腹 部 体 检 ( Physical Diagnosis of the Abdomen ) 周惠清

腹部体检的重要性 体检最为重要组成部分之一； 某些体征可以直接导致诊断； 提供线索指导准确应用辅检； 最能体现临床经验与判别力。

本章内容要点 1.了解体表标志、腹部分区及其脏器分布。 2.掌握腹部视诊、触诊的检查方法及检查内容。

腹部体表标志与分区 体表标志 胸骨剑突 肋缘 脐 髂前上嵴 腹股沟韧带 耻骨上缘 前正中线 腹直肌外缘 肋脊角

腹中线 腹股沟韧带 耻骨上缘 xiphoid process midabdominal line costal margin Lateral border of rectus muscle umbilicus Anterior superior iliac spine 腹股沟韧带 inguinal ligament 耻骨上缘 superior margin of os pubis

腹 部 分 区 四分区: RUQ、LUQ、RLQ、LLQ。 九分区: 左、右季肋部；左、右腰部； 左、右髂部；上、中、下腹部。 七分区: 左、右上腹部；左、右下腹部； 上、中、下腹部。

r ight upper quadrant left upper quadrant right lower quadrant left lower quadrant

right hypochondrial epigastric region left hypochondrial right lumber region left lumber region umbilical region right iliac region left iliac region hypogastric region

right upper abdominal left upper abdominal right lower abdominal left lower abdominal

视 诊 视诊的注意点 体 位 暴露范围 观察顺序 观察角度

腹 部 外 形 腹部膨隆(abdominal protuberance) 全腹: 积液:腹水(ascites)，frog belly,apical belly 积气：气腹(pneumoperitoneum) 包块。 局部: 局部包块:炎性、肿瘤、粘连。 注意包块的部位、外形、移位、搏动。

腹部凹陷 (abdominal concavity) 全腹凹陷:舟状腹(scaphoid abdomen)， 见于恶液质、糖尿病、甲亢、 Sheehan病等。 局部凹陷:疤痕收缩。

腹壁情况 皮疹:部位、形态、色彩、时间等。 色素:Addison’s disease;Cullen sign;Grey- Turner sign。 腹纹:白纹、妊娠纹、紫纹。 瘢痕:手术史的证实。 疝:腹股沟斜、直疝；腹壁疝；脐疝。 脐部： 体毛:男、女性差异。 腹股沟：包块、结节、疤痕、异常搏动。

上腔静脉阻塞: 向下 下腔静脉阻塞: 向上 门静脉阻塞: 脐为中心,放射状, 水母头(caput medusae)。 腹壁静脉及其血流方向 上腔静脉阻塞: 向下 下腔静脉阻塞: 向上 门静脉阻塞: 脐为中心,放射状, 水母头(caput medusae)。

呼吸运动 女性：胸式为主。 病理状态：腹式受限—腹部炎症、包块、 积液、膈肌麻痹。 腹式增强—癔症性呼吸、胸部疾病。 正常表现：男性、小儿：腹式为主。 女性：胸式为主。 病理状态：腹式受限—腹部炎症、包块、 积液、膈肌麻痹。 腹式增强—癔症性呼吸、胸部疾病。

胃肠型和蠕动波 gastric or intestinal pattern and peristalsis 正常人：见于经产妇与消瘦腹壁松软者。 幽门梗阻：上腹部逆蠕动。 小肠梗阻：不规则隆起，此起彼伏。 结肠梗阻：全腹膨隆、宽大肠型。

上腹部搏动 由腹主动脉搏动传导，可见于正常较 瘦者。 异常情况：1.腹主动脉瘤和肝血管瘤 2.右心室增大：二尖瓣狭窄 或三尖瓣关闭不全

腹部听诊 正常：4-5次/分 活跃：10次/分 亢进：次数多、调高 减弱：少于1次/分 消失：3-5分 肠鸣音(bowelsound,gurgling sound) 正常：4-5次/分 活跃：10次/分 亢进：次数多、调高 减弱：少于1次/分 消失：3-5分

血管杂音(vessel murmurs) 动脉性：中腹部或腹部一侧、动脉瘤或主动脉狭窄、收缩期杂音。 静脉性：脐周、门脉高压、无收缩期与舒张期性质。

摩擦音(friction rubs) 搔刮试验(scratch test) 水坑试验（puddle test) 脾梗塞、脾周围炎、肝周围炎、或胆囊炎累及腹膜。 搔刮试验(scratch test) 确定肝脏边缘； 确定腹水。 水坑试验（puddle test) 确定腹水少至120ml

叩 诊 正常腹部叩诊音 鼓音 (tympany)为主; 实音仅见于肝脾(肿大)部位.

肝 脏 叩 诊 正常肝脏位置:右锁中线第5肋间。 肝浊音界扩大:肝癌、肝脓肿等。 肝浊音界缩小:暴发性肝炎、肝硬化等。 肝浊音界下移:肺气肿、张力性气胸等。 肝区叩痛:肝炎、肝脓肿等。 肝浊音界消失：消化道穿孔等。

Traube tympanic area (9.56cm): 胃泡鼓音区与脾脏叩诊 Traube tympanic area (9.56cm): 上界：膈肌及肺下缘 下界：肋弓 左界：脾脏 右界：肝左缘 正常脾浊音界:左腋中线9~11肋间,长 4~7cm 脾浊音区增大:脾肿大 脾浊音区缩小:气胸、胃扩张、肠胀气等。

移动性浊音 (shifting dullness) 检查体位与方法: 侧卧位: >1000ml; 肘膝位 (elbow-knee position): 200-500ml以上。 注意点： 肠道梗阻, 积液过多; 腹腔巨大肿瘤(如卵巢): 体位改变 (shifting dullness)； 尺压试验 (ruler pressing test)。

膀胱叩诊： 确定膀胱内是否有尿，必要时导尿 证实。 肋脊角叩诊： 肋脊角叩痛: 肾盂肾炎、肾结石、 肾结核、肾周围炎等。

触 诊 触诊的基本方法 浅部触诊(light palpation) 深部触诊(deep palpation) 深部滑行触诊：腹腔包块、器官。 触 诊 触诊的基本方法 浅部触诊(light palpation) 深部触诊(deep palpation) 深部滑行触诊：腹腔包块、器官。 双手触诊：肝、脾、肾等。 深压触诊: 确定疼痛部位与反跳痛。 冲击触诊: 适用于腹部大量积液者。

触诊的注意点 对被检查者—— 1. 仰卧体位、曲膝、垫枕。 2. 腹部充分暴露。 对检查者—— 1.右侧站立；手臂与腹部表面同一水平。 2.边检查，边谈话，减少患者紧张。 3.先左下-逆时针；先正常后异常部位。

腹壁紧张度 全腹：慢性消耗性疾病等。 腹壁紧张度增加： 原因:腹腔积液；炎症；兼而有之。 表现:大腹围;板样腹 (board-like rigidity); 揉面感(dough kneading sensation)。 腹壁紧张度减低： 全腹：慢性消耗性疾病等。 局部：腹肌瘫痪、腹壁疝。

压痛与反跳痛 压痛(tenderness) 压痛+反跳痛(rebound tenderness) 腹壁与腹内病变的鉴别；检查力度。 压痛+反跳痛(rebound tenderness) 压痛的部位与范围。 压痛与全身表现。 腹膜刺激征（peritoneal irritation sign)

腹部脏器触诊 肝脏触诊 方法: 单手触诊法 双手触诊法 钩指触诊法

肝脏触诊手法的注意点 四指并拢,食指指端接触肝脏。 右锁中线、前正中线为描述部位。 避开腹直肌外缘。 手掌随呼吸运动,吸气时轻轻施压。 大量腹水——冲击触诊。 不要误判(腹直肌腱划、肾、胃肠病变)。

肝脏触诊判断描述的内容 大小 质地 表面与边缘 压痛 搏动(单向性.扩张性） 摩擦感 肝-颈回流征（hepatojugulor reflux)

脾 脏 触 诊 手法和体位; 脾脏测量三线法; 脾肿大的鉴别(左侧肾、肝、胰、结肠); 脾肿大意义。

脾脏肿大的意义 中度肿大:肝硬化、慢淋、慢性溶贫、淋巴瘤、SLE、等; 高度肿大:慢粒、骨髓纤维化、慢性疟疾、黑热病。 轻度肿大:急慢性肝炎、SBE、败血症、重症结核、伤寒、急性疟疾等; 中度肿大:肝硬化、慢淋、慢性溶贫、淋巴瘤、SLE、等; 高度肿大:慢粒、骨髓纤维化、慢性疟疾、黑热病。

胆 囊 触 诊 胆囊触诊的方法: 必需记住的两个重要体征: Murphy’s sign; Courvoisier’s sign.

肾 脏 触 诊 方 法: 尿路感染的5个压痛点: 前3: 季肋点；上、中输尿管 点； 后2: 肋脊点；肋腰点。

关于膀胱与胰腺触诊 只有尿潴留时才可以触到膀胱；非常容易与增大子宫、卵巢肿块等鉴别。 目前临床不强调描述胰腺触诊。

腹部正常包块 腹直肌肌腹及腱划 腰椎椎体及骶骨岬 乙结肠粪块 横结肠 盲肠

腹部异常包块 位 置 大 小 形 态 质 地 压 痛 搏 动 移 动 度

振水声与液波震颤 液波震颤(fluid wave thrill,fluctuation) 振水声(succussion splash) 液体震动传向对侧的波动感；敏感 性差于移动性浊音。3000~4000ml。 振水声(succussion splash) 幽门梗阻的特征表现，确诊依据。 空腹6小时以上。

腹部触诊的特殊手法 1.腰大肌试验（iliopsoas test) 2.闭孔内肌试验(obturator maneuver) 3.牵涉性触痛(referred tenderness) 4.结肠充气试验(Rovsing试验) 5.腹主动脉触诊

腹部异常发现及其鉴别 1.腹水 2.腹部肿块 3.肝肿大 4.脾肿大

腹 水 1.病因 心血管系统疾病 肝脏及门脉系统疾病 肾脏疾病 腹膜疾病 营养缺乏 淋巴系统疾病 女性生殖系统疾病 腹腔脏器破裂 腹 水 1.病因 心血管系统疾病 肝脏及门脉系统疾病 肾脏疾病 腹膜疾病 营养缺乏 淋巴系统疾病 女性生殖系统疾病 腹腔脏器破裂 其他：黏液性水肿、Meig综合征

发生机制 液体静水压增加 血浆胶体渗透压下降 淋巴回流受阻 肾脏因素

诊断与鉴别 1.确定是否有腹水 2.腹水的类型和病史 病史： 体检： 实验室检查和特殊检查：腹水检 查（渗出液与漏出液）、其他检 查。

渗出液与漏出液鉴别 漏出液 渗出液 外观 清或微浑 浑浊 细胞数 <100106/L >500106/L 漏出液 渗出液 外观 清或微浑 浑浊 细胞数 <100106/L >500106/L 比重 <1.018 >1.018 蛋白定量 <25g/L >30g/L SAAD >11g/L <11g/L

腹部肿块 常见病因： 炎症性: 肿瘤性： 梗阻性： 先天性：

症状与体征 1.症状： 2.体征： 全身检查： 腹部检查：视、触、叩、听

诊断与鉴别 1.病史资料 2.是否腹部肿块 3.肿块的来源：腹壁内、外。 4.肿块的病理类型：炎症性、肿瘤性、 梗阻性、先天性、 损伤性

腹部包块诊断步骤 腹壁 普通外科 活检、手术 腹块 实质脏器 超声、CT、MRI 腹腔 空腔脏器 内窥镜、BE、GI

肝 肿 大 病因与发病机制： 1.感染： 2.中毒性、药物性肝炎： 3.瘀血： 4.瘀胆： 5.代谢异常： 6.肿瘤： 7.血液病： 8.其他：免疫损伤

诊断与鉴别 1.病史： 2.体征：程度、质地、表面、触痛、 搏动、肝区摩擦音 3.伴随症状与体征： 4.实验室检查和特殊检查：WBC、肝功、 三对半、肿瘤标记、B超、X线、肝 穿、腹腔镜等。

脾 肿 大 病因与发病机制： 1.感染性疾病： 病毒感染： 细菌感染： 螺旋体感染： 寄生虫感染： 立克次体感染 2.非感染性疾病：脾瘀血： 1.感染性疾病： 病毒感染： 细菌感染： 螺旋体感染： 寄生虫感染： 立克次体感染 2.非感染性疾病：脾瘀血： 血液病： 结缔组织病： 其他：

诊断与鉴别 1.病史： 2.体征：程度、质地、表面、触痛、 搏动、肝区摩擦音 3.伴随症状与体征：贫血、黄疸、肝肿大、 皮肤表现、脾区压痛。 4.实验室检查和特殊检查：血象、肝功、 粪便检查、骨髓检查、病原体分离和免疫 学检查、B超、核素检查、脾穿刺检查等。

复 习 思 考 题 肝脾肿大的触诊与临床意义有哪些？ 肝脏触诊应描述哪些内容？ 正常腹部可触及哪些包块？

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