＋CDDP）。 就现有的资料分析：其三联用药未必优于二联方案，TF似优于TC，但至今没有循证医学证据。

多西紫杉醇（TXT、DTX） 为欧洲紫杉树叶半合成，对微管作用为紫杉醇的2倍，细胞内潴留浓度与时间大于紫杉醇3倍；两药之间无完全抗性性，抗瘤谱相同。 单药治疗胃癌报告比TAX早。 具有唯一完成的紫杉类药物治疗晚期胃癌III期多国多中心试验（V325）。 TCF（TXT＋CDDP＋5-FU）vs TC（TXT＋CDDP） TCF（TXT＋CDDP＋5-FU）vs CF（5-FU＋CDDP）

三大国际临床研究： 紫杉类一线联合希罗达疗效显著 X2500T: n=42, XEL 2500mg/m2 d1-14, DTX 75mg/m2 d1; q3w X2000T: n=55, XEL 2000mg/m2 d1-14, DTX 36mg/m2 d1、8; q3w X1650P: n=40, XEL 1650mg/m2 d1-14, TAX 175mg/m2 d1; q3w 参考文献 YH Park, et al. British Journal of Cancer. 2004; 90(7):1329-1333. Kim HK, et al. Proc ASCO 2004. Kang Korea, et al. ASCO 2004 Poster 4051

拓扑异构酶I抑制剂 喜树碱类（CPTs）是唯一TopoI的药物，是欧美汲取了我国HCPT的抗癌经验，研究出其中的理论基础而合成的衍生物。（IRI与TPT） CPT V 306（ASCO2001） IRI＋LF VS IRI+DDP FFCD9803（2004） 　IRI＋LF VS DDP+LF VS LF Sattz（1997）：TPT治疗胃癌无效 三药联合是否优于FOLFIRI几乎未见报道。 FOLFIRI相对FOLFOX有较高的脱发率，对肝内转移相对有优势。

CPT-11的主要毒副反应及防治 急性胆碱能综合征：常在IV后即刻发生，都在24h内发生，表现有腹痛、腹泻、流涎、潮红。用阿托品 0.25mg SC St。 迟发性腹泻：发生率7.8%，常在4－10天内发生，中位发生日5天。出现水样便或血便。 重在预防，肠道消毒，口服新霉素 1.0 tid (d2-5)，碱化肠道，口服SB。 一旦发生腹泻，尽快服用易蒙停，首剂4mg后改2mg/2h，持续12－48h，止泻后继用12h，若无效，即改用生长抑素。 注：第一次出现迟发性腹泻通常显示效果的预兆。

不间断化疗理论 不间断化疗的理论依据是当病情获得CR时仍残留104癌细胞，终断化疗后再增殖倍增，达109时临床复发。 临床试验提供依据：s-1治疗存活30个月以上者，坚持服用18月（12Cy）以上。而服用不到9月者，OS未见延长，因此认为AGC治疗达CR、PR、SD后即停不妥，应继续化疗6月，争取持续化疗时限达18月，不应低于9月。

最有前途的疗法 化疗＋靶向药物治疗 西妥昔单抗、贝伐单抗和利妥昔单抗等分子靶向治疗药物在晚期胃癌的治疗中的研究是比较新的课题，但仅为尝试性，而且不推荐单药使用，其结果尚待评价。

C-225联合FOLFOX用于转移性胃癌一线治疗II期研究的ASCO报道。 52例患者RR%为65.2%，TTP为7.6月，OS为9.5月。 该研究证实，C-225用于转移性胃癌一线治疗具有高度活性，疗效不受EGFR表达情况的影响。

C-225　100mg/50ml 初次静滴400mg/m2，120min 每周250mg/m2，60min 副反应：呼吸困难，低血压，风疹，面部潮红等。

C-225的预处理研究 作为嵌合性单抗，C-225严重的输液反应（＞3级）的发生率为3%，超过90%的严重输液反应发生于首剂用药时。 2007年ASCO年会上发表的一项回顾性研究（摘要357）显示，首剂前接受苯海拉明（DPH）50mg预处理，第二次用药时使用25mg后，出现的输液反应率极低，故认为在2次用药后似乎没有必要再常规预处理。

其它 胃癌术后肝转移的局部治疗 腹腔内化疗（IPCT） 生物免疫治疗 温热疗法（IHCP），

持续性腹腔温效灌注（CHPP） 多用于原发灶切除后，治疗或预防腹膜复发，技术相对容易。只需要相对简单的短时治疗（1－2小时）。 原理是肿瘤组织血供不良，散热不好，高温可选择性使肿瘤细胞变性，温度达41-43℃ 即可杀伤，而周围正常组织不受影响；另外，热疗可增加肿瘤组织对化疗药的吸收率，使药物更易渗入癌细胞内，并抑制化疗后肿瘤细胞的修复，二者联合不增加毒副作用。 目前仅对小的腹膜癌灶有效。

结语 　　　新世纪以来胃癌药物治疗进展主要体现在新化学药物治疗进展期胃癌研究上，当前已经形成高潮。遵守循证医学方法展开临床试验，得出结果客观、公正、可靠。晚期胃癌标准化疗方案将在新药方案中产生，并推动区域化疗及围手术化疗的进步，胃癌根治术后辅助化疗会得出肯定结论。分子靶向药物治疗胃癌已在启动，与化学药物联合是药物治疗胃癌新动向。

胃癌的中医药治疗 肝胃不和型：疏肝解郁，和胃止痛，方可选用柴胡疏肝散、逍遥散、四逆散。 痰食瘀阻型：化痰消食，祛瘀散结，方可选用香砂枳术丸。 痰湿凝结型：化痰散结、温化中焦，方可选用开郁二陈汤。 瘀毒内阻型：解毒祛瘀、活血止痛，方可选用失笑散。 胃热伤阴型：清热解毒，养阴生津，方可选用玉女煎合增液汤。 脾胃虚寒型：温中散寒、行气化湿，方可选用理中汤。 气血亏虚型：补气益血，健脾补肾，方可选用八珍汤。

实践病例诊断与处理 诊断：胃癌姑息术后（T4N3M1） 在对症支持治疗基础上，于21/8、10/9先后两周期行FOLFOX6方案化疗（LV 0.2 d1/5-FU 0.625 b.+4.0 CIV46h、乐沙定 0.15 d1）。化疗结束后，呕吐缓解，腹胀减轻，剑突下未扪及质硬包块，但仍有全腹疼痛。26/9复查腹部CT：后腹膜及腹腔内多发小淋巴结，较前片比较数量减少，未发现腹水。但28/9 CA199 10672U/ml、CA125 292U/ml、CEA 4.8ng/ml。

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